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JBJS综述：髋关节发育不良成人期的人工全髋关节置换术2012-10-12 20:12来源：丁香园作者：台湾领导人字体大小：要点：1. 术前计划极为必要，以便明确解剖变异、选择手术入路及暴露范围、确定合适的假体型号。
2. 年轻患者表面置换的长期疗效和安全系数存在疑问。
3. 鉴于目前的证据，年轻患者行金对金关节置换存在疑问。
4. 尽管长期结果支持选用金对聚乙烯摩擦界面，理想的摩擦界面尚未明确。
简介及病因学：发育性髋关节发育不良（DDH）主要表现为继发于髋关节高位或低位脱位而引起的髋关节发育异常。
病理改变主要为髋臼纤维环扁平或翻转、股骨头骨化中心发育异常、髋臼倾角增大、股骨头覆盖下降等。
超声检查往往可以用于早期诊断，以利于早期治疗和改善预后。
单纯使用“dysplasia（发育不良）”并不能完整表达出此疾病所有的病理改变，因此一些人开始主张使用“congenital hip disease（先天性髋关节疾病）”。
而本文所采用的“developmental dysplasia of the hip（DDH, 发育性髋关节发育不良）”是目前应用最广的术语，但此术语并未体现出“congenital（先天性）”的特点。
发病率：目前，每1000例新生儿中约有1-2例存在髋关节脱位，但是约有15-20例存在髋关节不稳。
因此大多数新生儿髋关节不稳在最初的几周内可自行解决，无需任何治疗。
DDH发病率受种族和地理条件影响，如斯堪的纳维亚北部此病发病率较高。
DDH极大地增加了骨科医生的工作量，Lloyd-Roberts等报道认为三分之一的髋关节骨性关节炎是有DDH引起的髋臼后倾造成的。
Wroblewski注意到因DDH造成的髋关节骨性关节炎一个常见特征为髋臼盂唇内翻。
诊断：成人DDH主要表现为腹股沟区疼痛，活动后疼痛加重。
年轻患者也可表现为髋关节外侧疼痛，患肢翘二郎腿及拉伸髋外展肌时疼痛加重。
盂唇撕裂或软骨病理改变时可表现为髋关节交锁（locking）、粘滞感（catching）或无力感（giving way）。
人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案一、髋关节置换术后感染感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。
对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。
1.临床表现人工关节感染的临床表现常是多样化的。
一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。
少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。
早期急性感染的症状多出现于术后3， 4周内。
晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。
常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。
病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。
晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40〜500mm/h，甚至100mm/h。
人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。
一般患者由术后开始即出现关节疼痛。
常有休息时或夜间疼痛。
有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。
病人无全身或局部感染症状。
有时血沉增快。
影像学检査：人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。
在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。
2.实验室检查对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。
当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。
穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏实验。
应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。
如三者均为阳性则可确定有感染存在。
写在课前的话髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。
本课件围绕DDH的三种分类方法，阐述全髋手术原则及适应证，并通过详细的病例分析，阐明DDH髋关节置换的要点。
一、目前存在的问题目前一部分医生错把DDH 当成了股骨头坏死，导致手术前准备不充分，造成手术失败率高。
这是目前DDH 做髋关节置换的一个误区。
DDH 会继发的骨性关节炎，导致疼痛骨性障碍，发病有年轻化的趋势，发病的范围一般在东北及新疆哈族人多见。
二、DDH 分类方法一般有三种分类方法：Crowe 分型、Hartofilakidis 分型、Perner 分型。
Perner 分型是北京大学人民医院最常用的一种分型。
（一）Crowe 分型Crowe 分型根据股骨头脱位程度分为I 、II 、III 、Ⅳ度。
