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蛇咬伤诊疗规范（2021年版）蛇咬伤是常见的动物致伤疾病，无毒蛇咬伤主要造成局部损伤，毒蛇咬伤则是由毒液从伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。
由于毒蛇咬伤发病急骤，病情发展迅速，若得不到及时正确的救治，蛇毒可迅速在体内扩散而影响机体多器官功能，导致机体代谢紊乱、多器官功能衰竭，甚至死亡。
为进一步规范我国蛇咬伤救治诊疗工作，提升蛇咬伤医疗救治能力，减少重症发生率，降低蛇咬伤死亡率和致残率，制定本规范。
一、流行病学蛇咬伤是一种常见动物致伤疾病，粗略估计我国每年的蛇咬伤病例达数百万，毒蛇咬伤为 10～30 万人，70%以上是青壮年，病死率约为 5%，蛇咬伤致残而影响劳动生产者高达 25%～30%，给社会和家庭带来沉重负担。
蛇咬伤多发生于农村偏远地区，目前国内尚缺乏流行病学监测和报告体系，蛇咬伤的发病率存在严重低估。
二、发病机制（一）蛇毒种类。
毒蛇含有多种不同的毒性成分，毒性组分由酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成，其中毒性蛋白质达数十种。
蛇毒按其主要毒性成分与生物效应分为三大类：神经毒素、血液毒素和细胞毒素。
各种毒性组分在不同毒蛇含量有较大差异，同种毒蛇的毒性组分可因地域分布、季节性、蛇龄等不同而异。
（二）蛇分类。
我国常见的伤人蛇种类如下：无毒蛇：王锦蛇、赤链蛇、乌梢蛇、滑鼠蛇、玉斑锦蛇、翠青蛇、鱼游蛇、草游蛇、小头蛇、水蛇、蟒蛇等。
毒蛇：分为神经毒类、血液毒类、细胞毒类和混合毒类蛇。
神经毒类如金环蛇、银环蛇、海蛇等。
血液毒类如竹叶青、烙铁头、蝰蛇等。
细胞毒类如眼镜蛇等。
混合毒类如眼镜王蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇等。
国内常见毒蛇及其分类见表 1。
表 1 我国毒蛇的分类（三）蛇毒的中毒机制。
蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生损害。
当人体被毒蛇咬伤后，蛇毒进入人体的血液循环系统，引起局部及全身不同程度的中毒症状。
不同的毒蛇其发病机制各不相同，按其病理作用可分为以下三类。
蛇咬伤的治疗与护理一、定义蛇咬伤是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬后所造成的一个伤口，是热带和亚热带地区较为严重的病害。
蛇分为毒蛇和无毒蛇两大类，我国大约有50余种毒蛇，剧毒者10余种。
无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小锯齿形齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。
毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，可出现严重的局部或全身中毒症状。
二、临床表现（1）神经毒素表现①局部表现：局部症状轻，有时仅有麻木感，无渗液。
②全身表现：伤后0.5～1h即可出现全身症状，表现为全身不适、四肢无力、头晕目眩，继而胸闷、呼吸困难、恶心、晕厥，接着出现神经症状，有视物模糊、眼睑下垂、吞咽困难、流涎、共济失调。
严重者肢体弛缓性瘫痪、惊厥、昏迷、呼吸麻痹、休克。
海蛇毒对横纹肌有严重破坏作用，全身肌肉酸痛、无力，产生肌红蛋白尿、高血钾，导致急性肾衰竭和严重心律失常。
伤者可能在8～72h内死亡。
（2）血液循环毒素表现①局部表现：肿胀严重，迅速向肢体近心端扩展，常累及躯干部，疼痛剧烈，似刀割火燎，并可出现水疱，组织坏死，伤口有浆液状血性液渗出，并可有淋巴结炎、淋巴管炎，伤口愈合差。
