住院患者抗菌药物使用情况调查表
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术后停药时间w24h>24hw48h>48h 3〜7天>7天
7
用药情况
治疗在□"
预防在
通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）
□ △
□ △
□ △
□ △
□ △
□ △
□ △
累计使用抗菌药种天
8
费用（元）
住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
9
治疗用药前
体温：C白细胞：：：：：
病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未 做
10
预防用药效果:
继发感染有（诊断）无
11
用药合理性评价
O◊适应证O◊药物选择病O◊用法用量O◊用药途径
（单位意见）
围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）
合理O
。◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
不合理◊
O◊发生处置◊频繁换药◊禁忌证
12
用药合理性评价
O◊适应证O◊药物选择病O◊用法用量O◊用药途径
O◊发生处置◊频繁换药◊禁忌证
14
备注
外科住院患者抗菌药物使用情况调查表
20
1
基本情况
性别：男女 年龄：岁入院时间 出院时间
2
诊断
1.2.3.
4.5.6.
3
过敏史
青 头抱B-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别
普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心科 妇科
5
有无感染
有（诊断）无
6
手术情况
手术名称手术日期
切口类别I/n/川手术持续时间
7
用药时间
术前用药时间w2h>2h未用 术中追加有/无
术后停药时间w24h>24hw48h>48h 3〜7天>7天
8
用药情况
通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）
□ △
□ △
□ △
治疗在□"
□△
预防在
□ △
□ △
□ △
累计使用抗菌药种（次）天
9
费用（元）
住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
处方金额
（元）
通用名
规格
包装
数量
用法（用量）
用药途径
10
治疗用药后
体温：C白细胞：：：：：
病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未 做
11
抗感染治疗结果
治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无
12
用药合理性评价 （单位意见） 合理O不合理◊
O◊适应证O◊病原学检测O◊药敏试验O◊药物选择
。◊用法用量 。◊用药途径。◊治疗用药疗程
。◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）
O◊发生处置◊频繁换药◊禁忌证
13
用药合理性评价 （单位意见） 合理O不合理◊
O◊适应证O◊病原学检测O◊药敏试验O◊药物选择
。◊用法用量 。◊用药途径。◊治疗用药疗程
。◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）
住院患者抗菌药物使用情况调查表
20
1
基本情况
性别：男女 年龄：岁入院时间 出院时间
2
诊断
1.2.3.
4.5.6.
3
过敏史
青 头抱B-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别—
内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉其他
5
用药目的
□治疗 感染 有（诊断）无△预防 未用药
6
围手术期用药时 间
手术名称切口类别I/n/川
术前用药时间w2h>2h未用 术中追加 有/无 手术持续时间
（单位意见）
围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）
合理O
。◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
不合理◊
O调查表
日期：年月日当日门诊成人普通处方总量：张抽样方式：填表人：
序号
年龄
诊断
药品 品种数
针剂 品种数
抗困药使用情况
7
用药情况
治疗在□"
预防在
通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）
□ △
□ △
□ △
□ △
□ △
□ △
□ △
累计使用抗菌药种天
8
费用（元）
住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
9
治疗用药前
体温：C白细胞：：：：：
病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未 做
10
预防用药效果:
继发感染有（诊断）无
11
用药合理性评价
O◊适应证O◊药物选择病O◊用法用量O◊用药途径
（单位意见）
围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）
合理O
。◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
不合理◊
O◊发生处置◊频繁换药◊禁忌证
12
用药合理性评价
O◊适应证O◊药物选择病O◊用法用量O◊用药途径
O◊发生处置◊频繁换药◊禁忌证
14
备注
外科住院患者抗菌药物使用情况调查表
20
1
基本情况
性别：男女 年龄：岁入院时间 出院时间
2
诊断
1.2.3.
4.5.6.
3
过敏史
青 头抱B-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别
普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心科 妇科
5
有无感染
有（诊断）无
6
手术情况
手术名称手术日期
切口类别I/n/川手术持续时间
7
用药时间
术前用药时间w2h>2h未用 术中追加有/无
术后停药时间w24h>24hw48h>48h 3〜7天>7天
8
用药情况
通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）
□ △
□ △
□ △
治疗在□"
□△
预防在
□ △
□ △
□ △
累计使用抗菌药种（次）天
9
费用（元）
住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
处方金额
（元）
通用名
规格
包装
数量
用法（用量）
用药途径
10
治疗用药后
体温：C白细胞：：：：：
病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未 做
11
抗感染治疗结果
治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无
12
用药合理性评价 （单位意见） 合理O不合理◊
O◊适应证O◊病原学检测O◊药敏试验O◊药物选择
。◊用法用量 。◊用药途径。◊治疗用药疗程
。◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）
O◊发生处置◊频繁换药◊禁忌证
13
用药合理性评价 （单位意见） 合理O不合理◊
O◊适应证O◊病原学检测O◊药敏试验O◊药物选择
。◊用法用量 。◊用药途径。◊治疗用药疗程
。◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）
住院患者抗菌药物使用情况调查表
20
1
基本情况
性别：男女 年龄：岁入院时间 出院时间
2
诊断
1.2.3.
4.5.6.
3
过敏史
青 头抱B-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别—
内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉其他
5
用药目的
□治疗 感染 有（诊断）无△预防 未用药
6
围手术期用药时 间
手术名称切口类别I/n/川
术前用药时间w2h>2h未用 术中追加 有/无 手术持续时间
（单位意见）
围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）
合理O
。◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
不合理◊
O调查表
日期：年月日当日门诊成人普通处方总量：张抽样方式：填表人：
序号
年龄
诊断
药品 品种数
针剂 品种数
抗困药使用情况
