抗血小板药及抗凝药 分类及应用

抗凝药物的临床应用
抗凝药物的基本分类
1、阻止纤维蛋白形成的药物（抗凝药）：
肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等
2、促进纤维蛋白溶解的药物（溶栓药）：
尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等
3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达
莫、氯吡格雷、阿那格雷登
一、抗凝药物
常用药物：
（一）肝素类
1)、成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子
⑥、预防性使用肝素后，应避免硬膜外麻醉
⑦、肝素过量，可用1%硫酸鱼精蛋白中和。
普通肝素（Heparin）
机制：改变抗凝血酶III的构造 抑制凝血因子IIa、Xa、Xa 抑制凝血酶的生成和活性
临床应用：主要用于抗凝血和抗血栓，治 疗各种原因引起的弥漫性血管内凝血(DIC) 和抗血栓，以及血液透析、体外循环、导 管术、微血管手术等操作中的抗凝血处理 （肝素化）等。
④、D-二聚体升高是溶栓的特异性标志物。 ⑤、如用药24小时仍无效或发生严重出血倾向应
停药 。
三、抗血小板药物
血小板在血栓形成中的作用：
血小板聚集
第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤 的内皮表面，血小板互相聚集
第二相聚集：第一相聚集后血小板释放
ADP（二磷酸腺苷），使更多的血小板
发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的
②、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体 物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。
华法令
3)、临床注意事项：
①、口服吸收迅速，生物利用度100%。半衰期40~50小 时。作用发挥慢，12~24小时出现抗凝作用，1~3日达 高峰，单次给药持续时间2~5日，多次给药持续时间 4~5日。
②、近期手术及术后3天内、脑、脊髓及眼科手术者禁用。

磷酸二酯酶抑制剂---西洛他唑
西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，可抑制PDE活性和 阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化，抑制血小板聚集和直 接舒张血管。同时可以使血小板内TXA2生成减少，ADP和 5HT释放减少，从而使血小板的二次聚集量减少。
磷酸二酯酶抑制剂---西洛他唑
➢ 在吸收后6小时内发挥抗血小板作用，是一种可逆性血小 板抑制剂，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平。 它在肝脏中代谢，其代谢产物经肾脏排泄。该药耐受性较 好，不良反应少，危险性低。
➢ 临床试验显示：每日1-2 次服用100mg，有效率达76%88%。用药过程中可出现头晕、头痛、心悸等现象，大多 为一过性的。
磷酸二酯酶抑制剂---双嘧达莫
➢ 通过抑制血小板内磷酸二酯酶的活性和抑制腺苷酸摄取， 进而激活血小板腺苷酸环化酶使cAMP浓度增高，从而抑 制和阻止血小板内TXA2的生成。
激活的血小板不断聚集，在受损部
③位聚合成由激活的致血栓性血小板
膜构成的块状物
2
② 粘附的血小板被激活
1
①
斑块破裂导致素A2抑制剂---阿司匹林
➢ 花生四烯酸（AA）在COXⅠ作用下转变为 PGG2、 PGH2，PGH2在血栓素合成酶的催化下，转变为TXA2， 从而产生强大的聚集血小板的作用。阿司匹林通过抑制 COXⅠ，间接抑制血小板的聚集作用；
➢ 还可增强内源性PGI2的活性，亦可诱发血管内膜释放 PGI2以减少血小板聚集。
磷酸二酯酶抑制剂---双嘧达莫
➢ 口服后吸收迅速，血浆半衰期为2-3h，每次2550mg，3次/d，如与ASA合用，剂量可减至100200mg/d。
➢ 非心源性血栓的脑缺血患者，建议合用小剂量ASA+ 缓释双嘧达莫（200mg bid），但不建议缺血性心脏 病患者联合应用。

