70岁以上高龄胃癌的外科手术治疗预后分
析
世界卫生组织国际癌症研究署2010年6月发布的GLOBOCAN2008癌症报告显示，2008年全世界的胃癌新发病例大约988000例，居恶性肿瘤第4位，报告显示2008年中国胃癌胃癌新发病例大约为463000例，居恶性肿瘤第2位［1］。因胃癌早期临床表现缺乏特异性，早期胃癌发现率仅2%～4%，绝大多数胃癌患者发现时即为晚期［2］。从治疗效果上讲，早期胃癌术后5年生存率可达95%，而进展期胃癌总体疗效不理想，5年生存率约仅50%［3］，高龄胃癌的治疗己日渐成为肿瘤学的一个严重现实问题。目前，根治性手术是唯一被认为有可能治愈胃癌的手段，但手术并非影响胃癌患者预后的惟一因素。
资料与方法
2002～2011年收治高龄胃癌患者76例，男49例，女27例，男女比例1.81：1，年龄70～85岁，年龄74.7±2.6岁。自出现症状到就诊时间0.5～11.7个月，平均4.6±2.8个月。术后病理检查结果腺癌73例，印戒细胞癌2例，黏液腺癌1例；高分化19例，中分化41例，低分化16例；肿瘤浸润深度T1期4例，T2期10例，T3期48例，T4期14例；淋巴结转移33例，所有76例患者未见远处转移。
治疗方法：手术前进行腹部X线、腹部CT、上消化道钡餐、胃镜、肺功能等检查，全面了解肿瘤与周边脏器、血管的关系及全身重要脏器的功能。全组患者均经手术治疗，均行根治性切除；其中行D1式31例，行D2式45例。24例行术后放化疗，52例未行术后辅助治疗。
结果
生存情况：76例胃癌患者自出院后由科室随访，随访方式为门诊复查及电话随访，随访至2011年11月，74例得到随访，随访率97.1%。26例于术后出现复发和（或）转移，其中吻合口复发3例，腹膜转移10例，肝转移8例，肺转移3例，盆腔转移2例，所有复发和（或）转移的患者在随访期内均死亡。全组随访满3、5年的患者分别为34例、16例，3年、5年生存率分别为44.7%和21.1%。
手术并发症及病死率术后发生并发症22例（28.9%），其中肺部感染11例，粘连性肠梗阻7例，吻合口瘘3例，切口裂开2例，其中1例肺部感染并吻合口瘘。术后30天内未出现死亡病例。
多因素分析：影响预后的多因素分析结果显示手术方式、肿瘤病理分期、淋巴结转移、术后放化疗是独立的影响患者术后生存的因素，见表2。
讨论
肿瘤浸润深度是影响生存率的独立预后因素，而且肿
瘤的浸润深度（RR 4.76）是胃癌预后的最大影响因素，其次为淋巴结转移（RR 4.39）。分析了2561例胃癌根治术后患者的预后因素，结果显示从浸润深度上看，T1、T2、T3、T4的5年生存率分别为85.9%、56.4%、39.2%及12.7%；从分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者术后5年生存率分别为86.8%、58.7%、28.4%及7.6%；在淋巴结转移中，N0、N1、N2、N3的5年生存率分别为78.9%、46.2%、39.0%、19.3%，三者均是影响胃癌预后的独立因素。
胃切除术联合D2淋巴结清扫术是可根治性胃癌的标准手术方式。最近的一项回顾性研究显示，更广泛的淋巴结清扫及分析对晚期胃癌患者的生存率有重要影响，分析表明多于15枚的N2淋巴结以及多于30枚的N3淋巴结得到检测的患者生存期最长。在进行胃切除术的可治愈性胃癌患者比较了D2淋巴结清扫术和D2淋巴结清扫联合主动脉旁淋巴结清扫术的疗效，两者5年生存率分别为70.3%和69.2%，两者统计学上无显著差异，后者未能提高可治愈性胃癌患者的生存率，结果还显示两者的无复发生存率也无显著性差异。D1和D2切除的5年生存率没有差异（30%vs35%，P=0.53），后者的术后并发症发生率（25%vs43%，P＜0.001）和死亡率（4%vs10%，P=0.004）均较高。在本研究中，因为高龄患者的高龄患者本身各个器官的功能较正常人差，因要保证手术的安全，术中均未行扩大的D2淋巴结清扫术。本研究分析
结果显示D1和D2切除术的5年生存率仍有显著差异，手术方式也是胃癌预后重要的独立影响因素。
对于胃癌患者术后的辅助治疗，目前仍主要以化、放疗为主。Jemal A等进行了一项具有里程碑意义的临床研究，中国专家组认为，对于胃癌D1以上根治术的患者术后应接受化疗。对于高龄胃癌患者的术后放化疗，国内目前鲜有论文报道。本研究中，有24例行术后放化疗，52例未行术后辅助治疗，分析结果表明术后放化疗对高龄胃癌患者的5年生存率有益，是高龄胃癌患者预后重要的独立影响因素。
