阜阳市颍泉区非法火纸作坊2018·3·28较大中毒事故调查报告
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阜宁工厂火灾事故调查报告
阜宁工厂火灾事故调查报告引言本报告是针对阜宁工厂火灾事故进行的调查报告。
此次事故发生在2021年5月15日，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。
本报告将对事故发生的原因、责任的划分等进行详细的调查分析，以期为类似事故的再次发生提供一定的参考意义。
一、事故概况1. 事故时间：2021年5月15日2. 事故地点：阜宁工厂3. 事故经过：当天下午2点左右，阜宁工厂发生火灾，火势蔓延迅速，瞬间将工厂大部分区域都烧毁，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
事故发生后，当地消防部门火速赶到现场进行救援，但仍然无法阻止火势蔓延，直到晚上10点才将火势完全扑灭。
4. 事故影响：此次火灾事故共造成了20人死亡，60人受伤，财产损失达到了数千万元。
二、调查过程1. 联系相关人员：调查组首先联系了阜宁工厂的相关负责人，以及事故当天在场的工人，了解他们对事故发生的看法和情况描述。
2. 调查现场：调查组前往阜宁工厂现场，对事故发生的地点和周围环境进行了详细的勘察和照片记录。
3. 收集证据：调查组收集了事故发生当天的监控录像、工厂内部的安全监测记录、以及相关人员的口供等证据。
4. 监督检验：调查组对收集的证据进行了监督检验，以确保其真实可信。
三、事故原因分析1. 事故起因：经过调查，初步判断事故起因是工厂内部的一台机械设备发生故障，导致火灾的爆发。
2. 安全管理不到位：调查组发现，阜宁工厂在安全管理方面存在严重的漏洞，包括未进行定期的安全培训、未建立健全的安全管理制度等。
3. 部分员工对安全意识不强：部分工厂员工对安全意识方面存在疏漏，有的员工在工作时未能严格遵守相关规定，增加了火灾发生的可能性。
4. 缺乏应急预案：调查组发现，阜宁工厂缺乏完善的应急预案，一旦发生火灾等事故，未能做到有效的紧急处理和逃生预案。
四、责任划分1. 工厂管理层：工厂管理层对工厂的安全管理不到位，未能切实履行安全生产的责任，对此次事故负有重要责任。
2. 机械设备维护人员：机械设备维护人员未能做好对机械设备的日常维护和保养，导致机械设备发生故障，对此次事故负有一定责任。
安全生产事故案例警示教育读本资料
安全生产事故案例警示教育读本邓州市人民政府安全生产委员会2016年2月目录一、省内案例1.长垣县皇冠歌厅“12.15”重大火灾事故调查报告2.安阳市林州“3.2”重大道路交通事故调查报告3.河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查报告二、其他地区事故案例1.昆山“8.2”特别重大爆炸事故调查报告2.温岭市捷宇鞋材有限公司“7·4”厂房坍塌重大事故调查报告一、省内案例（一）案例1长垣县皇冠歌厅“12.15”重大火灾事故调查报告2014年12月15日零时26分，长垣县皇冠歌厅（皇冠KTV）发生一起重大火灾事故，过火面积123平方米，造成12人死亡，28人受伤，直接经济损失957.64万元。
一、事故原因1、皇冠歌厅安全生产主体责任不落实。
2、长垣县公安消防部门审批把关不严，日常监管不力。
3、长垣县文化广电旅游局履行审批、监管职责不到位。
4、长垣县工商行政管理局办理工商注册登记审核把关不严。
5、蒲东办事处落实消防安全监管职责不到位。
6、长垣县人民政府贯彻落实消防安全法律法规不到位。
二、司法机关已采取措施的国家工作人员1、牛增道，长垣县蒲东派出所副所长。
涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
2、职肖强，长垣县消防大队代理大队长。
涉嫌玩忽职守罪被批准逮捕。
3、于鹏飞，现任郑州市二七区卫生局党组副书记，原教导员。
涉嫌玩忽职守罪被批准逮捕。
4、赵永波，长垣县文化广电旅游局原市场管理办公室负责人。
涉嫌玩忽职守罪被批准逮捕。
5、王胜利，长垣县文化广电旅游局原副局长。
涉嫌玩忽职守罪被批准逮捕。
6、赵阁委，长垣县公安局副局长，分管消防工作。
涉嫌玩忽职守罪被批准逮捕。
三、党政纪处分1、滑志强，长垣县公安局蒲东派出所所长。
党内严重警告、撤职处分。
2、刘炎，原长垣县公安消防大队代理大队长。
记大过处分。
3、周法珍，长垣县公安消防大队防火参谋。
记大过处分。
4、马政军，新乡市公安消防支队防火参谋。
记过处分。
5、李晓明，长垣县文化广电旅游局文化市场综合执法大队副大队长。
20180516近期国内外有关危险化学品事故
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
六、江西九江石化企业“3·12”爆炸着火事故
（三）事故暴露出的问题和教训
风险管控不到位，应用HAZOP等分析工具进行 风险辨识、评估和管控的能力不足，对加氢装 置高压窜低压的危害认识不足。 应急处置不到位。循环氢压缩机润滑油压低报 警后，长时间未能排除故障，处理过程中引起 润滑油压力低低联锁停机；循环氢压缩机停机 后，未能第一时间关闭加氢原料进料泵出口手 阀，切断高压窜低压的通路。
