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限制性液体复苏(1)

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液体复苏 3.0

液体复苏 3.0
液体复苏
中日友好医院 急诊科
回顾
休克 Shock • 各种强烈致病因子作用于机体 引起的急性循环衰竭
休克
血容量 不足 微循环障碍 细胞功能 代谢障碍
回顾
液体 复苏
液体复苏 fluid resuscitation • 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血 血容量不足 容量
效果不佳？ 效果不佳？
1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
限制性液体复苏 • 因此有学者提出限制性液体 复苏（limited resuscitation） 的概念 • 即应在活动性出血控制前应 限制液体复苏，快速大量补 液不一定是有益的
• （３）在失血性休克期间，机体虽能通过 骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等 方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认 为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”， 而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因 此，对所谓的延迟性复苏要分别对待
1 充分和限制性液体复苏
• 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对 它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循 环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体 液的调节、细胞和分子生物学、能量利用 和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至 细菌易位等方面都需要进行深入研究。
3 复苏液体的选择 大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿， 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（ 的水肿液（ ）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN

创伤性休克限制性液体复苏研究进展

创伤性休克限制性液体复苏研究进展
善微循环 、减轻酸 中毒和降低对肝组织的 体复苏，是对 出血未控制前 ，仅进行有限 ２ 限 制性 液 体 复 苏 的 临 床 研 究 杨祖清等 对 ２３例创伤失血性休克 脂 质 过 氧化 损 伤 有 关 。 ４ 输液 和维 持 较 低 的 血 压 ，直 至 出血 被 有 效
制止 ， 以寻 求 一 个 复 苏平 衡 点 ，既 可 通 过 患 者 进 行 充 分 液 体 复 苏 和 限制 性 液 体 复 苏 ４ 液 体 的 选 择 对于创伤性休克患者的理想复苏液体 液体 复苏 适 当地恢 复 组织 器 官 的血流 灌 的对 比研究发现充分液体 复苏组在到达手 ８例 （ 死 率 ３ ． ０ ） 病 ７８ ％ ，存 应 满 足 以 下几 个 要 素 ： （ ） 能 快 速 恢 复 １ 注 ，又不至于过多地扰乱机体 的代偿机制 术 室 前 死 亡 ４ 活者 （ ９例 ） 中，有 并 发 症 发 生 ３ ７ ０例 血浆容量 ，改善微循环灌 流和氧供 。 （ ） ２ 和 内 环境 。 １ 限 制 性 液体 复苏 的实 验 研 究
ＡＴ ） 入液 体 ，短 时 间 内恢 复有 效 循 环 血 量 ，尽 分 凝 血 活 酶 时 间 （ Ｐ Ｙ 、纤 维蛋 白原 含 支 持 在未 被 控 制 出血 前进 行 早 期 和 大 容 量
可 能将 血 压 恢 复 到 正 常水 平 ，维 持 重 要 脏 量 （ ｂ ） 和 碱 缺 失 （ Ｄ） 水 平 ，以 及 输液的证据 ，因此不能肯定液体复苏对出 Ｆｇ Ｂ
（ ７９ ％） ３ ．７ 。限制 性 液 体 复 苏组 死亡 ２ 有携氧功 能。 （ ）无 明显 的不 良反应 ， ７ ３
病 ３ ２ ％ ，存 活 患 者 ７ ９例 中 如免疫反应 等。 （ ４）易储存 、运输且 价 Ｌ 等 将 ３ 斯 普 拉 一道 来 氏 大 鼠 例 （ 死 率 ２ ．８ ） ｕ ２只 ０例 （ ７９ ％ ） 两 组 比 格 便 宜 … 。 ３． ７ 。 制成 重度 失 血 性 休 克 模 型 ，比较 各 组 大 鼠 有 并 发 症 发 生 ３ 常 用 晶体 有 ０ ９ 氯 化 钠 注射 液 、乳 ．％ 存 活 率 ，存 活 大 鼠的 失 血量 、血 小 板 、血 较 病 死 率 及 存 活 病 例 并发 症 发 生 率 差 异 有 统计学意义 。 酸 钠 林 格 液等 。现 在 研 究 较 多 的是 ７ ５ ．％ 红蛋 白 、红 细 胞 比容 、血乳 酸水 平 ， 以及 检测 存 活 大 鼠肝 脏 、肾 脏 、肺 、小 肠 黏 膜 临 床 研 究 表 明 在 未 止血 之 前 ，限 制 性 氯化钠注射液 。高渗氯化钠溶液在治疗失

