新生儿黄疸

新生儿黄疸 新生儿黄疸就是新生期常见症状之一,尤其就是一周内得新生儿,既可以就是生理现象,又可为多种疾病得主要表现。胆红素重度升高或虽然不很高,但同时存在缺氧、酸中毒、感染等高危因素时,可引起胆红素脑病,死亡率高,幸存者多存在远期神经系统后遗症。因此,需及时正确判断黄疸得性质,早期诊断与早期治疗。 一、生理性黄疸 约50%～60%得足月儿与80%得早产儿出现暂时性得、轻度得黄疸过程,

称为生理性黄疸。其特点为:足月儿生理性黄疸多于生后2～3天出现,4～5天达高峰,黄疸程度轻重不一,轻者仅限于面颈部,重者可延及躯干、四肢,粪便色黄,尿色不黄,一般无不适症状,也可有轻度嗜睡或纳差,黄疸持续7～10天消退;早产儿多于生后3～5天出现黄疸,5～7天达高峰。早产儿由于血浆白蛋白偏低,肝脏代谢功能更不成熟,黄疸程度较重,消退也较慢,可延长到2～4周。生理性黄疸存在个体差异,也因种族、地区、遗传、与喂养方式得不同而有较大得差别。如东方人比西方人高,母乳喂养儿较人工喂养儿高。临床在鉴别生理性与病理性黄疸时,除血清胆红素为重要诊断依据外,必需结合病因与临床表现。早产儿在缺氧、酸中毒、低体温、喂养过迟等情况下血清胆红素虽在正常范围内,已有发生核黄疸得危险,应视为病理性黄疸。另有部分新生儿血胆红素已达高胆红素血症,却找不出任何病因,有可能仍属生理性黄疸。因此对血胆红素>6~10mg/dl得婴儿,均应仔细认真分析查明原因,以免贻误诊断与治疗 二、病理性黄疸 新生儿黄疸出现下列情况之一时需考虑为病理性黄疸:①黄疸出现早:生

后24小时内出现;②程度重:足月儿血清胆红素浓度>220、6µmol/L(12、9mg/dl),早产儿>256、5μmol/L(15mg/dl);③血清结合胆红素增高>26µmol/L(1、5mg/dl);④进展快:血清胆红素每天上升>85µmol/L(5mg/dl);⑤黄疸持续时间较长,超过2~4周(足月儿>2周,早产儿>4周),或进行性加重或退而复现。 1、常见病因 A、新生儿溶血病 包括Rh与ABO溶血病。特点就是黄疸常于生后24小时

