湿热病与三焦辨证

湿病概述湿病的病因中医认识疾病病因的方法，主要是根据患者所表现得临床症状与体征，加以辨别分析归纳，推求其致病的原因，中医称之为“辨证求因”，亦即“审证求因”。

中医很重视正气，强调正气在发病学中的地位。

如《素问·刺法论》说：“正气存内，邪不可干。

”《素问·平热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。

”正气，指人体内在的功能活动和抗病能力；邪气，指外来的各种致病因素。

人体正气的盛衰与人体体质禀赋、精神状态、心理因素、居住环境、生活习惯、饮食营养、劳动锻炼等方面密切相关。

中医认为正气在疾病的发生、发展变化和转归愈后方面起主导作用，这是符合唯物辩证法规律的。

外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因起作用。

如《灵枢·百病始生》篇说：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。

只有人体正在虚弱，不足抵抗外邪时，邪气才能乘虚侵犯人体而发生疾病。

在认识疾病的发生、发展、变化过程中中医始终从“人与天地相应”（《灵枢·邪客》），人体是个统一的有机整体出发，把致病因素与机体反应结合起来，并把各种外来致病因素与内在因素综合作用于机体的不同发展阶段的证候联系进行分析研究，探求病因。

以这种整体的、系统的、联系的、动态的、发展的观察来探求和认识病因是中医病因学的特点和优势。

中医湿病的病因，常见的有外感湿邪和脏腑功能失调而引起的湿气致病。

《丹溪心法·中湿》中说：“湿之为病，有自外入者，有自内出者，必审其方土之病源。

东南地下，多阴雨地湿，凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多，治当汗散，久者宜疏通渗泄；西北地高，人多食生冷湿面潼酪，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越，作腹皮胀疼，甚则水臌胀满，或通身浮肿，按之如泥不起，此皆自内而出者也，辨其元气多少，而通利其二便，则其根在内也。

”正确地认识中医湿病的发生原因和条件，有助于了解湿病的本质，从而指导临床对湿病的诊断、治疗和预防。

湿病的特点湿病的特点主要表现为发病的隐袭性、症状的重浊性、气机的易阻性、病性的兼夹性、病位的广泛性、病程的迁延性等六个方面。

一、概述（一）概念湿温是由湿热病邪所引起的以脾胃病变为中心的急性外感热病。

初起以身热不扬、头身困重、胸闷脘痞、有汗热不解、苔白腻、脉濡缓为主要症状。

（二）讨论范围凡伤寒、副伤寒，其他如沙门菌属感染、钩端螺旋体病、夏季流行性感冒、流行性乙型脑炎、急性血吸虫病等，以身热不扬、头身困重、胸闷脘痞、有汗热不解为主要表现者，均属本病证的讨论范围，可参考本节辨证施护。

二、病因病机（一）病因外感湿热，内伤饮食。

（二）病机总结1.病位：脾胃。

2.基本病机：湿热阻滞气机，郁遏清阳，湿遏热伏。

3.病理因素：湿热。

4.病理性质：湿重于热、湿热并重、热重于湿。

三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.症状：初起恶寒发热，但身热不扬，四肢酸楚，继则高热持续，有汗热不解，伴头身困重，胸闷脘痞，腹胀呕恶，神情淡漠，舌苔垢腻，脉濡缓。