《限制液体复苏》课件

《限制液体复苏》课件
细胞实验
在细胞层面，研究限制液体复苏 对细胞功能、代谢和生存的影响 ，深入探讨其作用机制。观察不同液体复苏策略对患者的 治疗效果，评估限制液体复苏在临床 实践中的可行性和效果。
随机对照研究
开展随机对照试验，比较限制液体复 苏与传统液体复苏在治疗危重患者中 的疗效差异。
随着医学研究的深入，限制液体 复苏策略逐渐受到重视，以减少 不必要的输液，优化治疗方案。
目的和意义
限制液体复苏的目的是在保证 患者基本生理需求的同时，避 免过度输液。
通过限制液体复苏，可以降低 因输液过多导致的不良反应， 提高患者的生存率。
限制液体复苏还有助于减轻医 疗负担，优化医疗资源分配。
02 限制液体复苏的理论基础
THANKS
限制液体复苏的临床应用前景
扩大应用范围
随着研究的深入和技术的进步，限制液体复苏有望在更多临床场 景中得到应用，如重症监护、急诊科、手术室等。
提高复苏效果
通过优化限制液体复苏的方案和参数，提高复苏效果，降低病死率 和并发症发生率。
降低医疗成本
限制液体复苏有望降低医疗成本，通过减少复苏液的使用量、缩短 住院时间和减少并发症等方式来实现。
限制液体复苏
目录
Contents
• 引言 • 限制液体复苏的理论基础 • 限制液体复苏的研究进展 • 限制液体复苏的实践应用 • 限制液体复苏的未来展望
01 引言
背景介绍
限制液体复苏的概念起源于对过 度输液导致的不良反应的关注。
过度输液在临床上常见，可能导 致组织水肿、肺水肿、心功能不
全等问题。
限制性液体复苏需要密切监测患者的 生命体征和血流动力学指标，及时调 整补液量和治疗措施，以确保患者的 安全和治疗效果。

创伤性休克液体复苏进展PPT课件

创伤性休克液体复苏进展PPT课件
创伤性休克液体复苏 进展
西南医院 刘明华 1
20世纪以来，创伤造成的伤亡却有增无减。 我国创伤死亡率城市居第三位，农村第四位 在美国，创伤是44岁以下人群的首位死因。
2
21世纪初全世界交通伤发生情况
每 25 秒 每1秒
1人死亡 1人受伤
相当于每天有10架大型喷气客机 坠毁（按320人/架计算）
于恢复。但临床液体的“适量”很难掌握。
21
5．限制性液体复苏具体策略
强调休克早期尽快外科处理活动性出血. 主张彻底止血前,采取“低度干预”：控制
液体输注速度，给予少量的平衡盐液，可 允许性低血压。
22
5．限制性液体复苏具体策略
不同复苏方法预后与失血严重程度、速度 明显相关，液体复苏限制不能千篇一律， 应以临床评估及监测指标进行调整。
24
2003年由美国加拿大等创伤学会推荐： 战场环境复苏时要求对受伤机制、严重程
度、意识和脉搏状态进行评估； 意识清楚、桡动脉有力者不须给予任何输
液； 脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液； 复苏应使收缩压＜80-85mmHg（可允许
性低血压）。
25
7．新复苏策略的局限
失血性休克合并脑损伤者维持足够脑灌注压 更优先
而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。
20
4．争议与困惑
延迟的时间是多少？ 可允许性低血压的范围？ 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？ 对微循环灌注、神经体液调节、机体免疫功能、
能量代谢等方面的影响？ 损伤程度、出血程度、基础疾病、年龄各不相同，
复苏时如何保证主要脏器灌注尚需更多研究。 大量液体复苏会降低存活率，适量液体复苏有利
598例创伤休克患者。即刻复苏组手术前平 均输注液体2478ml,延迟复苏组平均375ml, 但两组在到达手术室时的血压却基本相同, 且延迟复苏组的各项实验室检查指标、术 后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组 为优。

