8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图

锡未完全 熔化
作业员操作 错误
加锡时间太短
焊接时间不 够2-3秒
铬铁尖磨损
没有自检
焊锡不饱满
操作员技术 未达要求
加锡太少点锡位置不正确源自焊锡未完全 盖住导体加锡太少
不能识 别冷焊
铬铁温控坏
焊接不 良
铬铁温度不 稳定
温度未达到
未定时清 理锡渣
铬铁未清理
过程省略 漏自检
不能识 别冷焊
新作业员识 别锡点位置
焊锡前和过程中点检温度熔点及 Action: 作业效率。
Benefit: 提高锡丝熔化效率 Benefit: 避免假焊不良流入下工序 Benefit: 避免假焊不良流入下工序
Why? Why? Root Cause?
改善OK
Action: Action:
Benefit: Benefit:
时间不够长
错误
焊线机温控 器错误
温度未达到 标准要求 230-380度
未检测温度
温度不够
Why? 焊锡时间不够长
Action: 加锡时间需充足
Benefit: 锡丝熔化量足够
Why? 烙铁温度不够（低） Why? 作业员漏自检 Why? 作业员定时点检烙铁
校准烙铁温度标准230~380度最佳 Action: 值
焊锡作业后自检锡点量，是否穿 Action: 过圆孔子口，轻微摆动锡点是否
焊牢固
5-
Wh
ys -
Proble m Solving Templa te
Proble m Statem ent (as define d on 8D step 2)
AL93F177-有条焊接不良。
Why? 焊锡不饱满
Action: 加锡时锡水需完全熔入圆盘端子 行动 子口内

步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的， 考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直 接原因。问： 这个问题为什么发生？ 我能看见问题的直接原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？
我怎么核实最可能接认确直现识异别原骤步常并象因的。6: 的潜在原因呢？
根本原因
2.5Why问题解决方式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
注意原因的细分：
问题
直接原因
直接原因
原因
原因
原因
原因
个每找应答题注有若细上案分一则原意因的，出：以问
原因
根本原因
根本原因
原因 根本原因
3.经典案例(1)
丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真 正原因。 有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多 次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：
Why? 5
问题点纠正 5W2H
预防措施 Errorproof FMEA
根本原因 纠正措施
吸取教 训
5Why问题解决方式的基本步骤
步骤1: 识别问题 在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问 题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。 问：我知道什么? 步骤 2: 澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问： 实际发生了什么？ 应该发生什么？ 步骤 3: 分解问题 在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。 关于这个问题我还知道什么解？ 骤基题本W方步式决h的5 还有其他子问题吗？
一问： “为什么机器停了?” 答： “因为超过了负荷，保险丝就断了。 ” 二问： “为什么超负荷呢?” 答： “因为轴承的润滑不够。 ” 三问： “为什么润滑不够?” 答： “因为润滑泵吸不上油来。 ” 四问： “为什么吸不上油来?” 答： “因为油泵轴磨损、松动了。 ” 五问： “为什么磨损了呢?” 机先一举例副个野公找汽司停来的子长出丰社了车生田真曾耐大前 再答： “因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。 ” 经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方 法，在油泵轴上安装过滤器。如果没有这种追根究底的精神来发掘问题， 很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。

c
Supply disruption
c
Other ……
项目范围注意事项；
起初8D是用来解决客诉的质量问题的，经过不断的完善和推广以后已
经应用于各种问题的解决。比如： 安全：产品有安全隐患、工厂内存在安全隐患…… 故障：设备故障、工艺过程失效……
以制造为中心， 其它部门都是 服务部门。
服务：物流不及时、生产计划有误、其它部门……
What?
Internal view
Who?
Who?
When?
When?
Where?
Where?
How?
How?
How much?
How much?
Why?
Why?
PART/SITUATION INCORRECT
CORRECT PART/SITUATION
Put here all information in order to show the Put here all information in order to show the
Why 1? Why2? Why 3? Why 4? Why 5?
Influential factor N°1
Influential factor N°2
Influential factor N°3
Reproduce the defect - Observe and analyze the process - Use the FTA method for validating the influential factors
-Who did generated the defect? -Who did detect the defect? -Which customer? -Who was impacted? -Who should have detected the defect? -Is it rather one team than another one? person? Team ?

Description 描述
Responsibility 责任人
Planned Date 计划日期
Complete Date
完成日期
Results 结果
Approved by: 批准人
Name (Title) 姓名 ( 职位 )
Signature ( 签名 )
Date: 日期
6. Verify Corrective Actions (Due within 30 days of request) 验证纠正措施 ( 在发出要求的 30 个工作日内 )
Additional Team Members (Department)其他成员(部门): 公司投诉主管：
What symptom do we see on our part? 在产品上面看到了什么现象?
Was part reworked? 是返工件吗?
When was it manufactured? 什么时候生产的? Who manufactured? (Department/Supplier) 谁生产的?(部门/供应商) In which other application / product is used? 还用在哪里/哪个产品上面?
Are we capturing the defect when re-injecting product in normal process? 如果把这种产品放在正常的制程中我们能发现 它吗? Did a similar problem happen previously at customer or internally? 这种类似的问题以前在客户端或内部有发生 吗?
Date日期
Closed By / Title: 结案人/职位