混凝土配合比委托单

混凝土实验委托单一、基本信息（一）委托单位单位名称：[委托单位的全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[单位详细地址]（二）施工单位（如有）单位名称：[施工单位全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[施工单位详细地址]（三）工程名称[具体工程名称]（四）工程部位[详细说明使用该混凝土的工程部位，如某建筑的三层柱、地下室底板等]二、混凝土信息（一）设计强度等级[按设计要求填写，如C30、C35 等]（二）塌落度要求（mm）[具体塌落度数值或范围，如160 180]（三）浇筑方式[例如：泵送、非泵送等]（四）混凝土种类[选择相应种类，如普通混凝土、抗渗混凝土（并注明抗渗等级，如P6、P8）、自密实混凝土等]（五）水泥品种及强度等级[如P·O 42.5（普通硅酸盐水泥，强度等级42.5）等]（六）外加剂类型（如有）[列出所添加的外加剂名称，如减水剂、缓凝剂等，并注明品牌和型号]（七）掺合料（如有）[说明掺合料类型，如粉煤灰（等级）、矿渣粉等，并注明产地和等级]（八）粗骨料种类：[如碎石或卵石]最大公称粒径（mm）：[具体粒径数值，如20、25 等]产地：[石料产地]（九）细骨料种类：[如河砂、机制砂等]细度模数：[具体细度模数数值]产地：[砂产地]（十）预计用量（m³）[本次委托试验所涉及的混凝土预计使用体积]三、试验项目[ ] 抗压强度试验（[龄期，如7 天、28 天等]）[ ] 抗折强度试验（[龄期]）[ ] 劈裂抗拉强度试验（[龄期]）[ ] 抗渗试验（[抗渗等级]）[ ] 坍落度试验[ ] 扩展度试验（[如自密实混凝土需进行此项试验]）[其他特殊试验项目，需详细注明]四、取样要求取样地点：[混凝土生产地点（搅拌站）或施工现场（注明具体取样位置）]取样时间：[预计取样日期和大致时间范围]取样方法：[按相关标准注明取样方法，如随机取样、连续取样等] 样品数量：[每种试验项目所需的样品数量和规格，如抗压强度试验每组3 块100mm×100mm×100mm 的试件等]五、报告要求报告形式：[纸质报告、电子报告或两者皆需]报告份数：[需要的报告份数]报告交付时间：[期望收到报告的日期]报告接收人：[报告接收人的姓名、联系电话和地址]六、其他说明[此处可填写其他特殊要求或需要说明的事项，如试验过程中的特殊注意事项、对试验结果的精度要求等]委托单位（盖章）：__________________委托日期：______年____月____日。

**工程质量检测有限公司
配合比委托协议书
委托编号：样品编号：工程编号：监督号：
收样人：收样日期：年月日
说明：1、请委托人按要求填写或选择（在□内打√），书写要清楚，样品制备应符合相关标准要求，并按规定支付费用。

2、取送样人员和见证人员对该委托检验试样的真实性、代表性负责，核查委托单无误后签字确认。

3、委托单一式两份，认真填写一致，请委托方妥善保管“委托方作取报告凭证”一份。

4、仅对来样负责，检验结果以书面报告为准。

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配合比委托协议书
委托编号：样品编号：工程编号：监督号：
收样人：收样日期：年月日
说明：1、请委托人按要求填写或选择（在□内打√），书写要清楚，样品制备应符合相关标准要求，并按规定支付费用。

2、取送样人员和见证人员对该委托检验试样的真实性、代表性负责，核查委托单无误后签字确认。

3、委托单一式两份，认真填写一致，请委托方妥善保管“委托方作取报告凭证”一份。

4、仅对来样负责，检验结果以书面报告为准。

混凝土配合比试验任务委托单-实用文件整理范本
（2022年参考新模板）
委
托单
位名称委托日期
地址完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称见证单位
设计强度等级工程部位
工作性要求
（坍落度mm）
耐久性要求其他要求原材料原材料样品编号
水泥
砂
石
水泥
砂
石
检测依据□《SL352-2006水工混凝土试验规程》
□《JGJ55-2000普通混凝土配合比设计规程》
送样人送样人联系电话李贵良取样号取样人联系电话徐业新见证号见证人联系电话有关说明
双方以上内容确定无误委托方代表签字:年月日受托方代表签字:年月日
接样人项目等级任务下达日期领样人专业所负责人检测人备注。

重庆市渝中区建设工程质量监督站检测所
混凝土（砂浆）配合比检测委托单
委托编号：
样品编号：
委托单位重庆市xxx有限责任公司（填写全称）送样日期201 年月日
工程名称重庆市渝中区xxx工程（填写全称）委托人签名张xx 联系电话139xxxxxxxx
使用部位xxxxxx 见证人签名xxx
见证人
证书编号
20xxxxxx
技术要求
原材料情况
（厂家、类型、等级、规格、报告编号）
强度等级Mxx 使用气温（℃）5～15/15～25/25～30(温度区间
分三个，按实际情况填写)
水泥（厂家、类型、等级、规格、报告编号）
拌合方法按实际情况填写坍落度或稠度
（mm）
按实际情况填写细骨料（厂家、类型、等级、规格、报告编号）
捣实方法按实际情况填写粗骨料
执行标准□
×混凝土配合比JGJ55-2011
□
√砂浆配合比JGJ/T98-2010
外加剂
备注：
外加剂须附质保书
水泥必须在出厂三个月内灰膏掺和料
收样人：收样日期：201 年月日
说明：1、请委托单位及见证单位在粗线内按表格要求填写或者选择（在□打“√”、“×”），委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。

2、见证人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。

3、为保证委托信息录入无误，请填写委托单时字迹清晰、无误。

如有更改请双横线划改，并在更改处签上更改人姓名。