液体复苏限制性

液体复苏限制性
❖ 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环 的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征， 最终导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。
（1）造成低体温原因
❖ 失血、大量液体复苏 ❖ 体腔暴露使热量丢失增加 ❖ 加之产热功能损害 ❖ 严重创伤患者中心温度明显降低
快速扩容
❖ 快速扩容是否及时对休克病人的预后有重要影响， ❖ 在30min内纠正低血压，使血压达到90mmhg以上者，
其死亡率仅为12％， ❖ 30min后才给予纠正者，死亡率可达50％。
❖ 适用于：
❖ 1.出血已经停止或被控制，立即复苏不会增加
病人出血量或加重再灌注损伤； ❖ 2.病人已经发生循环衰竭、甚至心搏骤停，严
微循环“只出不进”
外周血管阻力增加， 组织液回吸收，回心 血量增加，体液重新
分布
症状和表现？
动静脉短路开放， 毛细血管前括约肌 收缩，毛细血管后
微静脉相对开放
心搏加强和外周、 内脏血管收缩
微循环改变
❖ 进展（扩张期、抑制期）
组织缺氧
乳酸、舒血管介 质释放
血液滞留、血浆 外渗、血液浓缩
微循环“只进不出”
一、中心静脉压 （CVP)代表右心房和胸腔 段腔静脉的压力的变化，反映全身血容量 和右心功能之间的关系。
0.49～0.98kPa （5~10cmH2O)。小于 0.49kPa 时表示血容量不足，高于 1.47kPa（15cmH2O)时，提示心功能不全、 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高； 若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，提 示充血性心力衰竭。
回心血量下降、 休克加重
血压进行性下降 意识模糊
发绀、酸中毒

限制性液体复苏在失血性休克中的应用

限制性液体复苏在失血性休克中的应用

限制液体复苏要点
第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大
量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减 少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。
限制液体复苏对免疫功能的影响
现今输液面临的另一个问题是快速输液对机体免疫功 能 的影响 ，创伤后免疫功能恢复与输液速度相关。 Knoferl 等在创伤休克鼠实验的结果显示: 出血性创伤后慢 速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液 体复苏将产生持续的免疫抑制, 机理尚不明确, 可能由于创 伤出血后慢速液体输注能逐渐建立循环, 从而减少再灌注 时活性氧成分的产生，改善免疫反应。
限制液体复苏要点
限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为 三个阶段 .
第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小
时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原 则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高 渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内 液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、 全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很 低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系 统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。
有关限制性液体复苏的选择
③正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液体复苏和抢 救伤员成功的关键。
④在液体复苏过程中，当早期输入液体总量1500 ~2000ml时， 血压仍然不能达到80-90/50-60mmHg，表明内出血尚未控 制，需快速明确出血部位，尽早施行控制出血手术；当血 压上升后再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细 查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错失手术时 机。
主张理由：胶体在血管内 反对理由：胶体可降低肾小