患者临床表现具有矛盾性，即发热但热势不扬，发热而脉濡缓、面淡黄，发热而表情淡漠，口干而不欲饮，大便数日不下，但不干结。

2.发病特点与体征：四时均有，以夏秋季节为多，尤其在长夏多见。

发生在其他季节、有湿热表现的疾病，虽可从湿温证治，但一般不称作湿温。

以脾胃为中心，起病缓，病程长，易复发，大多具有传染性，并可引起流行。

病程中易见㿠白，后期可出现大便下血的变化。

3.相关检查：必要时结合血常规、血培养、肥达反应等以协助诊断。

（二）鉴别诊断1.湿温与暑温：见下表。

2.湿温与暑湿感冒：二者均可见身热不扬、汗少、头身困重、胸闷、泛恶、苔腻、脉濡等湿热内蕴之象。

但暑湿感冒是由夏季暑邪夹湿伤表，肺卫失宣所致，无温病卫气营血的传变规律及红疹、㿠白等特征性表现。

四、辨证施护（一）辨证要点1.辨湿与热的轻重程度：主要根据发热、出汗、二便、舌苔及脉象特点进行辨证。

2.辨卫气营血的传变：主要根据主症进行辨证。

3.辨湿热在三焦所属部位：主要根据恶寒发热、二便情况进行辨证。

（二）护治原则以清热化湿为基本原则。

邪在气分者，须分清湿重于热、湿热并重和热重于湿之别；病势深重，气随血脱时，应益气固脱。

姚梅龄三焦辨证三焦为六腑之一。

关于它的有形、无形以及实质究竟是什么，历来争论颇多，迄今尚未取得统一认识，因而它的具体病变也很少明确指出。

这属于祖国医学有待进一步研究的一大专题，此处无法详细讨论。

现在只就我有限的水平，个人初步认为：三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等等）。

所有脏腑都分居在它上、中、下三个地带，受着它的包裹与保卫。

同时心包络与它相为表里，肌腠（腠理）为它的外应。

它的功能主要是行水。

不过，水在它的上、中、下的不同历程当中，可以产生“上焦如雾（如水之蒸）、中焦如沤（如水之泡沫）、下焦如渎（如水之沟渠）”的不同生理现象。

同时它又为肾之火腑，主宣通气、血、津液。

所以它的病理变化，绝大多数为水饮泛滥，形成肿胀，少数为气郁（气分）血瘀（血分）。

但气郁则水不行，血不利则为水，仍与“水分”密切相关。

其发病虽有上、中、下的侧重不同，但每互相牵涉，甚则弥漫三焦。

其致病来源虽往往来自分居当地的脏腑，但于共同症状之中，仍有焦膜病变的特点存在。

现在按上焦、中焦、下焦病变分别简介如下：1 上焦病变病多来自心肺。

初则胸中清阳之气为寒、饮、湿热、痰浊所郁，其后有形之邪水饮、痰浊亦可流布胸、胁。

可参看“肺病辨证”的寒饮、热痰，“心病辩证”的水气凌心、阴寒凝闭等章节。

1.1气郁胸中气塞胸闷，呼吸短促，或兼喘息咳唾者，为湿痰壅阻，上焦焦膜气机被郁致胸痹，进而影响肺气难以肃降而上逆所致，治疗可选用《金匮》茯苓杏仁甘草汤或橘皮枳实生姜汤，合苏子降气汤。

药用茯苓、杏仁、甘草、法夏、紫苏子、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜。

若胸中气逆甚者，当加枳实。

挟寒则胸背引痛、呼吸咳嗽时比较明显，寸弱、关尺弦，舌淡，苔少白润者，则为寒邪闭胸，上焦焦膜之气痹阻，以致肺气上逆所致，治疗可选《金匮》栝蒌薤白白酒汤，药用栝蒌实、薤白、白酒。

若无成熟的栝蒌实，可改用栝蒌壳、栝蒌子和枳实。

【推荐】三焦病证的传变-中医三焦病证是外感温热病发展过程中的三个不同阶段，临床上既有区别又有联系，也有一般的传变规律。

早期常表现为上焦病证，传变多由手太阴肺经开始，进而传入中焦及下焦，这种传变途径称之为顺传。

若病邪重，病人体质弱也可逆传心包。

有的也可经积极治疗转愈而不传。

有的发病即见中焦病证，或即见下焦病证，有的两焦病证同时出现，有的也可病邪侵袭上中下三焦，而同时出现三焦病证者，临床当灵活掌握医`学教育网搜集整理。

附：卫气营血、三焦辨证小结1.卫气营血辨证（1）卫分证：主要临床表现：发热，微恶风寒，口微渴，无汗或少汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数。

基本病机：温邪侵袭，卫表受邪。

（2）气分证：主要临床表现：发热不恶寒反恶热，心烦，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉数。

或见热扰胸膈，或见热壅于肺，或见热结肠胃，或见热郁少阳。

基本病机：气分热盛，正邪相争。

（3）营分证：主要临床表现：身热夜甚，口渴，心烦不寐。

甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。

基本病机：热入营分，营阴受损。

（4）血分证：主要临床表现：发热夜甚，肌肤灼热，烦躁不眠，甚则发狂，神昏；斑疹显露，吐血，衄血，尿血，便血，舌深绿暗紫，脉细数；或抽搐，四肢厥冷。

基本病机：热入营血，血热妄行。

（5）心包证：主要临床表现：发热，神志昏迷，或谵语，或神志时明时昧，或舌謇肢厥，或喉间痰声漉漉。

基本病机：热入心包，心神被扰。

2.三焦辨证（1）上焦病证：主要临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，咳嗽，咽红肿痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数；或神昏谵语，或昏愦不语，舌謇，肢厥，舌红或绛。