②全身表现：出现发热、恶心、呕吐、多发性出血（如鼻出血、便血、咯血、血尿等）、溶血反应（溶血性贫血、黄疸、蛋白尿、急性肾衰竭）、心脏损害（如中毒性心肌病）及休克。
被咬后6～48小时内可能导致伤者死亡。
（3）混合毒素表现①局部表现：局部症状明显，红、肿、热、痛，组织坏死、溃烂。
②全身表现：发展快，后期麻痹困倦、嗜睡、呼吸改变、昏迷、畏寒，发热、广泛出血、腹痛、易昏睡、失语、流涎。
造成死亡的主要原因仍为神经毒性蛇中毒。
三、实验室及其他检查一般患者可做血液常规及尿液常规检查，严重的患者还要做生化及物理辅助检查，如心电图、心功酶、尿素氮、肝功能、肌酐、电解质等，以便了解病情进展，判断预后，掌握主动。
四、治疗1．评估了解现场情况，如蛇的大小、特征及咬伤地点，可疑毒蛇咬伤未确诊者，都应按毒蛇咬伤急救处理。
1例五步蛇咬伤患者护理个案五步蛇咬伤是常见的一种中毒症状，一般在夏季农村较为多见。
被五步蛇咬伤后的患者，病情较急、较重，如果处理不及时，会严重影响患者的生命安全。
由于五步蛇的毒是属于血循毒的一种，所以一般表现为伤口刀割样剧烈疼痛，并且有少量渗血。
然后伤口处会出现红肿，并且毒液会随着血液快速延伸到心脏，伤口周围有水泡、血泡、紫色瘀斑等，炎性创面较大。
患者被五步蛇咬伤后会出现中毒性症状，如：发热、寒战、头晕、眼花、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难等症状。
患者咬伤后处理不及时，会使五步蛇毒液一直蔓延，身体患者会造成长期肌肉痉挛，神经麻痹而坏死，有可能还会截肢，所以五步蛇咬伤的致残率很高，因此临床上对五步蛇咬伤患者及时的抢救处理是至关重要的，可以抑制毒液从远心端向近心端循环，将毒液局限化，保护身体其他部位的脏器不受毒液侵袭。
在对五步蛇咬伤患者进行抢救后，帮助患者脱离了生命危险，而治疗期间医护人员的精心治疗和护理，对五步蛇患者的预后也起着重要作用。
我科2014年7月收治了1例被五步蛇咬伤的患者，在医护人员紧急的处理下，患者脱离了生命危险，并在15天的住院治疗后康复出院。
现将患者的病历报告如下：1病例介绍病人，男，42岁，已婚，因“1小时前被五步蛇咬伤左下肢，左下肢疼痛剧烈，不能自行活动，伤口不断出血”于2014年7月3日下午三点收治入院。
患者入院时已自行用布将患肢近端截肢，平时身体健康，否认传染病、高血压、糖尿病史、手术外伤史、吸烟史，偶尔饮啤酒，大小便排便情况正常。
入院时患者神志清楚，疼痛面容，有寒战、头晕、眼花、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难等症状，有局部浅表淋巴结肿大，无甲状腺肿大，伤口处有活动下流血，左下肢有布结扎的痕迹。
双侧瞳孔缩小，有对光反射。
左下肢见6cmx6cm红色伤口创面。
患者入院后行逆行挤压伤口，将体内部分毒液排除。
为患者用0.05%的高锰酸钾溶液冲洗伤口，于15分钟后进行手术，切开伤口处真皮，然后用拔罐法抽吸剩余的毒液。
毒蛇咬伤中毒程度评估十要点
1、发病时间：蛇咬伤中毒的开始症状的出现时间及是否曾服用抗毒药。
2、发病部位：蛇咬伤部位，有无紫癜；
3、症状：出现全身发热、发育热、汗出等情况，以及局部毒性症状。
4、检查：血常规、尿常规、肝功能、脑部影像及酶标（ALT、AST、GGT）、血糖、血
沉等检查。
5、肿瘤指标：eGFR、CEA、NSE等肿瘤标志物的检测，以判断中毒的程度
6、血清诊断：过敏原检测、血清特异性抗体及IgG、IgE测定并应用于蛇咬伤的诊治。
7、化验：蛇毒、朊毒、锰毒皆应检查，剂量一般以毫克（MG）计算。
8、抗毒因子：抗蛇毒因子、抗毒因子、抗细菌毒素、抗毒素等其它抗毒检测。
9、病情评估：由临床表现及以上检查结果进行评估，判定毒性中毒程度。
10、抗毒治疗：根据病情评估，严格掌握常用抗毒药物剂量，或行血液清洗等治疗措施，积极预防复发和恢复。