液体复苏原则

液体复苏原则

液体复苏原则
液体复苏原则是指在临床上进行液体复苏治疗时应遵循的一些基本原则。

以下是一些常见的液体复苏原则：
1.个体化治疗：根据患者的具体情况，包括病情、年龄、基础健康状况等，量身定制液体复苏方案。

不同患者可能需要不同类型和量的液体。

2.目标导向治疗：制定明确的治疗目标，根据患者的病情和血流动力学参数，如血压、心率、尿量等，来调整液体复苏方案，以实现治疗目标。

3.早期复苏：在液体复苏治疗中，早期干预非常重要，尽早给予液体进行复苏，以防止休克的进一步发展。

4.限制性液体复苏：避免过度使用液体，以免增加组织水肿和心肺负荷。

限制性液体复苏旨在维持足够的循环平衡，而不是过度液体负荷。

5.监测和评估：密切监测患者的血流动力学指标、尿量和其他临床指标，及时评估液体复苏的效果，调整治疗方案。

6.个体化评估：在液体复苏治疗中需要综合评估多个方面的指标，包括循环系统、肾脏功能、心脏功能等，以确定最佳液体复苏方案。

7.药物治疗辅助：在某些情况下，可能需要结合使用药物来辅助液体复苏治疗，如血管活性药物、血液凝固药物等。

总的来说，液体复苏原则旨在根据患者个体化情况和病情发展阶段，合理使用液体复苏治疗，以提高治疗效果，减少并发症发生。

创伤性休克控制性液体复苏课件

创伤性休克控制性液体复苏课件

复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg） 和恢复意识。
早期复苏的时机
英军：对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、促 进恢复。 对出血可控制的伤员，如无休克表现，不输液；如有 休克，则给予 2L 晶体液（乳酸林格氏液或Hartmann’s溶 液），并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
2组临床病例报告：
（1）20 例 多发伤病人： pHi＜7.32 在最初24小时内纠正的死亡率0 未纠正的死亡率50%。
pHi未纠正的2.6器官/病人 器官功能障碍,
pHi纠正的0.62器官/病人器官功能障碍。
液体复苏终点标准
（2） 57例创伤病人：
在复苏后24小时pHi＞7.30的44例病人仅三例(6.8%) 死于MODS；
72h
0 1 6 0
院前期监测的各项指标显示： 第3组切尾失血量和血球比积较第1、2组未见统计学差异； 第4组较第1、2、3组切尾失血量有极显著的增加（p<0.05）。
限制性液体复苏概述

因而研究者认为有活动性出血的情况下，限制性 或低血压性复苏，既可减少失血量和避免血液过度稀 释，又可减轻休克所致的酸中毒，从而降低早期死亡 率，改善预后。
上述结果提示:血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关, 是一较好的复苏终点标准。
液体复苏终点标准
3.碱缺失（Base Deficit）
指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数, 与 病情轻重、预后密切相关。
轻:2 - -5 mmol/L
中:-6 - -14 mmol/L 重:-15 mmol/L以上
治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一 次。
创伤性休克液体复苏

创伤失血性休克中的液体复苏

创伤失血性休克中的液体复苏

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感谢您的关注！
对于非血液制品复苏液体，使用滴定方式输注。使用血液制品的复苏液体，一般也使用滴定方式。 但对于出血得到有效控制的患者，在血容量严重不足时，可通过中心静脉加压输血。
二、液体复苏策略
创伤失血性休克如已控制出血可采取确定性复苏，在未控制出血前采取损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）策略。
小结
在创伤失血性休克的救治过程中，中心静脉置管应尽早建立，并开放2条及以上的静脉通路。 在未能控制出血的情况下，应当采取损伤控制复苏策略，其核心思想是允许性低血压、限制性液
体复苏、输成分比例血制品、个体化凝血方案，其中允许性低血压的持续时间应控制在120 min 内。成分比例血制品的基本复苏方案配比为血浆和红细胞的比例为1:1，如果条件允许建议使用血 浆、红细胞、血小板为1:1:1的复苏方案。 在院前急救、院内急救初期，不能实现成分比例血制品复苏方案时，可以使用平衡盐溶液或复合 高渗液体进行液体复苏。伴有颅脑损伤的创伤失血性休克的患者，采取宽松的损伤控制复苏策略 ，需提高复苏的平均动脉压。 创伤失血性休克复苏治疗应在团队精细化管理中实施，液体复苏同时应注意气道管理、血管活性 药物及凝血药物的应用、手术和介入的确定性止血等，只有全面综合的考虑和急救处置才能实现 有效救治。
二、液体复苏策略
在无血液制品可用的条件下可使用限制性的晶体液复苏。与等渗晶体液相比，高渗晶体和蛋白质液体 复苏不能使钝性或穿刺伤患者获益，低渗晶体可能造成创伤失血性休克患者病情加重，因此推荐使用 平衡盐溶液进行液体复苏。
临床治疗中大量晶体进入血管内会导致稀释性凝血病、增加出血风险和止血难度；随后晶体液分布进 入组织间质，继发引起ARDS、MOF和腹腔间隔室综合征等。Brown等在研究院前液体复苏总量时指出无 低血压的患者晶体总量限制在500 mL内是有利的，Ley等研究指出急救机构使用晶体液总量超过1.5 L 是患者死亡的独立危险因素。在使用平衡盐溶液进行液体复苏时需限制液体入量，推荐以允许性低血 压为目标导向，以滴定方式限制晶体液总量，并尽快转换为血浆、红细胞、血小板按1:1:1的配比的 复苏方案。最后考虑到胶体复苏对凝血功能的影响和增加肾脏替代治疗的风险，限制性的胶体液复苏 方案应作为最后选择的方案。