基本病机：温邪侵袭肺卫，逆传心包。

（2）中焦病证：主要临床表现：发热不恶寒反恶热，日哺益甚，面目俱赤，腹满胀痛，便秘，口干咽燥，小便涩，舌红苔黄，脉沉实。

或身热不扬，头胀身重，胸闷脘病，小便不利，大便不爽或溏泄，苔腻或黄腻，脉濡数。

基本病机：温热或湿热之邪侵袭阳明气分，里热炽盛气机不畅。

中医诊断学：卫气营血及三焦辨证卫气营血辨证1、卫气营血辨证的概念：对温热性病邪侵袭人体，损伤卫、气、营、血所产生的病理过程的辨证方法，叫卫气营血辨证。

2、卫气营血辨证的意义：完善了对外感病的辩证方法，从而形成了对温病辨证的纲领。

通过卫气营血辨证可以确定温病的病程、病位和传变的规律。

3、卫气营血辨证的证候：卫分证、气分证、营分证和血分证。

一、卫气营血病证(一) 卫分病证[临床表现] 卫分证同温热病早期，病位在皮毛与肺，故为表证阶段。

主症：微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。

以其症状不同，有邪在皮毛和邪在肺两种类型：邪在皮毛：发热，微恶风寒，脉浮数或有咳嗽，咽痛，口渴等。

邪在肺：咳嗽少痰，或咯痰不爽，咽痛，微恶风寒，微发热。

[证侯分析] 卫分证是外感温热邪气的表证阶段。

温热为阳邪，故卫分证以伤津液为主，重点症状见有微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。

邪在皮毛病机，温热致病，故以发热为主。

邪在皮毛，卫气受损，故见微恶风寒。

邪在表故脉浮数。

肺合皮毛，故同时见有咳嗽，咽痛等肺系症状。

津伤则口褐。

邪在肺病机，温热伤肺，肺失清肃，故咳嗽咽痛明显。

津伤，故少痰不爽。

邪已重在肺，故发热恶风寒，表证不显。

(二) 气分病证[临床表现]气分证是温热病里证阶段。

主症：不恶寒，但发热，舌红苔黄，脉数。

由于里热病位不同，可分以下五种类型：温热在肺：兼见咳喘，胸病，咯吐黄稠痰。

热郁胸膈：兼见心烦懊憹，坐卧不安。

热入于胃：大热，大汗，大渴，脉洪大，心烦，舌苔黄燥。

热郁肝胆：干呕，口苦而渴，心烦少寐，胁痛，苔黄，脉弦数。

热追大肠：兼见胸痞，烦渴，下利，谵语。

[证候分析]气分证是邪已内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛，故见一派里实热证表现。

但发热而不恶寒，舌红苔黄，脉洪。

(三) 营分病证[临床表现]营分证是温热病邪内陷的深重阶段，以营阴受损和心神被扰病变为特点。

主症：舌质红绛，身热夜甚。

临床分以下两种类型：热伤营阴：舌质红绛，身热夜甚，心烦不寐，口渴不甚，甚者斑疹隐隐，脉细数。

中医治疗湿热证的经验良方湿热证是指湿热外感，或湿热内盛，以及湿热下注所致的病证。

这里我们就来看看湿热证的处方用药。

一、概述1．湿热证及临床表现湿热证是指湿热外感，或湿热内盛，以及湿热下注所致的病证。

临床表现为胸脘痞闷、心烦、身热、头痛恶热、身重疼痛、午后身热等。

2．湿热证的常用治法湿热证的常用治法为清热祛湿法。

清热祛湿剂即为湿热证而设。

清热祛湿剂的组成，每以清热利湿药物为主，常用茵陈蒿、薏苡仁、滑石、栀子等。

在配伍方面，大致有以下几类：①配宣畅三焦药，如杏仁（宣上焦）、白蔻仁（畅中焦）、薏苡仁（导下焦）之类；②配寒性泻下药，如大黄之类；③配理气药，如砂仁、厚朴、枳实之类；④配补养气血药，如人参、白术、甘草、当归之类。

