临床路径概念

临床路径概念 临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。 问题：“待查患者及其住院日计算”、“临床与病理诊断-变异分析”、临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效。 临床路径管理

 在对现有诊疗流程进行重组的基础上，  参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，  对与治疗结果密切相关的

 诊疗活动、

 诊疗措施（医嘱） 、

 诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间） 做出明确规定，  并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。

临床路径的管理不单纯是医疗、护理工作模式的改革，同时也是对

医院整体管理理念和服务理念一次大的转变 这项工作的成功实施首先决定于院长的认识及态度、精细的工作流程设计和强有力的执行力

卫生部医院管理研究所及北京大学医院管理研究中心，采用基准比

较（Benchmarking）的方法，将济宁医学院附属医院与国内4所三级甲等综合性教学医院相比较，使用的数据来自各医疗机构《住院病案首页》 ，使用“住院死亡类指标”、“重返类指标”和“负性事件类指标”评价5家医院的医疗质量 。

临床路径的目标与价值 通过对诊疗流程的标准化管理：  确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务（北大医院“非法行医件”）。  持续改进医疗服务质量、安全、效率。  实现知识共享与医院“显性知识”的升华。  从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。  实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。

路径持续改进示意 如何选择实施临床路径管理的病种  重点病种 重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急 性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科 水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理 水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决 定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10 位的病种）。

如何制定临床路径  参照卫生部医政司已下发的112个病种的临床路径，结合医院的具体

情况制定自己的临床路径。 “在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径”。

如何实施临床路径  临床路径确定阶段（PLAN）

由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的“临床路径”。

 临床路径实施、衡量与控制阶段（DO） 临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等 相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床 路径为基础向患者提供诊疗服务。 管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变 异、实施的结果进行监测、记录、分析和反馈。 需要强调：“临床路径标准诊疗项目”  “底线”  “增加的原因”

临床路径的实施

 院长召集各科室主任讨论推展的可行性  选择临床路径 (1)医院的特长； (2)医生的兴趣； (3)已经开展临床路径的医院的结果与经验； (4)付费者的承受能力； (5)病例分布和住院量、平均住院天数、各个病种的专业治疗量、各常规检查和功能检查等检查的工作量等； (6)整体护理的开展情况，系统化贯彻护理程序的情况，护理人员实施护理程序的能力以及对预期结果的理解等； (7)参与人员的素质，即专业水平和沟通协调能力等

 推行临床路径的人员组成及其职责 科室层面---临床路径实施步骤  步骤一

 选择病种及科室  常见疾病或手术，占科室住院病人的30%以上  住院日长  住院医疗费用高  科主任、护士长有兴趣、综合能力强 步骤二  确定科室个案管理员，以高年资主治医或副主任医师为好  个案管理员制定住院标准流程及临床路径表单  步骤三

 建立科室的临床路径  阶段 1: 建立科室临床路径管理小组  阶段 2: 开发临床路径  阶段 3: 施行临床路径  阶段 4: 结果分析及评价  阶段 5: 持续性改进

路径管理质量指标 举例---腹腔镜胆囊手术  药占比：6.8%  抗菌药物用药时间<24小时  术前平均住院日1日，平均住院日3天  术后并发症0；院内感染0；非计划重返手术室病例0；切口甲级愈合率100%；治愈率100%  平均医疗费用5514元

临床路径意义  对上级医师而言  改变了医生诊疗疾病的模式；发展出该疾病的最佳治疗模式  对住院医师而言

 可为临床训练的教学指引  对护理人員而言  可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及预后  对患者而言  可得到一定品质的医疗照护、减轻医疗费用负担

 对医院而言  缩短平均住院日，提高效率，增加利润

临床路径科室管理具体工作

临床路径三个阶段：初始阶段 完善阶段 成熟阶段 ↘

组织结构—科室临床路径实施小组 组长： 副组长： 个案管理员： 初始阶段：困惑、不理解、反对 联络员职责  起草临床路径的文本  培训、指导、实施路径管理  分析变异、退出的原因，提出解决或修正方法  负责信息登记及相关资料的整理

病种选择  科室常见病

 对治疗效果有良好预期

 患者依从性良好

资料收集 腹腔镜胆囊切除术占本科出院病人情况 文本制定-依据

举例临床路径腹腔镜胆囊切除术医嘱套餐示例

腹腔镜胆囊切除入院日医嘱  临床路径管理  肝胆外科护理常规  二级护理  低脂饮食  自由体位  肝肾功、血糖、血常规、凝血常规、肝炎六项、三抗体检查、大小便、心电图、胸部正位片（60岁以上或合并心肺疾患者查心脏彩超、肺功能）

术前（入院第2天）医嘱套餐  临时医嘱：

 备皮、插胃管

 头孢呋辛皮试

 鲁米那钠+硫酸阿托品术前30分肌注

 切皮前30分静滴抗生素（头孢呋辛1.5，阳性者克林霉素0.9）

术后医嘱

 临床路径管理

 全麻后护理常规

 一级护理、心脏监测、中心供氧

 胃肠减压、禁饮食

 平卧位

 头孢呋辛钠1.5入液静滴，bid；静脉补液

术后医嘱  停心脏监护、吸氧

 停胃肠减压

 停抗生素  清流质—半流质饮食

 视饮食状况，适当静脉补液

 停腹腔引流、更换敷料

路径管理质量指标  药占比：6.8%

 抗菌药物用药时间<24小时

 术前平均住院日1日，平均住院日3天

 术后并发症0；院内感染0；非计划重返手术室病例0；切口甲级愈合

率100%；治愈率100%  平均医疗费用5514元

医疗行为规范情况1 实行路径管理前医疗行为存在明显个性化表现 医疗行为规范情况2入院后检查符合手术条件的患者，不再因为医生个人因素改变手术时间 医疗行为规范情况3在实施路径管理前后抗生素品种由10余种固定为2种

目前优化的指标及措施

 总住院日由5天缩减为3天

 术后留置胃管时间由目前1天改为麻醉清醒后拔除

 优化依据：台湾及北医三院的实践证实住院3天可以实现

 优化措施：加强门诊筛查；协调辅助检查科室工作；协调手术室、麻

醉科配合

科室工作效率  医护人员遵循路径，减少了工作的不确定性，工作流程简化，提高了

工作效率，加快了床位周转，总体上减轻了工作负担。  病友篇让患者了解诊治程序，主动配合治疗，满意度高。

开展临床路径常见问题  病种选择

 开始制定及实施路径表格的畏难情绪

 变异与退出的顾虑

保证质量

 加强病种筛选及随诊工作

 每周个案管理员汇报一次

 每月总结并向院管理小组汇报 科主任态度－患者态度

 科室主任是路径工作的第一责任人

 患者满意

变异情况分析变异的处理程序  护理原因的变异在护理路径单上记录  医疗及患者原因的变异及处理方法在病程记录中记录  个案管理员每周汇总上报临床路径实施小组

变异处理 假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。任何变异都是有价值的，有利于工作质量改进。 变异原因的分类、记录与分析

解决或修正变异的方法  加强门诊筛选

 防止院内感染；减少并发症

 合理安排科室人员

 合理控制入院病人数

退出情况

 中转开腹  入院时未能完全明确诊断  入院后检查发现其他更为严重的合并疾病