限制性液体复苏研究进展

限制性液体复苏研究进展
输 注 液 体 ， 可 能 地 将 血 压 恢 复 到 正 常 水 平 ， 仅 不 利 于 血 压 尽 不 二 、 器 官 的 影 响 各
１ 传 统 观 点 认 为 血 压 、 率 、 心静 脉 压 等 血 流 动 力 学 参 ． 心 中 数 和 尿 量 的 恢 复 作 为 复 苏 的 终 点 ， 报 道 如 以 传 统 参 数 作 为 有 复 苏 的 终 点 ， 死 率 仍 高 达 ５ ％ ～８ ％ 。但 大 量 研 究 表 明 常 病 ０ ０ 规监测并不能敏感地 反映 器官 的实 际灌 流和 细胞代 谢状 态 ，
维普资讯
・
综述与进展 ・
Ｊ ｅＲｓ ｃ ０ ， １６ ｏ０ ｄ ｅＯ ０ Ｖ ． ． Ｍ ，ｔ ７ ｏ３Ｎ １ ２
限制 性 液体 复苏 研 究 进 展
ｉ 彦
创 伤 死 亡 者 中 １３是 由创 伤 失 血 性 休 克 引起 。 目前 对 于 ／ 创 伤 失 血 性 休 克 的救 治 ， 张 在 彻 底 控 制 大 出血 前 快 速 大 量 主
灌 注 ， 可 不 至 过 分 扰 乱 机 体 的代 偿 机 制 和 内 环 境 … 。 又 ２ 对 于失 血 性 休 克 ， 统 观 念 和 ｌ 措 施 是 努 力 尽 早 、 ． 传 临床 尽 快 地 充 分 进 行 液 体 复 苏 ， 复 有 效 循 环 血 量 和 使 血 压 恢 复 到 恢
血 如 何 救 治 尚无 一 致 认 识 。 近 年 国 内外 开 展 一 系 列 研 究 ， 提 出 限制 性 液 体 复 苏 概 念 ， 称 低 血 压 性 液 体 复 苏 或 延 迟 性 液 亦 体复苏 ， 即在 止血 前 仅 给 予 少 量 液 体 复 苏 以 维 持 机 体 的 基 本 需 要 ， 底 止 血后 再 给 与 充 分 液 体 复 苏 。其 目 的 是 寻 求 一 个 彻 复 苏 平 衡 点 ， 点 既 可 液 体 复 苏 相 对 恰 当 的 恢 复 组 织 器 官 的 此

液体复苏课件

液体复苏课件

血管内水分 1000ml
• 一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难以 重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来 移除这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出 现持续水肿
• 毛细血管渗漏的特点：外周组织水肿虽经充分输 液仍有顽固性低血容量
• 毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量 或强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组 织灌注不足
医生的困惑
内容提纲
液体复苏的评价指标及监测
一般临床监测 血流动力学监测（有创、无创）和新增指标
一般临床监测
综合病史：对于低血容量的诊断有帮助。 临床症状及体检：皮温与色泽、心率、血压（MAP）、尿量 （警惕渗透性利尿）、精神状态及毛细血管再充盈速度等。
临床医师常将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证 据；
液体管理： ICU永远的主题
重症患者易发生容量不足
容量不足的危害性
低血容量是引起MODS的主要原因
液体复苏的时机
液体复苏的时机
限制性液体复苏
• 输液量：通常推荐以中等量液体复苏为最好。还有人认为 适当地用些高渗溶液更有利
但是，临床上不管患者的情况如何，一味强调不输液将是 危险的
• 输液速度：在出血维控制时 减慢输液速度可能是有益的
▪贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
▪明胶
▪右旋糖酐
▪ 全血 ▪ 红细胞 ▪ 血浆
血制品不可单纯用于扩容
➢ 扩容效果不理想
➢ 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ➢ 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
➢ 并发症危险性大 ➢ 病原体传播：HCV、HBV、 HIV
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品

