申请表(10.5.12)
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附件4：
环渤海地区建材行业“诚信企业”
申 请 表
企 业 名 称：
申 请 日 期： 年 月 日
环渤海地区建材行业诚信企业评价委员会
2
申请说明
1、 凡申请参加“诚信企业”评价的企业填写本申请表一式二份。
2、 申请企业应了解 《环渤海地区建材行业诚信企业评价管理办法》和相关说
明，并确知“诚信企业”必备条件及《环渤海地区建材行业诚信企业考核评
价细则》。
3、 申请企业提交的材料应当按要求提供，文件、证书的复印件应加盖企业确认
章。
4、 申请企业提交材料应当使用A4纸。
5、 申请企业应对提交材料的真实性、有效性和合法性承担法律责任。
6、 填写本申请表应当字迹工整、不得涂改，使用蓝黑或者黑色墨水或提供打印
件。
企业承诺：
本企业在申请参加环渤海地区建材行业“诚信企业”评
价活动中，所提交的有关材料真实有效。
法定代表人（负责人签字）：
（企业公章）
年 月 日
3
企
业
基
本
情
况
企业名称
注册住所 邮 编
实际住所 邮 编
注册号
企业类型 □国有 □集体□股份合作
□公司 □三资□私营 □其他
法定代表人
注册资本 万元 企业设立时间 年 月 日
所属行业
□工业 □商业 □建筑业 □农业 □房地产业 □交通运输业 □金
融业 □社会服务业 □其它
企业诚信记录 是否被评为原工商系统“守信企业” □是 □否
年
度
经
营
情
况
经营收入 万元 利润净额 万元 纳税额 万元
经营性亏损
银行借贷 □有 □无 □按期还贷 □未按期还贷
信
用
管
理
企业信用管理机构负责人 部门 职务 电
话
邮箱
信用管理员 部门 职务 电话 传真
学习法律
法规情况
□建立法律学习制度 □定期培训 □学习记录完整
信用管理制度
建立情况
□信用管理机构、人员岗位责任制度 □合同管理制度 □客
户资信调查制度 □客户档案管理制度 □应收账款与商账追收制度
□质量管理制度 □售后服务制度 □劳动用工制度
档案建立情况 □合同档案□客户档案□质量档案 □售后服务档案□劳动用工档案
合
同
签
订
履
行
签约情况 份数 金额 使用范本 □是 □否
履约情况 实际履行 未履行 履约率% %
合同争议 件数 解决情况 执行 仲裁 □是 □否 □无
违
法
违
规
情况 处罚原因 处罚机关
4
企 业 申 报
意 见
（盖章）
年 月 日
省（市）协 会考 核 评 价 意 见
（盖章）
年 月 日
评价委员会
意 见
年 月 日
备 注
