三焦的辨证

温病辨证（二）三焦辨证展开全文三焦辨证三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。

其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。

（一）三焦辨证产生的理论依据三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。

《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。

又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦不同功能。

“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。

另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。

基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。

（二）三焦的证候特点1.上焦证候上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。

手太阴肺的病变又有在卫在气之分。

在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。

在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。

热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。

2.中焦证候中焦证主要是指脾胃的病变。

病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。

病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。

“三焦”一词，在中医学中，其基本涵义有三：一是六腑之一的脏器三焦；二是可分为上、中、下三部分的部位三焦；三是温热病辨证方法的辨证三焦。

此三者，名称虽一，但内涵不同，外延亦别，不能混淆。

但三者之间既有区别，又有联系。

1.辨证三焦与六腑三焦的异同。

六腑三焦，是人体的内脏器官之一，“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，……名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。

”（《素问。

六节藏象论》）指出三焦与其他五腑一样，具有传化饮食水谷、泻而不藏的特点，皆为有形之器。

其功能有二：一是通行水液，为水液运行之道路；二是主持诸气，为元气升降之道路。

三焦与心包通过经脉络属构成表里关系，三焦的功能与肾、膀胱及肺的功能关系密切。

三焦的功能特点为“以通为用”，若三焦闭塞，则会导致气滞不通，或水行受阻，而致腹胀满闷、小便不利，或水肿等症。

正如《灵枢。

邪气脏腑病形》所说：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留则为胀。

”三焦辨证，是清代医家吴鞠通根据温热病的传变规律总结出的辨证方法。

它不仅代表了上焦、中焦、下焦三个部位所属脏腑的病理变化与证侯表现，而且反映了温热病发展的不同阶段。

以病证论，上焦包括肺与心包的证侯；中焦包括脾与胃的证侯；下焦包括肝与肾的证侯。

以温热病的发展言，则上焦为温热病初期阶段；中焦为其极期阶段；下焦为其后期阶段。

以疾病的传变言，则始上焦，传中焦，终下焦。

即如《温病条辨。

中焦篇》所说：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。

上焦病不治，则传中焦脾与胃也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。

始上焦，终下焦。

”由上述可知，六腑三焦与辨证三焦，名称虽一，实质迥然不同：一为人体内在脏器，乃水液运行与气化之道路；一为疾病的辨证方法，是对温热疾病由浅入深、由上及下的病理概括。

2.辨证三焦与部位三焦的异同。

早在《内经》、《难经》之中，中医学对三焦的认识即有六腑三焦与部位三焦之别。

六腑三焦是指内在脏器之一，而部位三焦则是指人体内上焦、中焦、下焦三个不同部位的合称。

三焦辩证三焦辩证中医根据温病发生、发展的一般规律及症状变化的特点，以上焦、中焦、下焦为纲，对温病过程中的各种临床表现进行综合分析和概括，以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归的辨证方法。

三焦辨证的创立，使温病辨证在前人基础上又有了近一步的发展。

三焦分为：上焦、中焦、下焦。

膈以上为上焦，包括心与肺，中焦包括脾与胃，脐以下为下焦，包括肝、肾、大小肠、膀胱。

以上焦、中焦、下焦三焦为纲，对温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律进行分析和概括，确立治疗原则并藉以推测预后转归的辨证方法。

为清代吴鞠通所创立。

侧重于对湿热病证的辨证。

上焦病症温病由口鼻而入，鼻通于肺，故温病开始即出现肺卫受邪的症状。

温邪犯肺以后，有两种传变趋向：一为顺传，病邪由上焦传入中焦，出现脾胃经的证候；另一种为逆传，从肺卫传入心包，出现邪陷心包的证候。

上焦病证的临床表现为发热、微恶风寒、自汗、口渴或不渴而咳、午后热甚、脉浮数或两寸独大，治宜辛凉解表，方用银翘散、桑菊饮等。

中焦病症温病顺传到中焦，则见脾胃之证。

胃喜润恶燥，邪入中焦而从燥化，则出现阳明经(胃、大肠)的燥热证候；脾喜燥而恶湿，邪入中焦而从湿化，则见太阴(脾)的湿热证候。

中焦病证的临床表现为阳明燥热，则面红目赤、发热、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黄或焦黑、脉沉实；太阴湿热，则面色淡黄、头胀身重、胸闷不饥、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔黄腻、脉细而濡数。

中焦病证的治法，阳明燥热，则通腑泄热。

方用三承气汤；太阴湿热，则清热化湿，方用三仁汤。

下焦病症温邪深入下焦，多为肝肾阴伤之证。

临床表现为身热面赤、手足心热甚于手背、口干、舌燥、神倦耳聋、脉象虚大；或手足蠕动、心中憺憺大动、神倦脉虚、舌绛苔少甚或时时欲脱。

治宜滋阴潜阳，方用加减复脉汤、三甲复脉汤等。

三焦病症标志着温病病变发展过程中3个不同阶段。

其传变过程，虽然自上而下，但并不是固定不变的。