创伤性病人的限制性补液-精品文档

创伤性病人的限制性补液-精品文档

标题
在补充一定液体量后 , 如 患者血压上升不明显 , 给 予 升 压 药 : 多 巴 胺 0. 5~1mg/kg 、间羟胺 0.2~0.
扎止血或加压包扎止血。
5mg/kg。
9
优势
限制性补液
不足
10
01
维持较佳的微循环灌注,利于组织的生长愈 合、器官功能的稳定。 减轻病灶水肿,减轻炎症反应。 容量限制下的低压、低流有
11
04
01 02 03 04
限制性输液导致发生低血压的几率增大,影响心、 脑、肾代谢循环,出现脑灌注不足、少尿等。
对老年患者实施限制性输液,如致血压过低、
脑灌注不足,发生脑梗塞。 对于术前禁食时间较长的患者,可能无法满 足其生理、代谢需要。 限制性输液方案现未统一,对于不同手术患者其输 液方案应有调整,在临床上操作、普及均有难度。
对于重度休克患者,根 据患者的年龄、体质、 既往病史等,上述晶 体液和胶体液适当增 加, 平衡盐溶液增加 至1000~1500ml，赫斯 1000ml以上,同时备好 同型全血至少800ml， 总液体量在2500ml以 上。
8
止血
升压药 （多巴胺）
标题
对于存在开放性损伤的患者,
在快速输液同时 , 对开放性 伤口的活动性出血要给予结
轻、中度休克患者开 通2条静脉通路, 重度休克患者开通2条 以上通路,以便积极补 液。 其中一条为深静脉
7
限制性补液方式
轻、中度休克患者在第 1个30~60min内给予平衡 盐溶液750~1000ml,当平 衡盐溶液输入500~750ml 如休克缓解,即减慢 左右时,另一通路补充 输液速度,如休克未 7.5%高渗盐水4ml/kg, 缓解,继续快速补液, 输入晶体液后,再补充 并准备输血, 使患者 胶体液,给予赫斯(万文) 收缩压维持在 即羟乙基淀粉500ml， 90mmHg( 1mmHg= 晶胶体液比约为( 2~ 3)： 0.1133kPa)以上, 红 1,总液体量在 细胞比容(HCT) > 1500~1750ml左右。 30%。

限制性液体复苏在急诊外科的应用

限制性液体复苏在急诊外科的应用

较缺血性脑卒 中组 高 ， 急性脑卒 中患 者心肌酶 谱异常率 与其病 变部位相关 ， 发生在脑 干 、 丘脑 和小脑 部位 病变 者心 肌酶谱 异 常率明显高 于脑 叶部 位病变者 （ Ｐ均 ＜０ ０ ） ． １ 。提示可能 由于
（ 本文编辑 ： 杨帆 ）
限制 性 液 体 复 苏在 急 诊 外 科 的应 用
２ ０例 创 伤 与 失 血 性休 克 患者 的 急，占 ７ ６ ％ ； 转 １ １ ，占 ８ ．９ 。结 论 ．２ 好 ８例 ６１％ 休 克 急 救 水 平 的 关键 。
’
【 关键词 】 限制性液体 复苏 ； 创伤性休 克； 失血性休克 ； 急救
致命性 心律 失常 ， Ｔ Ｑ ｄ与缺血的严重 程度相关 Ｊ 。本 研究结果 显示无论 出血性脑卒 中组 还是缺血性 脑卒 中组 ， Ｔ Ｑ ｄ均 明显延 长， 急性 脑卒 中患者 Ｑ ｄ异 常率 与其病变 部位相 关 ， Ｔ 发生 在脑 干、 丘脑 和小脑部 位病 变者 ， Ｔ Ｑ ｄ异常 率 明显 葛于脑 叶部 位病
碍患者 ， 应常规行心肌酶谱 及 心 电图的动 态监测 ， 疗 时在对 治 原发脑功能损害保护 的 同时 ， 顾心 脏 的保 护 ， 而提高 患者 兼 从 的生存率 ， 改善患者的预后 。
参 考 文 献
［ ］ 孔起 良， １ 申文查． 急性脑卒中 昏脑心综 合征 ［ ］ 临床神经病 学杂 Ｊ．
为心肌 特异 性同工酶 ， 升高能反映心脏 受损程 度。本研究结 其
果显示无论 出血性脑卒 中组 还是 缺血性 脑卒 中组 心肌 酶均显 著升 高 ， 与对照组相 比差异 有统 计学 意义 ， 示脑 卒 中急性期 提
［ ］ Ａｓｒ Ｆ ｋＡ ， ｔ ｅ ｅ ａ．Ａｕｅｓｏｅｉ ｒａｅ Ｔｄｓｅ— ２ ｆ ａ Ｓ Ｍｅｚ ｒ Ｔ，ｔ １ ｃｔ ｒｋ ｎ ｅｓｓ ｉ ｒ ａ Ｎ， ｇ Ｊ ｔ ｃ Ｑ ｐ