监测。
２５ 华法林的作用机制、 反应及监浏 华法林 ． 不良 通过抑制肝脏环氧化还原酶， 使无活性的氧化型 （ 环氧化物型） 维生素Ｋ 维生素 Ｋ 无法还原为有 （ ）
活性的还原型维生素 Ｋ， 千扰维生素Ｋ依赖性凝血
因子ｎ Ｖ， ， ， １ Ｘ的Ｋ化， ＃Ｋ － 从而直接抑制凝血酶的 合 成； 华法林的药理特性为： 服吸收率为１０％ ， 口 ０ 吸
板活化释放多种物质， 同时为凝血因子活化提供平 台， 凝血因子瀑布式活化使纤维蛋白 原转变为纤维
蛋白、 网罗红细胞等形成红色血栓。
药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况， 抗血小板药物主要包括抑制血栓素（Ｘ Ｚ途 Ｔ Ａ） 如败血症、 创伤、 大手术、 低血压和抽搐等， 应暂停给 径的阿司匹林、 二磷酸腺普（ Ｄ ）受体拮抗剂 ＡＰ 药。 ④若肝酶ＧＴ轻度升高在正常高限值的２ Ｐ 倍 （ 噬吩咄吮类）和糖蛋白Ｉｂ ｌａ受体拮杭剂。 Ｉ ／ｌ 以内， － 周测定肝肾功能、 每６ ８ 肌酶及血脂的同时， 抗凝药物包括通过抗凝血酶间接抑制Ｉ 和Ｘａ因 Ｉ ａ 子的普通肝素和低分子量肝素、 维生素 Ｋ拮抗剂 可继续以合适的剂量使用他汀类药物； ＧＴ 若 Ｐ 超过 华法林和直接凝血酶抑制剂等。另外一些新型抗 ３ 可考虑停药， 倍， 待肝酶恢复接近正常后， 重新开 凝药物的新证据 也正在引发人们的新思考， 如 始或更换其他合适的药物。 ２０ 年Ａ Ｃ会上公布的Ｏ Ｓ －评价了Ｓ ０６ Ｃ ＡＩ Ｓ ６ Ｔ抬高 ５７ 老年人选药注意 选择在老年有循证证据的 ． 心肌梗死（Ｔ Ｍ ） ＳＥ Ｉ 患者应用Ｘ。因子抑制剂磺达 药物； 选安全系数大的药， 如普伐他汀、 氟伐他汀或 者血脂康； 一般使用常规的标准剂量， 若病情不稳、 肝癸钠的安全性及有效性。瑛达肝癸钠的作用机 制不同于传统抗凝药物， 它是Ｘａ因子抑制剂， Ｘａ 的确需要强化调脂治疗时， 选择安全性高的药， 并密 因子是导致凝血酶生成瀑布的最后共同通路。横 切监测； 病情稳定后可调整合适剂量； 避免或减少同 达肝癸钠防止凝血酶生成， 而传统抗凝药物是在 一代谢途径的药物， 少用长半衰期药物。 凝血酶形成后抑制之。 ５８ 对于高血压患者， ． 也需要积极应用他汀类药 ２ 抗血小板药物的作用机制及不良反应 物 特别值得强调的是， 高血压对于国人是最重要 ２１ 阿司匹 ． 林 为经典的 抗血小板药物， 许多大规 的危险因素， 据中国最新血脂指南显示， 高血压危 模循证医学证据表明其在动脉血栓的防治中 具有良 险程度相当 项其他危险因素， 于３ 在危险性评估时 好效果。阿司匹林是环氧化物酶抑制剂， 它通过与 应该充分注意这一点。 血小板内 环氧化物酶 １Ｃ Ｘ） （Ｏ ，的不可逆性结合而 总之， 应该坚定不移地坚持安全、 有效的循证医 抑制ＴＡ 的生成。一般服药后约１ 血液中血 ＸＺ 周， 学的正确方向， 医患互动， 规范医疗， 个性化合理用 小板被完全抑制， 由于血小板是无核细胞， 无重新 药， 长期防治冠心病及其等危征的发生和发展。 合成Ｃ Ｘ 的能力， Ｏ， 一旦该酶的活性被抑制， 其作 用可持续至血小板的整个寿命周期 。血小板寿命 抗血小板抗凝药物的 为９ １ 天， －０ 每天约更新１％ ， ０ 停药后５天血液中 安全性及合理应用 血小板功能可基本恢复。阿司匹 林的禁忌证包括不 郭 丹 杰 能耐受和过敏（ 主要表现为哮喘） 活动性出血、 、 血 （ 北京大学人民医院 心脏中 北京 １０４） 心， ００４ 友病、 活动性视网膜出血、 严重未经治疗的高血压、 活动性消化道溃疡或其他严重胃 肠道或生殖泌尿系 血栓形成或栓塞是导致心、 脑及外周血管疾病 出 血。阿司匹林主要的不良 反应是出血， 特别是胃 发病及死亡的重要环节。抗栓治疗在心脑血管疾病 肠道出 血。目 前没有证据支持常规应用抑酸药物， 治疗中占 有重要地位。血小板活化与凝血系统激活 如质子泵抑制剂等进行预防。 在血栓形成过程中具有重要作用， 这两个基本机制 ２２ Ｄ ． Ａ Ｐ受体拮杭剂（ 噬呀毗吮类） 的作用机制及 在体内紧密 联系， 因为凝血系统激活后产生的 凝血 不良 反应 Ａ Ｐ受体拮抗剂包括氛咄格雷和噬氛 Ｄ 酶， 是一个强有力的 血小板活化因 血小板活化后 子， 毗吮。此类药物通过选择性抑制Ａ Ｐ受体达到抑 Ｄ 又将促进凝血过程。抗栓治疗应针对凝血酶和血小 制血小板的目的。药物在肝脏通过代谢变成活性形