3．清热祛湿剂的使用注意事项清热祛湿剂在使用时要注意区分湿和热的孰轻孰重。

湿偏重是以祛湿为主；热偏重时以清热为主。

二、常用处方1．茵陈蒿汤（《伤寒论》）【组成】茵陈蒿18g，栀子12g，大黄6g(水煎服)。

【功用】清热利湿退黄。

【主治】湿热黄疸。

一身面目俱黄，黄色鲜明，发热，腹微满，口渴，不欲饮食，小便不利，舌苔黄腻，脉沉数。

【方析】本证病机为阳明瘀热在里发黄，湿热壅滞中焦，导致土壅木郁，肝胆疏泄失常，湿不得下泄，湿热与瘀热郁蒸于肌肤，发为此证。

黄疸的成因多为湿热交蒸或寒湿在里。

黄疸一病多与湿邪有关，故有“无湿不成疸”之说，本方所治即为湿热黄疸。

阳明病属里热实证，其主证有发热汗出，因热势向外宣透而不能发黄，但是由于热与湿合，湿热郁遏熏蒸，胆汁不循常道，身必发黄，色如橘子色而鲜明，若浸淫肌肤，下注膀胱，而使面目、小便俱黄。

湿热内蕴，故发热。

不能布津上承则口渴。

湿邪壅滞，脾湿不运，则腹微满。

影响肝胆疏泄，胆汁外溢，于是肌肤发黄。

瘀热在里而渴饮水浆，此又更加助长湿邪，且腑气不通，故小便不利。

舌苔黄腻，脉沉数，均是湿热之象。

故治当清热利湿退黄。

茵陈蒿疏利肝胆，芳香化浊，为方中君药。

茵陈芳香醒脾，清热利胆。

赵绍琴中焦湿热证治经验【一、湿重于热八法】(一)香以开郁，苦燥其湿，少佐消导，疏调气机湿邪挟食滞郁阻中焦，脾胃升降失司。

脘腹胀满，纳呆呕吐，大便溏泄不爽，舌苔白腻，脉象濡滑。

必当香开郁，苦燥湿，展气消导，仿一加减正气散。

藿苏梗各6(后下)、厚朴6、杏仁10、陈皮6、茯苓皮10、大腹皮10、鸡内金10、焦三僊各10加减法：若仍有发热恶寒之卫分证时，加苏叶6，或加淡豆豉10，以宣阳化湿。

若舌苔黄厚糙垢，大便不通，脘腹胀满者，加焦槟榔10、大黄粉1(冲)。

(二)宣通表里以化湿郁，疏调气机而退满胀湿邪郁阻，内困脾胃，脘腹胀满，大便溏薄；外郁肌肤经络，周身沈重疼痛，表里同病者，用宣通表里，疏调气机法。

藿香梗10(后下)、大豆卷10、厚朴6、陈皮6、木防己10、茯苓皮10、薏苡米10、通草3、大腹皮10加减法：若湿阻经脉，遍体疼痛较重者，加秦艽10、桑枝30。

若表气不开，湿阻不化者，加苏叶3、白芷3、淡豆豉10。

若舌苔黄腻根厚，腹胀气不宣通者，加焦三僊各10、鸡内金10、花槟榔10。

(三)芳香以化湿郁，甘淡渗湿利尿，分消以畅气机湿阻中焦，脾胃升降失司，气机不畅，阳气郁遏，久则酿热，小溲短赤，舌苔黄腻，脉象濡软，按之不清楚。

用芳化淡渗方法。

藿苏梗各10(后下)、厚朴6、陈皮6、杏仁10、茯苓皮10、滑石6、通草2(四)清宣湿热以透白[?/咅]，淡渗利湿兼畅三焦中焦湿热郁蒸，外达肌表。

发热身痛，汗出不畅，表情淡漠，胸脘痞闷，呕恶便溏，胸腹部发出白[?/咅]，舌苔黄腻，脉濡。

用清宣淡渗方法。

淡豆豉10、炒山栀5、前胡6、薏苡米10、竹叶3、白蔻仁3、连翘10、滑石6、通草3加减法：若热重于湿，舌红口干者，可于方中加黄芩10、生石膏6(先煎)，以宣清并施，使热减[?/咅]退，病势必轻。