重度创伤的液体复苏

重度创伤的液体复苏

输血比例进展
成分输血“鸡尾酒”
• 15uPRBC • 12新鲜冰冻血浆（FFP） • 2U血小板 • 10U冷沉淀 • 可加用诺其（rFV Ⅱ2）90ug/kg 诺其规格60KIU/支（1.2mg）
南加州大学推荐
rFV Ⅱ2应用前注意事项
手术控制止血+传统基础目标治疗
• PLT>50000/ul • FIB>100mg/ul • PH>=7.2 • HCT >=24% • Ca2+ >=0.8mmol/L
疑难血型或未监测血型怎么办
HGB＜3g/dl，危重大出血
• O型RBC • O型洗涤RBC • AB型血浆 • AB型冷沉淀 • AB型血小板
思路+争议
• Wt55kg，BP75/30mmHg，P147次/分失血 量？147/75 1960ml • 补液量 6000ml
失血量（L）=脉率/收缩压 补液量：失血量*2-3
严重创伤的临床特点
• 特点一：损伤机制十分复杂 • 特点二：死亡率高 • 特点三：早期死因---失血性休克 • 特点四：严重低氧血症 • 特点五：容易漏诊和误诊 • 特点六：处理程序难以把握
重度创伤死亡高峰期
三个死亡峰值
即刻死亡 早期死亡 后期死亡
50%
数秒-数分 重度脑损伤
30%
2-3h 大出血
7 泌尿系创伤
脊柱骨折并神经系统损 伤。易出现截瘫。
8 脊柱创伤
四肢开放性骨折、四肢
9 肢体创伤
长骨干骨折、四肢大血 管伤。易出现失血性休 克，脂肪栓塞等。
10 软组织创 伤
广泛性软组织损伤并大出血 或挤压综合征。易出现失血 性休克，脓毒血症→严重感 染性休克，肾功能衰竭
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大量输液，小血管内的形成的栓子可被冲掉，血 管本身的痉挛亦被解除，导致原病灶再次出血
限制性液体复苏的优点
限制性液体复苏可避免过分扰乱机体的代 偿机制及内环境
维持血压在适当低的水平可减少出血量， 预防再次出血，减轻酸中毒
防止血液过度稀释，提高组织灌注及氧供， 改善微循环，减轻酸中毒
限制性液体复苏时间
充分液体复苏
近年来大量的荟萃研究证明：创伤失血性 休克的充分液体复苏是一种全身性的缺血再灌注损伤过程。限制性液体复苏虽不能 防止缺血-再灌注损伤，但这种损伤要比早 期大量液体复苏明显减轻。而组织缺血-再 灌注损伤的减轻又有利于维持血流量。有 效减少了创伤失血性休克后MODS的发生。
限制性液体复苏
晶体液包括：高张盐溶液、生理盐水、乳酸林格 液，扩容效果以高张盐溶液较好
胶体：胶体液以第三代羟乙基淀粉为首选，其肾 毒性小，不会造成凝血功能的进一步损害
限制性液体复苏方法
*改善微循环，减轻组织水肿。 *增加心肌收缩力，升高血压，利尿。 晶体液中高张盐溶液一般选择7.5%高渗氯化钠较
有效：100~200ml（2-4ml/Kg）3~5分钟快速输入 *纠正酸中毒 *降低颅脑损伤患者的颅内异常，酌情选择对限制性液体复
苏最有利的液体类型 若肾功能异常，少尿或无尿，停用万汶，
改用血浆；尿量正常，则减少万汶用量， 加用血浆
限制性液体复苏临界血压
一般认为，复苏初期临界血压以收缩压 60~80mmHg为宜
当收缩压回升至50mmHg以上时，脑底动脉 环血流量自身调节功能恢复、冠状动脉灌 流压回升及肾小球滤过率增加
限制性液体复苏禁忌症
有高血压病史的患者应视为禁忌 伴有颅脑外伤的失血性休克患者，血压过
低影响脑的灌注，过高会加重脑水肿和出 血，80~90mmHg为宜 老年患者血管条件差，常合并脏器功能不 全，血压也适度提高
限制性液体复苏禁忌症
对出血未控制的失血性休克病人，早期采 用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg， 以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血； 出血控制后再进行积极容量复苏