蛇咬伤的处理及治疗总结一、概述蛇咬伤是一种常见的动物致伤疾病，分为无毒蛇咬伤与毒蛇咬伤，通常毒蛇咬伤见一个或两个或三个比较大且深的牙痕迹，而无毒蛇咬伤多见细小牙痕。
毒蛇咬伤起病急、发展快，不能及时救治可能死亡。
二、发病机制蛇毒液分为：神经毒类、血液毒类、细胞毒类、混合毒类。
1、血液毒类：蛇毒蛋白酶作用于血管壁破坏其结构，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，导致凝血障碍。
蛇毒促凝因子可使微循环血栓形成，出现弥散性血管内凝血。
2、神经毒类：α-神经毒素和β-神经毒素，分别作用于乙酰胆碱受体和运动神经末梢，抑制其合成，阻断了神经-肌肉传导引起神经肌肉迟缓性麻痹。
3、细胞毒类：蛇毒中的透明质酸使局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解、组织通透性增大，导致局部肿胀、疼痛。
三、临床表现1、无毒蛇咬伤：可见两排小锯齿状的牙痕，有轻微疼痛和出血，可正常止血，局部皮肤肿胀不明显、无坏死，全身症状不明显，可有轻度头晕、恶心、心悸、乏力。
2、有毒蛇咬伤：①血液毒素：伤口出血不止，局部肿胀、皮下出血、瘀斑，疼痛难忍，全身表现为多部位出血，严重者肾功能衰竭、休克。
②神经毒素：伤口发麻、疼痛不明显。
早期症状轻，数小时内可出现头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼睑下垂、肢体瘫软、伤口活动困难、呼吸肌麻痹，最严重呼吸衰竭。
③细胞毒素：肢体肿胀、溃烂、坏死。
④混合毒素：两种及两种以上毒素引起的症状。
四、检查血常规、凝血功能、血生化、心肌酶、ELISA。
五、诊断与鉴别诊断1、蜈蚣咬伤：牙痕成楔形状，无下颏牙痕，伤口不麻，全身症状轻或无。
2、蝎子咬伤：局部疼痛、麻木，常有流泪流涎。
3、蚂蝗咬伤：伤口出血难止，伤口氧，不痛、不肿、不麻、无全身反应。
六、救治及治疗（一）现场自救脱离危险区域，谨防二次咬伤；保持冷静，记住蛇的体征，减少肢体活动，以免毒素扩散加快；绑扎伤口上方5-10cm减缓毒素扩散，但要注意肢体血运，避免出现肢体缺血坏死；用清水冲洗伤口，挤压排毒；拨打120或寻求周围人帮助（二）医院救治1、抗蛇毒血清：早期用药、同种专一、异种联合。
被蛇咬伤后如何急救处理蛇类在春末或初冬时节的活动较活跃，尤其是南方特殊的气候，就发生不少被蛇咬伤的事件。
被蛇咬伤，一般会留下较深成对的齿痕，若为无毒蛇咬伤，则伤口附近皮肤仅呈现对称锯齿状的细小齿痕，全身只有局部疼痛，无其它反应;若为毒蛇咬伤，在3-5分钟内蛇毒蔓延至全身，引发中毒，此时需采取有效的急救措施，最大程度降低毒液的侵害。
一、科学分辨毒蛇被蛇咬伤的急救原则是尽快预防毒素扩散与吸收，最大限度降低局部造成的损害。
一般蛇毒吸收时间为3-5分钟，故急救越早越好。
毒蛇与无毒蛇的外表没有明显不同，但仔细观察还是能发现一些不同。
1.毒蛇的头偏大，多为三角形，颈部细小，尾短，在泄殖肛孔后突然变细，伴有鲜艳斑纹。
而无毒蛇头更小，一般为椭圆形，尾长，在泄殖肛孔后逐步变细。
2.一些毒蛇如五步蛇、烙铁头、竹叶青等头都是三角形，但有些毒性极强的蛇头与无毒蛇不存在显著区别，极易混淆，这些蛇包括金环蛇、银环蛇及各种海蛇。
而无毒蛇也有三角形头，如颈棱蛇。
3.毒蛇和无毒蛇最显著的差异在于毒牙，有毒牙的确定为毒蛇。
毒牙包括沟牙和管牙，沟牙上有一条沟，主要用于流通毒液，这种牙常见于上颚骨前端，蛇张开嘴便可发现，即前沟牙，如眼镜蛇、金环蛇、银环蛇等，它们均有极大毒性;有的在上颚骨后端出现，即后沟牙，如泥蛇、水泡蛇等，该种毒蛇并无较大毒性，人被咬后的死亡率不高。
管牙位于上颚骨前端，是成对出现的稍弯长牙，尖端如绣花枕头一样细，牙类似于中部空的管子，进而称其为管牙。