抗凝药分类及作用机制抗凝药是指那些能防止或减少血液凝固的药物，多被用于预防和治疗血栓性疾病。

抗凝药主要分为非口服抗凝药和口服抗凝药两大类，如华法林、佐剂巨棕、利伐沙班等。

一、非口服抗凝药1. 肝素肝素是目前应用最广泛的抗凝剂之一，被广泛应用于心血管手术中、外科术后以及预防和治疗血栓性疾病。

肝素是一种多聚物糖，通过与抗凝药酶的抑制，防止凝血酶的生成和血凝块的形成。

同时，肝素可影响血管内皮细胞和巨噬细胞的功能，抑制动脉粥样硬化的形成和稳定血栓的破坏。

2. 低分子量肝素低分子量肝素是在肝素基础上经过酶解而得到的一种肝素。

相比肝素，低分子量肝素的分子量较小，对血小板活化和血管内皮细胞的作用较小，预防和治疗血栓形成效果更显著。

同时，它具有半衰期较长、治疗方便等优点。

3. 静脉注射抗凝药（比如阿司匹林）静脉注射抗凝药主要包括抗血小板药和抗凝药。

抗血小板药如阿司匹林可通过抑制血小板活化和凝集，减少血栓形成的发生。

抗凝药如阿加曲班、美滋洛净等则可通过抑制凝血酶生成，防止血栓的形成。

二、口服抗凝药口服抗凝药是指那些可以口服的抗凝药物。

它们可以直接或间接影响血浆凝血酶原时间，达到防止血栓形成和消解已形成的血栓的目的。

口服抗凝药又可分为华法林、新型口服抗凝药和其他口服抗凝药三类。

1. 华法林华法林是一种维生素K拮抗剂，可防止凝血酶原的生成，从而减缓血液的凝固过程。

华法林有明显的异质性，用药量和身体各系统的代谢过程存在较大差异。

因此，开始用药前需了解华法林用药的相关知识，并在医生监管下进行个性化调节。

2. 新型口服抗凝药新型口服抗凝药是近年来开发的一类新型抗凝药，包括利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等。

它们的作用机制与华法林不同，是直接抑制凝血酶或者因子Xa的活性，从而达到防止血栓形成的作用。

3. 其他口服抗凝药其他口服抗凝药主要包括双香豆素、阿哌宁等。

双香豆素是一种间接抗凝剂，通过抑制维生素K的依赖性凝血因子和促血小板因子的生成，达到抗凝作用。

6. 监测抗凝活性
常规
非常规
不需要
7. 骨质疏松症
高
低
无
8. 清除方式
网状内皮/肾脏 网状内皮/肾脏 肾脏
9. 半衰期（SC)
2h
3-5h
17h
10. 根据体重调整
需要
需要
不需要
11. 鱼精蛋白中和
能够
部分
不能够
水蛭素篇
天然水蛭素
重组水蛭素（ 来匹芦定）
水蛭素类似物 （比伐芦定、 RGD-融合水蛭 素）
利伐沙班
老式旳抗凝药物因为本身旳不足而并非临床最佳选择 利伐沙班是全球第一种口服直接Xa因子克制剂，具有理想抗凝 药物旳特点：
▪ 口服，一天一次 ▪ 起效迅速（给药后2－4小时到达血药浓度峰值） ▪ 固定剂量 ▪ 生物利用度高（10mg，生物利用度接近100％） ▪ 治疗窗宽 ▪ 无需监测 ▪ 与食物、药物相互作用小 ▪ 预防全髋或全膝关节置换术后VTE旳疗效明显优于依诺肝
••临床出 按血体常发重用生给旳率药低，有于抗低一凝般效分肝果子素 能肝，够无预素需测钠试。验、室钙检，测，与病肝人可素居相家比使用L。MWH •不需对血要小连板续功能静影脉响小滴。注，经皮下注射生物利用度高，半 ••衰期（ 更I长较H旳）长血更，浆高半旳出衰生血期物4利不-6用h良V度S反0（.5-9应10h%。较）V少S3，0%。一般不需要检测凝血 •指标分子。量能小够，与用Xa鱼结合精选蛋择白性高部，分对I中Ia作和用。弱，不影响已形成旳凝血酶，
影响药效） • 临床要求检测凝血酶原时间
新型口服抗凝血药篇
凝血酶IIa直 接克制剂
凝血因子Xa 克制剂
抗凝血药种类：
新型抗凝血药是以口服为特点，具 有单靶点凝血酶克制作用旳一类药物。 涉及直接凝血酶克制剂：达比加群酯， 直接Xa因子克制剂：利伐沙班、依度 沙班、阿派沙班。优点：与常用药物 及食物间旳相互作用很小，无需调整 剂量和用药监控。