内出现,进展较快,血清胆红素>256、5~342μmol/L(15~20mg/dl),严重者可伴有贫血、肝脾大、甚至胎儿水肿、胆红素脑病等。 B.感染 重症感染(如败血症、化脑、重症肺炎等)时可导致黄疸加重。感染因素除可致溶血外,同时又可抑制肝酶活力,致使肝细胞结合胆红素能力下降,而致高未结合胆红素血症。一般宫内感染黄疸出现早,生后感染略晚,同时伴有感染得各种表现。新生儿肝炎综合征多数由病毒引起,常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、肠道病毒、EB病毒等,多为宫内感染。细菌感染如B族链球菌、金黄色葡萄球菌,大肠埃希杆菌等引起得肝炎称中毒性肝炎。 C.窒息、缺氧、酸中毒 母有妊娠高血压疾病、慢性心肾病、贫血等;或有胎位、胎盘、脐带异常;或为非自然分娩(胎吸、产钳助产),产前用过镇静剂等,均可导致宫内窘迫或生后窒息,加重缺氧与酸中毒。缺氧使肝酶活力受抑制。酸中毒可影响未结合胆红素与白蛋白得结合而加重黄疸。 D.低体温、低血糖、低蛋白血症 为早产儿或极低出生体重儿常易发生得并发症,体温不升、低血糖可影响肝酶活性,低蛋白血症可影响与胆红素得结合,而使黄疸加重。 E.先天性代谢缺陷病 如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病IV型、脂质累积病(尼曼匹克病、高雪病)。家族性暂时性新生儿高胆红素血症。甲状腺功能低下,脑垂体功能低下,先天愚型、幽门狭窄、肠梗阻常伴有血胆红素升高或黄疸延迟消退。 F.胆管排泄胆红素障碍(1)先天性胆道闭锁:可发生在肝外(胆总管、肝胆管)或肝内胆管。(2)先天性胆总管囊肿。(3)胆汁粘稠综合征可由于新生儿溶血病,新生儿肝炎、肝内小胆管发育不全与药物等原因引起,胆汁淤积在小胆管中。(4)其她肝与胆道肿瘤、胆道周围淋巴结病等。如同时有肝细胞功能障碍,也可伴有未结合胆红素增高,而致混合性高胆红素血症。 G.母乳性黄疸 分为早发型与迟发型。前者又称母乳喂养性黄疸,认为与母乳喂养量不足有关,摄入少使肠蠕动减少,胎粪排出延迟而致肠肝循环增加。后者可能与母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性高有关,使肠道内得结合胆红素水解后重吸收,增加肠肝循环。早发型母乳性黄疸于生后3～4天出现黄疸,5～7天达高峰,2～3周消退;迟发型于生后6～8天出现黄疸,2～3周达高峰,可迟至生后6～12周消退。母乳性黄疸得诊断需在排除了其她病理因素后才可作出。 H.高结合胆红素血症:临床以阻塞性黄疸为特征,即皮肤、巩膜黄染,大便色变淡或灰白,尿色深黄,肝脾大与肝功能损害。 2、病理性黄疸得诊断与鉴别诊断:详细询问妊娠史、胎次、分娩史、输血史、父母血型、感染史、用药、家族史、喂养方式、尿便颜色等情况,问清黄疸发生情况有助于鉴别诊断。 A.24小时内黄疸,Rh、ABO溶血病,宫内感染。 B.2～3天黄疸,多为生理性,如黄疸重、持续时间长,考虑病理性因素。 C.4～5天出现或加深,考虑败血症、胎粪排泄延迟。 D.消退延迟、或持续加深,考虑母乳性、感染性、红细胞形态异常等。 E.黄疸消退时间 母乳性黄疸多延迟,可经3~12周黄疸才能消退。 F.生理性黄疸期已过,若黄疸持续加深,应考虑母乳性黄疽、感染性疾病、球形红细胞增多症等。如尿黄,大便发白应考虑胆道闭锁或狭窄、新生儿肝炎、遗传代谢性病与由于各种原因引起溶血后阶段所发生得胆汁粘稠综合征。注意新生儿胆道闭锁与新生儿肝炎得区别。 2)体格检查 一般生理性黄疸主要表现在面部与躯于部,若四肢及或手、足心均出现黄疽,常表示其血清胆红素已>255umol／L(15mg／d1),为病理性。见下表,如黄疸得颜色较鲜明有光泽呈桔黄或金黄色,偶尔伴有苍白,应考虑以未结合胆红素为主得黄疽;若黄疸夹有暗绿色,凡登白试验呈现双相,考虑有结合胆红素得增高。同时应检查小儿有无病态,就是否有贫血,皮肤有无出血点,肝脾就是否肿大,若除黄疸外,无上述异常则见于母乳性黄疸等。若具有上述症状与体征则要考虑新生儿溶血症及重症感染性疾病。尚应注意有无神经系统症状,特别对重度黄疽患儿,如神萎或激惹,肌张力减低或增高、吸吮反射得强弱,有无凝视等。在严重Rh溶血病得患儿,可出现全身性水肿,提示预后较差。 表 皮肤黄疸部位估计血清胆红素 黄疸部位 血清胆红素范围umol/L(mg/dL) 头颈部 73、5～135、1(4、3～7、9) 躯干上半部 92、3～208、6(5、4～12、2) 躯干下半部及大腿 138、5～282、2(8、1～16、5) 臂及膝关节以下 189、8～312、9(11、1～18、3) 手、脚 >256、5⒂ 3)实验室及其她检查 经皮测胆红素仪为无创得检测方法,操作便捷,经皮胆红素值(TcB)与微量血胆红素值相关性良好,由于此法受测定部位皮肤厚薄与肤色得影响,可能会误导黄疸情况,可作为筛查用,一旦达到一定得界限值,需检测血清血胆红素。 ⑴ 红细胞、血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞在新生儿黄疸时必须常规检查,有助于新生儿溶血病得筛查。有溶血病时红细胞与血红蛋白减低,网织红细胞增多。 ⑵ 血型 包括父、母及新生儿得血型(ABO与Rh系统),特别就是可疑新生儿溶血病时,非常重要。必要时进一步作血清特异型抗体检查以助确诊。 ⑶ 红细胞脆性试验 怀疑黄疸由于溶血引起,但又排除血型不合溶血病,可做本试验。若脆性增高,考虑遗传性球形红细胞增多症,自身免疫性溶血症等。若脆性降低,可见于地中海贫血等血红蛋白病。 ⑷ 高铁血红蛋白还原率 正常>75%,G-6PD缺陷者此值减低,须进一步查G-6PD活性测定,以明确诊断。甲状腺功能减低者行甲状腺功能检测。 ⑸ 疑为感染所致黄疸,应做血、尿、脑脊液培养,血清特异性抗体,C反应蛋白及血沉检查。血常规白细胞增高或降低,有中毒颗粒及核左移。 ⑹ 肝功能检查 测血总胆红素与结合胆红素,谷丙转氨酶就是反映肝细胞损害较为敏感得方法,碱性磷酸酶在肝内胆道梗阻或有炎症时均可升高。 ⑺ 超声 腹部B超为无损伤性诊断技术,特别适用于新生儿。胆道系统疾病时,如胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭锁,胆囊缺如等都可显示病变情况。 ⑻ 听、视功能电生理检查 包括脑干听觉诱发电位(BAEP)可用于评价听觉传导神经通道功能状态,早期预测胆红素毒性所致脑损伤,有助于暂时性或亚临床胆红素神经性中毒症得诊断。 3、治疗要点: A、光照治疗:就是一种降低血清未结合胆红素得简单易行得方法。光疗通过转变胆红素产生异构体,使胆红素从脂溶性转变为水溶性,不经过肝脏得结合,经胆汁或尿、大便排出体外。 ⑴ 光疗指征:见表1,表2 表1 不同出生时龄新生儿黄疸干预推荐标准(血清总胆红素水平umol/L) 时龄(h) 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 ～24 ≧103(≧6) ≧154(≧9) ≧205(≧12) ≧257(≧15) ～48 ≧154(≧9) ≧205(≧12) ≧291(≧17) ≧342(≧20) ～72 ≧205(≧12) ≧257(≧15) ≧342(≧20) ≧428(≧25) >72 ≧257(≧15) ≧291(≧17) ≧376(≧22) ≧428(≧25) 注:括号内数值为mg/dL, 1mg/dL=17、1umol/L 表2 不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准(血清总胆红素水平umol/L)