管牙基部与毒腺导管连通，与沟牙类似，咬人时毒腺收缩将毒液注入毒牙管，进而进入人体。
毒液融入血液后快速遍布全身，人立即出现中毒症状，危及生命。
如五步蛇、竹叶青等均为管牙毒牙。
因此，被咬伤时按压痕判断是否为毒蛇，如果为毒蛇必有毒牙压痕，即在咬伤位置发现一对或一个小孔的痕迹，而无毒蛇咬伤后只留下两排细小压痕。
二、被咬伤后症状一般在4-10月多发生蛇咬伤人事件。
结合毒蛇类型、蛇毒成分和中毒表现，可划分为三种症状。
蛇伤中毒的类型和临床表现.txt21春暖花会开！如果你曾经历过冬天，那么你就会有春色！如果你有着信念，那么春天一定会遥远；如果你正在付出，那么总有一天你会拥有花开满圆。
世界已知毒蛇约500余种。
分布在我国的毒蛇目前已知有49种。
但对人体危害较大、经常造成蛇伤的毒蛇主要有10种。
它们是眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇及蝮蛇科的蝮蛇、尖吻蝮（五步蛇）、竹叶青、烙铁头（龟壳花蛇）等。
蛇毒中主要有毒成分有神经毒、心脏毒、细胞毒、出血毒、促凝血成分及抗凝血成分蛋白质、多肽类和多种酶组成。
由毒蛇的毒腺所分泌，呈半透明粘稠状液体，微酸性。
当毒蛇咬人后，由毒腺分泌的蛇毒，经排毒导管、毒牙及伤口，沿淋巴及血液循环扩散至全身，引起一系列中毒症状。
各种毒蛇的头部都有毒牙、排毒导管和毒腺。
当毒蛇咬人时，借着包裹在毒腺外面的肌肉进行收缩，迫使毒腺内的毒液经过排毒导管沿着毒牙的沟(管)道，注入被咬者的伤口内，再经过淋巴和血液循环扩散，引起局部和全身中毒。
蛇毒的成分比较复杂，主要由毒性蛋白质，多肽类和多种酶类组成。
其性质为无色、淡黄色、金黄色或浅黄略带草绿色的透明粘稠液体，具有特殊腥味，含水量65-80％。
新鲜时呈微酸性。
在室温时容易腐败变臭，放在冰箱里也会逐渐变质，如经过充分干燥后，密封或放在干燥容器内，其毒性强度或抗原特性都不会改变，可长期保存，但将其加热后，则可发生絮状沉淀，部分毒力即可丧失。
在紫外线照射下，也使蛇毒失去毒力。
蛇毒遇到重金属、乙醇、酚类等也可发生沉淀而变质。
蛇毒易受氧化剂(如高锰酸钾溶液、双氧水等)，还原剂(如亚硫酸氢钠)、，强酸、强碱所破坏；还易受蛋白水解酶类(如胰蛋白酶、链激酶、木瓜酶、a一糜蛋白酶等)所分解、破坏，从而使其失去毒力。
蛇毒对机体的作用比较复杂。
按其有毒成分的毒理作用，可分为神经毒、血循毒和混合毒三类。
一、神经毒类
银环蛇、金环蛇、海蛇等的蛇毒主要含神经毒。
从各种蛇毒中提纯出来的神经毒，其主要作用特点为阻断神经--肌肉接头的传导，引起横纹肌瘫痪，严重者可致外周性呼吸麻痹。
这种作用可分为两种类型：
(一)作用子运动终板的突触后膜部位能抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，但对神经末梢乙酰胆碱的释放没有影响，其作用原理与箭毒相似。
银环蛇毒素甲和海蛇神经毒属于这一类。
(二)作用于触突前膜部位能抑制运动神经末梢，释放乙酰胆碱，使横纹肌瘫痪，但对运动终板上的乙酰胆碱受体无影响，它与肉毒杆菌毒素乙属于这一类。
二、血循毒类
蝰蛇、五步蛇、烙铁头和竹叶青等的蛇毒主要含血循毒，包括心脏毒、凝血毒、溶血毒、蛋白水解酶、透明质酸酶等。
(一)心脏毒是一种小分子多肽。
它可使心肌、平滑肌、横纹肌和神经等组织细胞膜，引起持
久不易恢复的除极化，造成心肌在短暂兴奋后转入严重抑制。
临床上常出现各种心律失常传导阻滞、循环衰竭，最后发生心室纤颤，心跳骤停。
同时，可见到神经肌肉和局部组织有损害表现。
(二)凝血毒蝰蛇、五步蛇等的蛇毒主要含凝血毒，可促进血循凝固。
蝰蛇毒是通过对X凝血因子的激活作用，在V凝血因子、磷脂和钙离子参与下，使凝血酶原转化为凝血酶，从而引起血液凝固。
五步蛇毒具有凝血酶样作用，其进入血液后直接作用于纤维蛋白原，使转化为纤维蛋白，能加促血液凝固。
