抗血小板药及抗凝药 分类及应用共40页文档

抗凝及抗血小板药物应用及护理抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物抗凝药物的基本分类1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、低分子肝素、华法林、蚓激酶等2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷等一、阻止纤维蛋白形成的药物1、肝素类成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子机制：在体内外都有抗凝血作用与凝血酶原-III结合，对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。

2香豆素类华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似机制：竞争性拮抗VitK的作用，使维生素依赖的凝血因子作用产生障碍，致II、VII、IX、X失活，使凝血酶原时间延长。

对已经合成的凝血因子因子并无直接对抗作用。

华法林没有溶栓（化栓）的作用药动学论1、口服吸收迅速，生物利用度100%作用发挥慢2、半衰期36-42小时3、几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄4、剂量反应关系变异很大，因此需要严密监测INR5、受遗传因素及环境因素的影响，小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生6、药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能小结—不宜合用的药物1、解热镇痛药2、广谱抗生素3、镇静剂4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素5、口服降糖药6、抗结核药7、制酸药、轻泻药监测1、用药的第一周每3天监测1次INR。

2、INR达到治疗目标并维持至少两天，1周监测1次3、当INR稳定后对于门诊患者，可以每4周监测1次INR目标值多数75岁以下的房颤患者2.5（2.0-3.0），75岁以上出血高危患者2.0（1.6-2.5）不良反应1、常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等2、对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗3、输入新鲜的血液。

二、促进纤维蛋白溶解的药物尿激酶1、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由2、机制：直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解注意事项1、不可肌注给药。

抗凝药物的种类及合理使用抗凝药物的分类及合理使用肝素是一种多功能的酸性黏多糖，可用于抗凝治疗。

临床上，肝素分为三类：第一代普通肝素，第二代低分子肝素和第三代合成的肝素戊糖。

肝素类抗凝药物的抗凝作用机制包括激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和激活肝素辅因子Ⅱ。

其中，肝素类药物能与AT-Ⅲ结合，催化灭活多种凝血因子。

肝素和AT结合后可以脱落参与再利用。

肝素-AT复合物能够灭活多种凝血因子，其中IIa和Ⅹa最易受抑制，但机制有所不同。

灭活凝血因子Ⅱa需要形成三联复合物，肝素分子链必须有足够的长度，至少要达到18个糖单位，相对分子质量要大于5400；而灭活凝血因子Ⅹa，则只需和AT结合，不需要形成三联复合物，对肝素相对分子质量大小没有要求。

因此，在使用肝素类抗凝药物时，应根据患者的具体情况和需要选择合适的药物，以达到最佳的抗凝效果。

肝素可以通过激活肝素辅因子Ⅱ来直接灭活凝血因子Ⅱa，这种作用是电荷依赖的，不需要戊糖结构，但需要较高的肝素浓度。

肝素辅因子Ⅱ介导的凝血因子Ⅱa灭活是相对分子质量依赖的，需要至少24个糖单位（相对分子质量7200以上）。

在严重AT缺乏时，肝素的这种机制可起作用。

TFPI是体内主要的生理抗凝物质，肝素能够促进与内皮结合的TFPI的释放。

TFPI与凝血因子Ⅹa结合并灭活Ⅹa，形成TFPI/凝血因子Ⅹa复合物，灭活与组织因子结合的凝血因子Ⅶa。

肝素通过这种途径可以抑制内皮损伤和粥样斑块破裂所导致的血栓形成。

肝素还可以与血小板结合，抑制血小板表面凝血酶的形成，抑制血小板聚集与释放，并且与血小板4因子（PF4）结合后可以抑制PF4依赖性血小板功能，引起出血。

此外，肝素还可以增加血管壁的通透性，抑制血管平滑肌细胞的增生，抑制成骨细胞的合成，激活破骨细胞促进骨质丢失。

此外，肝素还具有抗炎、调节细胞增殖作用、免疫调节、调节多肽生长因子、抗肿瘤转移等多种生物学活性和药理作用。

普通肝素是一种分子量不均一的混合物，相对分子质量范围3000-不等，绝大部分在5400以上，既可以灭活凝血因子Ⅹa又可以灭活凝血因子Ⅱa，抑制凝血因子Ⅹa和凝血因子Ⅱa的作用相似，且可抑制血小板聚集，与血小板4因子以及骨细胞结合力较强，易引起出血及骨钙流失。