胎龄/出生体重 出生～24h 光疗 换血 ～48h 光疗 换血 ～72h 光疗 换血 ～28周 <1000g ≧17～86 ≧86～120 (≧1～5) (≧5～7) ≧86～120 ≧120～154 (≧5～7) (≧7～9) ≧120 ≧154～171 (≧7) (≧9～10) 28～31周 1000～1500g ≧17～103 ≧86～154 (≧1～6) (≧5～9) ≧103～154 ≧137～222 (≧6～9) (≧8～13) ≧154 ≧188～257 (≧9) (≧11～15) 32～34周 1500～2000g ≧17～103 ≧86～171 (≧1～6) (≧5～10) ≧103～171 ≧171～257 (≧6～10) (≧10～15) ≧171～205 ≧257～291 (≧10～12) (≧15～17) 35～36周 2000～2500g ≧17～120 ≧86～188 (≧1～7) (≧5～11) ≧120～205 ≧205～291 (≧7～12) (≧12～17) ≧205～239 ≧274～208 (≧12～14) (≧16～18) 注:括号内数值为mg/dL, 1mg/dL=17、1umol/L ⑵ 光源:蓝光最好,也可选择白光或绿光。 ⑶ 方法:单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。首选双面光疗法。 ⑷ 时间:视病情采用连续或间歇照射,即24h连续照射或照10～12h,间歇14～12h。 ⑸ 光疗注意事项: ① 光疗期间需密切监测血清胆红素浓度,一般12～24h测定1次,对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者,应每4～6h测定血清胆红素与红细胞压积。光疗结束后,连续监测2d,以观察有无反跳现象。当反跳超过光疗前水平时,需再次光疗。 ② 灯管连续使用2000～2500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时,应更换新灯管。 ③ 光疗箱需预热,箱温达28～30℃方可入箱,室温维持在24℃左右,每小时记录箱温、体温、脉搏及呼吸。 ④ 婴儿裸体,黑眼罩保护双眼,尿布遮盖会阴部。 ⑤ 由于光疗时不显性失水量增加,因此光疗时液体入量需增加15～20ml/kg、d。 ⑹ 光疗副作用:目前认为光疗相当安全,副作用一般无危险。常见副作用发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低钙血症等,停光疗后可自愈。因为光能穿透薄得阴囊皮肤,甚至到达卵巢,虽然有限深度引起生殖腺损伤得可能性极小,但光疗期间要用尿布遮盖生殖腺。由于强光线照射能够损伤视网膜,结膜充血、角膜溃疡等,故光疗时必须用眼罩保护眼睛,只要做好保护,并无影响。 B、药物治疗: ⑴ 一般治疗:去除引起胆红素脑病得高危因素,如缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、低血糖、低蛋白血症等。 ⑵ 酶诱导剂:苯巴比妥5mg/kg、d,分2～3次;尼可刹米100mg/kg、d,分3次口服。 ⑶ 抑制溶血过程:大剂量丙种球蛋白,用于重症溶血早期,用量1g/kg, 4～6h内静脉滴注,用3～5天。