抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用

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血管内皮损伤
激活
血小板
凝血酶系统
内源性 5-HT 多巴胺 肾上腺素
阿司匹林 （–）
血管收缩
内源性 ADP释放
血小板膜糖 蛋白Ib（GP bI）
VWF
粘附于内皮下胶
潘生丁
原纤维
培达
（–）
血小板膜糖蛋 白IIb IIIa形成 复合物（GP IIb/IIIa）纤维
蛋白受体
血小板膜磷脂
磷脂酶
IIb/IIIa（–） 花生四烯酸
抗血小板药物及抗凝药物 在心脑血管疾病中的合理应用
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提纲
? 前言
? 抗血小板药物在心脑血管疾病中的 合理应用
? 抗凝药物在心脑血管疾病中的合理 应用
? 小结
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心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1
HIV/AIDS
5
肺部疾病 外伤
7 9
癌症 感染和寄生虫疾病
13 19
心脑血管疾病 *
– 抗血小板治疗
? 静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小
– 抗凝治疗
? 心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度 亦然，更倾向于静脉
– 抗凝为主
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抗血小板药物在心脑血管 疾病中的合理应用
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内容
? 抗血小药物种类及药理作用 ? 冠心病的抗血小板治疗 ? 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ? 心房颤动 ? 周围动脉疾病( PAD) ? 心脑血管疾病的一级预防 ? 抗血小板治疗的其他主要问题
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常用药物类型
（1）抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：阿司匹林 TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫、西洛他唑（培达）
（2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物： 噻氯匹定（抵克力得） 氯吡格雷（波立维、泰嘉） 普拉格雷、替格瑞洛
（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药： 替罗非班、阿昔单抗
抗缺血和其它治疗
? 硝酸酯类、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等
抗血小板治疗
? 阿司匹林、氯吡格雷等
抗凝治疗
? 肝素、低分子肝素等
长期二级预防
非药物干预
? 戒烟、控制体重、适度运动 等
药物治疗
? 抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷等
? ACEI/ARB，β受体阻滞剂等
控制心血管危险因素
? 降压、调脂、血糖管理
阿司匹林
纤维蛋白原
（–）
力抗栓
血小板聚集
TXA2
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血栓形成
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内容
? 前言 ? 抗血小药物种类及药理作用 ? 冠心病的抗血小板治疗 ? 缺血性脑卒中和 TIA的抗血小板治疗 ? 心房颤动 ? 周围动脉疾病 ( PAD) ? 心脑血管疾病的一级预防 ? 抗血小板治疗的其他主要问题
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I; C 应在PCI术前至少2h，最好24h前 服用300mg
600mg负荷剂量，其后75mg维持
有研究表明，术后150mg，维持7
天后改为75mg维持，可减少心血
管不良事件而不明显增加出血；
I; C
以往已服用者
300-600mg负荷剂量
联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应用
III; B
100 mg/d 长期维持（在禁忌应用阿司匹林的患者， 可用氯吡格雷替代） ? 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷 量300 mg（保守治疗患者）或 600 mg（PCI 患者）， 然后75 mg/d，至少12 个月 ? 需用血小板GIPlIb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流
2012
2009
中华医学会 心血管病学分会
PCI指南
ACS 非血运重建者 抗血小板治疗的 中国专家共识
根据不同治疗策略，急性期尽
早及长期维持抗血小板治疗
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012( 简本）》 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血精小品板P治PT疗中国专家共识组 .中华内 科杂志 .2009;48(9):793-8.
0
5
10
15
20
2002 年死亡原因构成比 （％）
*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病
1. 2004年世界卫生报告. WHO Geneva, 2004.
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Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.
29
25
30
心脑血管病的元凶 ---动脉粥样硬化血栓形成
? 一过性缺血发作 ? 缺血性中风
? 心绞痛（稳定性、不稳定性） ? 心肌梗死
缺血性猝 死
? 间歇性跛行 ? 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
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选择正确、有效的 对抗血栓形成的治疗方法
是关键！
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血栓类型与治疗选择
? 动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、 聚集形成反映平台形成动脉血栓
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Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.
ACS抗血小板治疗建议
首先，基于临床综合评估，正 确诊断 ACS 其次，早期及动态缺血 (GRACE 评分) 危险分层，帮助正确选 择早期治疗策略 (介入或药物 ) 和调整进一步治疗
慢性稳定性心绞痛
临床推荐： ? 如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者
都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75— 150 mg/d ? 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作 为替代治疗
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ACS患者需要规范化治疗， 抗血小板治疗贯穿始终
急性期
血运重建
? 溶栓治疗（STEMI） ? PCI、CABG
和新的血栓并发症 ②拟行PCI 的高危者，而出血风险较低的患者 ? 计划行冠状动脉旁路移植术 ( CABG)的患者， 至少 停用氯吡格雷 5d，除非需紧急手术。
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NSTEMI-ACS的PCI
阿司匹林 术前已长期服用的患者 以往未服用的患者
氯吡格雷 以往未服用者
剂量推荐
推荐及证据水平
应在PCI前服用100-300mg；
急性冠状动脉综合征
无ST段抬高
（Biblioteka Baidu管非完全性闭塞）
心电图
ST段抬高
（血管完全性闭塞）
心肌损伤标志物
（缺血程度不同）
TNT(I)不升高 TNT(I)升高
不稳定心绞痛
非ST段抬高心梗 （NSTEMI)
ST段抬高心肌梗死 (STEMI)
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急性冠脉综合征 (UA/NSTEMI)
? 临床推荐： ? 所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，然后以 75 -