第二十一章抗血小板和抗凝药说明：1.本章是考纲新出现的一章。

2.两类药物的共同作用是防止血栓形成。

3.抗血小板药可抑制血小板黏附、聚集以及释放等功能，从而防止血栓形成。

4.抗凝药能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成的血栓防止其进一步发展。

第一节抗血小板药一、抗血小板药的分类根据作用机制可把这类药物分为5类：1.环氧合酶抑制剂（30章非甾体抗炎药）；2.血栓素合成酶抑制剂（TXA2）奥扎格雷；3.磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑；4.血小板二磷酸腺苷受体（ADP受体）（P2Y12）拮抗剂氯吡格雷、噻氯匹定；5.血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂替罗非班。

上述分类及各类的代表药是考点。

二、抗血小板药的副作用同的副作用是出血，因此应严格控制用药剂量。

考点：1.结构：含咪唑杂环。

2.性质：含羧基，在氢氧化钠溶液中溶解。

3.作用机制（分类）可抑制TXA2（血栓素合成酶）。

4.具有抗血小板聚集和解除血管痉挛的作用，适用于治疗急性血栓性脑梗死。

考点：1.结构含四氮唑，是喹啉类衍生物。

2.机制（分类）选择性磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制剂，抑制血小板聚集作用，用于改善由于慢性动脉闭塞症引起的缺血性症状，特别是间歇性跛行。

3.在肠内吸收，主要代谢产物为环氧化物和环羟化物，具有活性。

考点：1.结构含噻吩，是酯类化合物。

2.有一个手性中心，药用品为S构型。

3.机制（分类）：阻断血小板ADP受体。

4.前体药物，口服后经肝细胞色素P450酶系转化为2-氧-氯吡格雷，再经水解形成活性代谢物（噻吩开环生成的巯基化合物），该活性代谢物的巯基可与ADP受体以二硫键结合，产生受体拮抗，抑制血小板聚集的作用。

考点：1.结构是氯吡格雷的类似物。

2.强效ADP（P2Y12）受体拮抗剂，对血小板聚集具有强力专一性抑制作用。

3.副作用大，已逐渐被氯吡格雷代替。

考点：1.结构含磺酰氨基。

2.机制（分类）：可逆性、竞争性血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。

抗凝药物的种类及合理使用1.1分类（见表1）肝素是机体自身存在的物质。

临床使用的肝素是由猪肠粘膜或牛肺组织纯化制得的一种多功能的酸性黏多糖，体内、体外均有强大的抗凝作用，口服无效，常用皮下注射或静脉注射，可分为三类。

1第一代普通肝素，平均分子量较大；第二代为将普通肝素经化学或酶裂解制得的低分子肝素，平均分子量较第一代小；第三代为合成的肝素戊糖，分子量最小，仅1728道尔顿。

1.2肝素类药物抗凝作用机制（见表2）1.2.1激活抗凝血酶m（AT-m）肝素类抗凝药物能与抗凝血酶ni（AT-m）结合，催化灭活多种凝血因子。

AT有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子（Il a、X a等）失去活性。

在没有肝素存在的情况下，AT灭活凝血因子的速度非常缓慢。

肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，使AT的精氨酸反应中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可以增加1000-2000倍。

肝素和AT结合后可以脱落参与再利用。

肝素-AT复合物能够灭活多种凝血因子，其中IIa和X a最易受抑制，但机制有所不同。

1.2.1.1灭活凝血因子I a肝素、A^W轴因子I a只有形成三联复合物，AT才能发挥作用灭活II a因子，而要形成三联复合物肝素分子链必须有足够的长度，至少要达到18个糖单位，相对分子质量要大于5400。

而相对分子质量小于5400的肝素分子由于不能形成三联复合物，不能灭活I a因子。

1.2.1.2灭活凝血因子X a灭活凝血因子X a,肝素分子只需和AT结合不需要同时和X a因子结合，不需要形成肝素、AT和X a因子三联复合物，对肝素相对分子质量大小没有要求。