若湿邪较重者，当以辛香宣解爲主，方中可加藿佩各6、杏仁10、冬瓜皮20。

(五)祛湿清热，通络熄风湿热蕴蓄中焦，壅滞筋脉，筋脉失于濡养，拘急挛缩，而成动风。

《湿热病篇》学习心得中医的“四大经典”中有一部叫《黄帝内经》，里面记载了许多非常精辟的医学论述。

其中“湿热病篇”对后世影响最大。

在论述湿热病证候特点时，首先强调“湿为阴邪，其性重浊粘腻，易袭阳位”，“脾胃居中州而主湿”。

以此提示后人，凡是湿邪致病，均可出现重浊粘腻的特点，湿邪易阻遏阳气，阳气不能布达周身，则见身体沉重，手足不遂，甚至疼痛等症。

后世医家对此多有阐发。

如清代王清任指出：“夫湿多粘滞，最易滞碍阳气。

阳气不运，则气血不通，三焦不畅，所以身重如裹，郁而不舒也。

”张景岳在《景岳全书》中写道：“湿热病之所以变化多端，上下殊途者，盖由于湿热之气轻清灵动，非重浊固塞，气化不宣之病也。

”提示后人应重视气机运行畅通的问题。

《黄帝内经》为我们提供了一个了解疾病、认识疾病的角度，这个角度就是以气化理论为基础的辨证方法。

以后临床治疗或养生保健都离不开对气化理论的领悟和掌握，因为天人相应原则是中医理论的核心，以气化为核心的辨证思维方法是人体健康调控的根本。

第三，湿热证当以发热、头重、身困、苔黄腻等为主要表现。

故而张景岳说：“湿热之邪伤人，未有不先困人，因湿热重浊之气，最易流湿，最难透达。

”但随着外感湿热病的日渐增多，越来越多的人感觉到“湿邪无孔不入”，而且与脾胃功能衰弱，脾失健运，不能输化水谷精微有关。

如果湿邪为病的时间较长，就会导致脾虚和胃弱。

脾虚湿盛的结果往往使清阳不升，浊阴不降，影响气机升降出入的正常进行，从而导致体内水湿停聚，形成各种疾病。

由于湿热症的发生与脏腑密切相关，治疗时应考虑脏腑气化功能的整体协调。

湿热病初期以实证为多见，如湿温、暑温等；湿热病发展到一定阶段，一些久病、重病或素体虚弱之人可出现虚实夹杂的情况。

如湿温病日久，损伤肺胃之气，则气阴两伤，治宜扶正祛邪并举。

又如湿温病本属热毒蕴结，若病情迁延失治，可出现痰热、瘀血阻滞等变证。

总之，治疗湿热证不仅要注意气化理论，还要熟悉脏腑之间的关系，只有脏腑气化功能的整体协调，才能达到阴阳平衡的状态。

一、填空题
1、上焦病证顺传出现的证候；逆传出现的证候。

2、邪入中焦从燥化则出现证；从湿化则出现证。

3、下焦病证多为阴伤之证。

二、单选题
1、患者发热，腹满便秘，口干唇裂，舌苔焦黄，脉沉实而数，此属（）
A、上焦病证
B、中焦病证
C、下焦病证
D、表里同病
E、以上都不是
2、外感热病，热传下焦其舌象常见（）
A、舌尖红起芒刺
B、舌绛苔少
C、舌绛苔黄
D、舌绛紫湿润
E、以上均非
三、名词术语解释
逆传心包
四、问答题
三焦辨证各包括哪些脏腑病变？各有何辨证要点？
三焦辩证习题答案
一、填空题
1、足阳明胃经邪陷心包
2、阳明燥热太阴湿热
3、肝肾
二、单选题
1、B
2、B
三、名词术语解释
是指外感温热病邪，初期为邪在上焦肺卫，其正常传变本应传致中焦阳明，但其从肺卫传入手厥阴心包，而出现邪陷心包的证候。

四、问答题
上焦病证包括温邪犯肺和温邪由肺逆传心包二证。

辨证要点是：温邪犯肺
一般见于温热病初期分阶段，多有新感风热病邪的病史。

全身有风热表证和以咳嗽为主症。

逆传心包早期有风热侵袭肺卫表现，以热甚神昏为主证，如神昏谵语、舌蹇。

可见身热肢厥，或见手足抽搐等。