患者基本情况调查表
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患者基本情况调查表
【为住院必需的资料，请患者或家属如实完整填写，有些请在?处选择打勾，谢谢～】患者姓名________，年龄___岁，籍贯,______省____市(县) 现住址,___________________，
联系人,________，与患者关系,________，电话,________。
患者是否汉族, ?汉族 ?不是汉族 (_____族)。
患者职业及具体工种,________________________________。
1.患者以前得过什么疾病吗?
?高血压多少年了,____年，吃什么药,怎么
吃,________________________________
?冠心病多少年了,____年，吃什么药,怎么
吃,________________________________
?糖尿病多少年了,____年，吃什么药,怎么
吃,________________________________
?肾病(什么肾病___________，______年)
?肝炎(什么型_______)得病时间:_______年前或_______年
?结核得病时间:_______年前或_______年，有无正规治疗:?有 ?无
还得过其他疾病吗,什么病,________________________多少年,____________年; 2.输过别人的血吗, ?没输过 ?输过(什么种类________输多少,______年) 受过较重的外伤吗, ?没受过 ?受过(什么伤，______年) 3.动过手术吗, ?没动过 ?动过多少年前,______年，什么手术,在什么医
院,__________________________________________________
4.有过敏的药物吗,?没有 ?有什么药物,(青霉素、头孢菌素、先锋霉素、沙
星类，如环丙沙星、氧氟沙星其他__________________________)
5.患者有几个兄弟姐妹,几个子女,身体健康状况如何,
有个兄，个弟，个姐，个妹，身体健康如何__________________________; 有个子，个女，身体健康如何__________________________;
6.患者父母身体健康如何,
父亲 ?健在 ?已故(什么病病故__________,或者其他原因____________)，母
亲 ?健在 ?已故 (什么病病故__________,或者其他原因____________)。
7.患者
多少岁结婚, _______岁，
患者配偶健康吗, ?健康 ?患病(什么疾病, 病) ?已故。
8.患者是否吸烟, ?不吸烟 ?吸烟(多少年了,____年，每天几包,半包、一包、一包半、两包、两
包以上)。
患者是否饮酒,
?不饮酒 ?饮酒(多少年了,____年，每天几两,_________两)。
9.患者若为女士，例假(月经)最早多少岁来的,_____岁，每次几天,_____天，
例假间隔多长时间来,_____天。
现在还来吗, ?来 (最近一次是几月几日,______年____月___日) ?不来了(多大岁数停止的,________岁);有痛经吗,?有 ?没有;经量
多不多,?多?不多。
10.有无家族性疾病,
?无 ?有(如果有，请填写何种疾病
___________________________________________)。
以上病史由患者或者家属确认，请签字:。