I 度是脱位小于50% ，II 度是脱位50% ～75% ，III 度是75 ～100% ，Ⅳ度是完全脱位，脱位是大于100% 。
Ⅳ度又分A 和B 两型，A 型就是形成假臼伴疼痛，B 型是没有形成假臼，有软组织包绕。
Crowe-IV-A Crowe-IV-B （二）Hartofilakidis 分型Hartofilakidis 分型是分三型，I 型：髋臼发育不良，股骨头半脱位，但仍位于真臼内。
II 型：低脱位，假臼部分覆盖真臼，股骨头脱位较低，与假臼构成关节。
III 型：高脱位，真臼位于假臼前下方，股骨头脱位高，是当于Crowe 分型的Ⅳ度，完全脱位。
（三）Perner 分型Perner 是奥地利的一个教授，他根据自己的临床经验，根据CE 角，分成了4 度。
Ⅰ°就是轻度，CE 角为11 °～35 °；Ⅱ°即中度，CE 角为0 °～10 °；Ⅲ°即重度，CE 角为负值；Ⅳ°为完全脱位。
左图可见，股骨头的中心到髋臼的外缘的连线跟通过股骨头中心的垂直线之间的一个夹角叫做CE角。
全髋关节置换手术术中常见问题及措施下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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人工髋关节置换手术失误及其防范对策随着医学技术的发展，人工髋关节置换术已成为治疗髋关节疾病的一种标准方法。
髋关节持续性的疼痛、功能障碍，而且影像学显示有关节破坏的征象，通过其他非手术方法治疗不能得到有效的缓解，就可以考虑作髋关节置换手术。
过去髋关节置换术的年龄限制在60～75岁，近20年来，其手术适应证已扩大到上至百岁高龄下至十几岁的患者。
关节置换手术的效果不容置疑，但随着手术数量的增加，应用范围的扩大，时间跨度的增宽，术后翻修的病例数量也相应增多。
由此暴露出关节置换手术存在的许多问题，其中不乏人为失误造成，以下就此作出分析，并探讨相应的防范措施。
一、术后感染任何手术都存在感染的可能，而关节置换术后发生手术部位感染（surgical site infection, SSI）的后果可能是灾难性的，往往造成手术的彻底失败，因而被视为人工髋关节置换术最严重的并发症。
瑞典对超过240000例关节的登记资料显示其感染率为1.9%。
Ridgeway[1]等统计英格兰102家医院4年间16291例初次THR患者的感染率为2.23%，2550例全髋关节翻修术为3.68%，5769例半髋关节置换术为4.97%，198例半髋关节翻修术为7.6%。
Wroblewski报道各种疾病人工髋关节置换术后的感染率分别为：骨性关节炎0.3%，类风湿性关节炎1.2%，银屑病5.5%，糖尿病5.6%。
（一）、感染的原因手术部位感染（SSI）可分为浅部感染和深部感染。
浅部感染指局限在皮肤、皮下组织的感染，如处理不当可转变为累计关节腔的深部感染。
深部感染指的是深入关节腔的感染。
临床上进行二者的鉴别有时比较困难，需要结合完整的病史资料和必要的影像学、实验室检查结果。
浅部感染如果诊断及时，并作恰当的外科干预，如伤口引流、血肿及坏死组织的清除，可以阻止深部感染的发生，一般预后较好。
本节主要介绍深部感染的诊治方法。
为便于分析病因、指导治疗，临床上一般以术后6周为限将术后感染划分为早期和晚期感染。
髋臼骨折晚期人工全髋关节置换的难点•骨科教程•孙旭朱仕文人工全髋关节置换术在髋臼骨折的一期治疗中并非 常规操作，但对于晚期髋关节创伤性关节炎的治疗有着重要 的意义。
髋白骨折晚期关节置换的适应证为严重影响患者 日常活动的髋关节疼痛和僵硬，影像学检查结果提示进行性 加重的关节炎、骨坏死及关节对合关系丧失等，手术指征与 髋关节骨关节炎或创伤性关节炎相同。
先前手术残留的骨 盆畸形、骨折不愈合、骨缺损、骨坏死、内固定阻挡及术区严 重的瘢痕等均可增加晚期关节置换的难度。
对于有切开复 位内固定手术史的患者，如果快速发展为骨关节炎，应警惕 存在隐性感染的可能。
一般情况下，可通过血常规、C 反应 蛋白水平、全身骨扫描等检查结果明确是否发生感染。
在排 除感染这一因素后，可考虑行人工全髋关节置换术。
与一期髋关节置换不同，髋白骨折晚期髋关节置换常面临骨折不愈 合和（或）骨缺损甚至更加严重的并发症。
本期教程主要阐 述髋曰骨折晚期全髋置换时骨折不愈合和（或）骨缺损。
一、骨折不愈合和（或）骨缺损的治疗方法对于骨折不愈合病例，常用的治疗方法是清理骨折端， 对合关节面，通过植骨消除间隙。
或者采用拉力螺钉和钢板 螺钉固定骨折块，通过自体股骨头碎屑骨或块状植骨消除间 隙，并以髋曰加强环（acetabular reinforcem ent ring，ARR )、金 属笼(cage )或金属网（mesh )对植骨骨质进行结构支撑（图 1，2) [1]。
也可以采用线缆固定或行3. 5 mm 系列接骨板复 位后固定骨折。
图1患者，男，75岁。
左侧陈旧髋曰横断骨折伴中心性脱位，手术治疗采用异体骨打压植骨，金属笼固定，人工全髋关节置换A 术前双髋关节正位X 线B 术后双髋关节正位X 线图2患者，女，52岁。
陈旧髋白横断骨折伴中心性脱位，手术治疗采用打压植骨配合金属网恢复髋臼的解剖结构，使用骨水泥型臼杯假体进行全髋关节置换A 术前双髋关节正位X 线B 术后双髋关节正位X 线D 0I: 10.19548/j. 2096-269x. 2018.03.012作者单位：100035北京，北京积水潭医院创伤骨科 通信作者：朱仕文，E-mail:zhuswl207@对于位于髋白前壁或后壁的骨缺损，复位和固定类似于 一期全髋关节置换术。