简述抗凝血药的分类及代表药物凝血药是一类用于治疗血栓形成和预防血栓形成的药物。

其中，抗凝血药包括抗血小板药物、抗凝血酶抑制剂和凝血因子抑制剂三大类。

抗血小板药物通过抑制血小板的活性和数量从而减少血栓形成的可能性，如阿司匹林（Aspirin）、氯吡格雷（Clopidogrel）等。

抗凝血酶抑制剂抑制血液中的凝血因子，如佩托罗沙（Pentoxifylline）、度那非（Dabigatran）等。

凝血因子抑制剂抑制凝血因子生成，如大嘌呤（Warfarin）、重组人凝血因子ⅦRecombinant Human Factor VII）等。

阿司匹林（Aspirin）是一种常用的抗血小板药物，其机制是通过抑制血小板聚集，从而减少凝血酶原和纤维蛋白原的合成，并延缓血液凝固时间，减少血小板活性，减少血栓形成的可能性。

此外，阿司匹林还可以减少炎症介质的释放，从而减轻血栓形成的影响。

阿司匹林口服剂型常见的有普通片剂和胃药片剂。

氯吡格雷（Clopidogrel）是一种常用的抗血小板药物，其机制是通过抑制血小板的聚集，从而阻断血小板激活途径并降低血管内血栓形成的概率。

此外，氯吡格雷也可以抑制聚磷酸酯酶（P2Y12）的活性，从而延缓血液凝固时间，减少血栓形成的可能性。

氯吡格雷的剂型有片剂、注射剂、水合物等。

佩托罗沙（Pentoxifylline）是一种抗凝血酶抑制剂，其机制是通过抑制凝血因子Ⅶ和Ⅹ的活性，从而降低血栓形成的可能性。

此外，佩托罗沙还可以抑制血小板的聚集，减少血栓形成的可能性。

佩托罗沙的剂型有片剂和注射剂。

度那非（Dabigatran）是一种抗凝血酶抑制剂，其机制是通过抑制凝血因子Ⅹa、Ⅹb和Ⅴ的活性，从而抑制凝血因子的活性。

此外，度那非也可以抑制血小板的聚集，减少血栓形成的可能性。

度那非的剂型有片剂和注射剂。

大嘌呤（Warfarin）是一种常用的凝血因子抑制剂，其机制是通过抑制凝血因子Ⅶa、Ⅷa和Ⅸa的活性，从而降低血栓形成的可能性。

抗凝药物的应用一、抗凝药物的基本分类1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登二、阻止纤维蛋白形成的药物1、肝素类1）、成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子;多种氨基葡聚糖苷的混合物2）、机制：①、与AT-III结合，抑制凝血酶原激酶的形成②、干扰凝血酶原的作用③、干扰凝血酶对因子XIII的激活，影响非溶性纤维蛋白的形成④、防止血小板的聚集和破坏⑤、降血脂作用：活化和释放脂蛋白酶3）、临床注意事项：①、静脉注射后半衰期1~6小时（平均1.5小时），与剂量有相关性②、与其他抗凝药物合用可增加出血危险③、与部分药物有配伍禁忌：部分氨基糖甙类抗生素、红霉素、万古霉素、头孢哌酮钠、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药等④、外科及手术使用（用于预防深静脉血栓形成）：术前1~2小时给药一次，（用量视不同剂型而异），术后每日一次，连用5~10 日。

⑥、体外循环：普通肝素：375U/kg，体外循环超过1小时者，125U/kg。

⑦、预防性使用肝素后，应避免硬膜外麻醉⑧、肝素过量，可用1%硫酸鱼精蛋白中和。

2、香豆素类1）、华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK 类似。

2）、机制：①、竞争性拮抗VitK的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子的丫-羧化作用产生障碍。

②、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。

3）、临床注意事项：①、口服吸收迅速，生物利用度100%半衰期40~50小时。

作用发挥慢，12~24小时出现抗凝作用，1~3日达高峰，单次给药持续时间2~5日，多次给药持续时间4~5日。

②、近期手术及术后3天内、脑、脊髓及眼科手术者禁用。

③、长期应用最低维持剂量期间，如需进行手术，可先静脉注射维生素K150mg但在进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药; 胃肠手术后，应检查大便潜血。