概念
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延 迟性液体复苏。是指机体处于有活动性出 血的创伤失血性休克时，通过控制液体输 入，迅速使机体血压维持一个相对较低水 平的范围，直到彻底止血。
其目的是寻求一个复苏平衡点，在此 既可通过液体复苏适当把恢复组织器官的 血流灌注，又不至于过多地扰乱机体代偿 机制和内环境状态。
然而，国内外学者经过动物及临床研究观 察到：对于非控制出血的创伤性休克，充 分液体复苏会增加出血量，使并发症及病 死率增加，因此提出限制性液体复苏 （limited resuscitation）
充分液体复苏 VS 限制性液体复苏
充分液体复苏
尽早、尽快、足量的
液体体复苏，恢复有效血容量和正常血压
VS
限制性液体复苏时间
对于创伤性失血性休克特别是重度休克者， 在“黄金1h”内补液1000~1500ml，血压不回 升或者回升后又下降，说明有活动性失血 存在，应放慢输液速度；在活动性出血未 控制前快速大量的液体输入是有害的，增 加了出血量，是组织器官缺氧加重。
限制性液体复苏时间
在彻底止血前限制液体输入量，充分调动 机体的代偿机制，保证生命器官的血流灌 注，可有效降低死亡率，提高生存率，降 低手术后并发症的发生率。在明确损伤部 位的前提下，及早施行确定性手术止血。
限制性液体复苏 -----创伤失血性休克中一种新液
体疗法
Limited Fluid Resuscitation on Traumatic Hemorrhagic Shock
巢湖市第一人民医院急诊科 黄泽玉
概述
无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症。 目前对创伤失血性休克的治疗，多数人认为应该进行快速，大量的液 体复苏，迅速恢复有效循环血容量，但该复苏方案多以出血已控制的 休克模型为基础。 在院前出血未控制的情况下，近年来国内外开展了许多研究，提出了 限制性液体复苏的概念。
实验显示，机体的有效代偿时间一般为1h，也称 为“代偿期黄金1h”
限制性液体复苏是不得已而为之的治疗策略，应 争分夺秒的彻底止血，将限制性液体复苏时间控 制在1h内，彻底止血后再行充分的液体复苏
限制性液体复苏方法
在凝血机制和肾功能不明确的情况下，首先补充 晶体液及对凝血机制和肾功能影响较小的胶体
限制性液体复苏
控制补液速度、补液量，使机体血压维持 在一个较低的范围内，直至彻底止血
充分液体复苏的弊端
大量输液，输入液中1/2~2/3并不参与有效循环， 而是丢失到血管外引起组织水肿
大量液体进入机体内，扰乱机体对失血的代偿机 制
大量输液使血液过度稀释，导致各组织器官氧供 减少，加重酸中毒
大量液体复苏使凝血酶原和部分凝血酶原时间延 长
创伤失血性休克
创伤是目前1-40岁人群组首要死亡原因 创伤失血性休克是临床常见的一种急危重
症
创伤死亡者中1/3是由创伤失血性休克引起
创伤失血性休克的治疗已引起广泛关注
充分液体复苏
传统观念认为，尽早、尽快的充分液体复 苏，恢复有效循环血容量和正常血压是保 证器官和组织灌注、纠正休克、提高休克 抢救成功率的基本措施
问题与争议
①限制性液体复苏阶段最适当的灌注压 （临界血压）和该灌注压可维持的时间
②最适当的复苏液体种类 ③心脏停搏问题 ④是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人
结语
①限制性液体复苏阶段最适当的灌注压 （临界血压）和该灌注压可维持的时间
②最适当的复苏液体种类 ③心脏停搏问题 ④是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人