因此所有肝素分子只要含有特殊的戊糖结构就可灭活X a因子。

1.2.2激活肝素辅因子I肝素能激活肝素辅因子I而直接灭活凝血因子I a。

该作用是电荷依赖性的，不依赖戊糖结构，需要较高的肝素浓度。

抗凝及抗血小板药物应用及护理抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物抗凝药物的基本分类1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、低分子肝素、华法林、蚓激酶等2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷等一、阻止纤维蛋白形成的药物1、肝素类成份及种类：肝素钠/ 钙，普通/低分子机制：在体内外都有抗凝血作用与凝血酶原-III 结合，对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。

2 香豆素类华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似机制：竞争性拮抗VitK 的作用，使维生素依赖的凝血因子作用产生障碍，致II、VII 、IX、X 失活，使凝血酶原时间延长。

对已经合成的凝血因子因子并无直接对抗作用。

华法林没有溶栓（化栓）的作用药动学论1 、口服吸收迅速，生物利用度100% 作用发挥慢2 、半衰期36-42 小时3、几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄4 、剂量反应关系变异很大，因此需要严密监测INR5、受遗传因素及环境因素的影响，小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生6、药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能小结—不宜合用的药物1、解热镇痛药2、广谱抗生素3、镇静剂4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素5、口服降糖药6、抗结核药7、制酸药、轻泻药监测1 、用药的第一周每3 天监测1 次INR2 、INR 达到治疗目标并维持至少两天，1 周监测1 次3 、当INR 稳定后对于门诊患者，可以每4 周监测1 次INR 目标值多数75 岁以下的房颤患者2.5 （2.0-3.0 ），75 岁以上出血高危患者2.0 （1.6-2.5 ）不良反应1 、常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等2 、对于出血，一般采用维生素K1 对抗治疗3、输入新鲜的血液。

二、促进纤维蛋白溶解的药物尿激酶1、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由2、机制：直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解注意事项1、不可肌注给药。

抗血小板药目录抗血小板药 (1)分类 (2)血小板环氧化酶抑制药 (3)阿司匹林Aspirin (3)二磷酸腺苷受体拮抗药 (5)氯吡格雷Clopidegrel (5)噻氯匹定Ticlopidine (6)磷酸二酯酶抑制药 (7)双嘧达莫Dipyridamole (7)西洛他唑Cilostazol (8)奥扎格雷Ozagrel (9)血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药 (9)替罗非班Tirofiban (9)在动脉粥样硬化斑块破裂基础上血小板黏附、聚集，是动脉粥样硬化血栓形成从而导致心肌梗死、脑卒中等缺血事件的始动因素。

抗血小板药(Antiplatelet drugs)可抑制血小板聚集，从而抑制动脉中血栓形成，是预防动脉血栓性疾病的重要治疗药物。

分类抗血小板药按其作用机制可分为四大类：环氧化酶抑制剂与规格，主要为阿司匹林；二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗药，包括氯吡格雷和噻氯匹定；磷酸二酯酶抑制剂与规格，包括双嘧达莫和西洛他唑；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，包括阿昔单抗(单克隆抗体)、依替巴肽(肽类化合物)和替罗非班(非肽类化合物)，目前我国只有替罗非班上市。

阿司匹林是最基本的抗血小板药，对所有发生急性缺血性心血管事件的患者，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、一过性脑缺血发作(TIA)等，若无禁忌，应尽快给予阿司匹林一日150～300mg，1～7日之后改为一日75～150mg，长期服用。

对所有诊断为冠心病或缺血性脑卒中的患者均应长期服用阿司匹林100mg/日(75～150mg/日)作为二级预防。

冠状动脉支架置入术前一日起口服阿司匹林一日150～300mg，1～6月(置入裸支架者1个月，药物支架3～6月)后一日75～150mg，长期服用，冠状动脉移植术后长期服用阿司匹林一日100mg。

对10年心血管病风险大于10%的人群给予阿司匹林一日100mg(75～100mg/日)作为一级预防，可减少心血管事件发生。