凝血毒引起的血液失凝，主要是由弥散性血管内凝血(DIC)，继发消耗性凝血障碍和纤溶症造成的。
(三)抗凝血毒由于蛇毒中抗凝血成分干扰凝血酶原与凝血活酶的作用，能降低血液凝固性，从而引起出血。
(四)溶血毒蝰蛇、五步蛇和烙铁头等的蛇毒中含有磷酯酶A。
它们能将血浆中的卵磷酯进行水解转变为溶血卵磷酯。
可使红细胞大量溶解产生溶血。
此外，还能损害毛细血管内皮，引起出血、水肿、组织坏死并释放组织胺等血管活性物质，间接地干扰心脏功能。
(五)蛋白水解酶血循毒类毒蛇的蛇毒都含有较丰富的蛋白水解酶，其具有溶蛋白质的活性，可损害血管壁引起严重出血、局部水肿和组织坏死。
严重者可导致局部骨质坏死。
同时还释放出组织胺与缓激肽，能引起血压下降，而且它能增加神经细胞的通透性，影响神经功能。
(六)透明质酸酶广泛存在于各种蛇毒中，它能水解结缔组织中的透明质酸，破坏结缔组织的完整性，增加细胞间质通透性，促使蛇毒从咬伤局部扩散和吸收。
三、混合毒类
本类毒蛇既含神经毒成分，又含血循毒成分。
眼镜王蛇等蛇毒都属于混合毒。
混合毒进入人体后，散布的方式有两种：一种是毒液随着淋巴液循环扩散，这是此毒液的主要散布方式，由于毒液是随着淋巴液扩散的，这种散布的方式速度很慢，所以被咬伤后如能及时地进行抢救治疗，正确地处理好伤口，尽量将毒液排出，就能减轻中毒症状。
另一种方式是毒液直接注入小血管，随着血液循环，蛇毒很快地散布全身，这种扩散方式危害性极大，往往使伤员很快死亡，但此种机会甚小。
四、诊断要点
1．临床表现
毒蛇咬伤人多发生于4～10月间。
根据毒蛇种类、蛇毒成分以及中毒表现的不同，临床上分为三种类型。
（1）神经毒型中毒主要表现为神经系统损害症状。
由银环蛇。
金环蛇和海蛇咬伤所引起。
其临床特点是蛇毒吸收快，局部症状不明显，病情发展慢，易被忽视，一旦出现全身中毒症状，则病情危重。
①局部仅有麻痒感或麻木感。
不红、不肿、无疼痛。
②在咬伤后1～3小时开始出现全身中毒症状，出现视物模糊，眼险下垂，嗜睡，四肢无力、恶心、呕吐、声音嘶哑、张口及吞咽困难、共济失调、牙关紧闭等。
严重者四肢瘫痪、惊厥，进行性呼吸困难，昏迷、休克等。
③海蛇咬伤者则可引起模纹肌瘫痪和肌红蛋白尿。
其后肌力恢复较慢。
④病程较短，若能度过1～2天的危险期，很快痊愈。
（2）血循毒型主要表现为血液及循环系统的中毒症状。
常为蝰蛇、竹叶青、尖吻蝮及烙铁头等毒蛇咬伤所致。
特点是局部症状重，全身中毒症状明显，发病急。
①局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疤，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛。
②全身症状有胸闷、气促、心悸、烦躁不安、发热、谵妄及全身广泛性出血，如咯血、呕血、鼻血便血、血尿等。
严重者出现黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压下降，甚至循环衰竭和肾功能衰竭。
（3）混合毒型主要由眼镜蛇、眼镜王蛇、蜂蛇等咬伤引起。
临床表现特点为发病急，局部与全身症状均明显。
①局部剧痛。
红肿、水疱、血疱，并迅速向肢体上端蔓延，皮下瘀斑甚至组织坏死。
局部淋巴结肿痛。
1 V6 {" a5 Q* h' V4 C物模糊、复视、眼睑下垂、全身肌肉疼痛、肌肉无力、牙关紧闭、语言障碍、吞咽困难、颈项强直、心动过速、心律紊乱、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少和尿闭，严重者有惊厥、昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳骤停等。
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