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
四、江西九江中伟科技“2·10”爆炸事故
（一）事故概况
2018年2月10日8点50分左右，上海硅品国际贸 易有限公司租赁位于湖口县金沙湾工业园的九 江中伟科技有限公司（已停产五年）储罐区一 废弃硫酸储罐，在检修违规动火作业中发生爆 炸事故，导致2人死亡。 事故原因正在调查之中。
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
二、山东2017年8月3日，金山化工安全生产许可证到期， 因装置设备设施改造，不具备安全生产条件， 当地安全监管部门未予延期，并依法责令停产 整顿；但在责令停产整顿期间，金山化工持续 非法生产氯甲基三甲基硅烷，而且2017年11月， 金山化工又将部分设施违法租赁给江苏南京希 乐化工有限公司，非法生产邻氯氯苄。 2018年2月3日，金山化工在停产整顿期间非法 违法组织生产，发生爆燃事故，造成5人死亡、 5人受伤。
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
五、河北唐山华熠实业“3·1”火灾事故
（二）事故基本情况
接到事故报告后，总局高度重视，党组书记、 局长王玉普立即派员赶赴事故现场，指导协助地 方政府全力做好伤员救治等事故处置工作，要求 河北省安监局尽快查明事故原因，查清谎报情况， 依法依规严肃迫责。
【中国腐败纪实】原阜阳市颍泉区区委书记张治安打击报复案调查
原阜阳市颍泉区区委书记张治安打击报复案调查一个地级市的区委书记，动用检察、纪委、公安等机关干部，罗织罪名，陷害报复举报人，导致举报人在狱中非正常死亡。
此人叫张治安，原安徽省阜阳市颍泉区区委书记。
这起备受公众关注的案件现已进入审查起诉阶段，即将开庭审理。
张治安为何能一手遮天，把司法等部门作为逞一己之私的工具？司法部门为何迎合“一把手”旨意、执法犯法？张案已进入司法程序，而举报人反映的张治安经济问题为何至今没有调查结论？案件的背后，每一个问号都令人深思。
区委书记“举报”举报人李国福在张治安手下工作多年，后二人关系恶化。
李国福掌握着张治安违法乱纪的第一手材料，并多次进京举报张治安。
根据安徽省检察院指定，芜湖市检察机关侦查查明，２００７年８月中旬，张治安收到他人擅自截留并转交给他的一封举报其经济问题的举报信，认为系原阜阳市泉北贸易区管理委员会经济贸易发展局局长兼安曙房地产公司董事长李国福所为，由此产生报复的意图。
张治安要求颍泉区人民检察院检察长汪成严厉查处李国福的经济问题。
张治安为达到陷害报复举报人的目的，收集相关材料，拟定《特大举报！！！》的标题，编造李国福有重大经济问题和雇凶杀人举报材料，分别寄送有关部门负责人。
随后，张治安要求公安局调查《特大举报！！！》中的李国福雇凶杀人情况，纪委调查李国福有无受贿问题，区人事局调查李国福子女参加工作手续是否存在造假问题。
２００７年８月２４日，经汪成授意，颍泉区检察院反贪局负责人及案件承办人在检委会上建议对李国福涉嫌贪污、挪用公款进行立案。
汪成表示同意立案，并向与会人员说区委领导很重视。
与会人员一致同意立案，并决定对李国福刑拘、搜查。
８月２６日中午，检察院抓获李国福，搜查出举报张治安的材料。
当晚，汪成把举报材料交给张治安，遂确认此前的举报信系李国福所为。
张治安召集汪成、阜阳市公安局颍泉分局局长万传红、区纪委书记赵学民，布置分工调查李国福及其家人的问题。
为进一步实现张治安陷害李国福的目的，汪成对审查逮捕的承办人明示李国福案系张治安交办。
安徽省安全生产监督管理局关于连续发生两起危险化学品事故的通报
安徽省安全生产监督管理局关于连续发生两起危险化学品事故的通报文章属性•【制定机关】安徽省安全生产监督管理局•【公布日期】2016.03.28•【字号】皖安监三〔2016〕46号•【施行日期】2016.03.28•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】枪支弹药、危险物品管理正文安徽省安全生产监督管理局关于连续发生两起危险化学品事故的通报各市、省直管县安全监管局：3月28日3时许，位于亳州市涡阳县的安徽三星化工有限责任公司净化分厂脱硫工段在开车置换过程中，当班操作工在未办理受限空间作业许可、未佩戴防护器具的情况下，进入脱硫塔底部裙座关闭排污阀，发生中毒，造成1人死亡。
3月28日5时许，位于马鞍山市和县的上海京海（安徽）化工有限公司90车间不溶性硫磺萃取工段2﹟抽滤机发生二硫化碳泄漏并发生燃爆，导致1名当班操作工死亡。
这两起事故暴露出我省部分危险化学品企业安全管理不到位、制度不落实、隐患排查整治不彻底等问题。
为深刻吸取事故教训，有效防范事故发生，现提出如下要求：一、持续推进化工和危险化学品及医药企业特殊作业安全专项治理工作深入开展。
各地要对前期开展化工和危险化学品及医药企业特殊作业安全专项治理工作进行评估，深入查找专项治理工作存在的薄弱环节，全面检查相关企业贯彻落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）情况，发现问题及时整改，确保专项治理工作取得实效。
二、突出重点企业、重点部位、重点环节的安全监管。
各级安全监管部门要把涉及“两重点一重大”和涉及剧毒化学品、液化气体、毒性气体的危险化学品企业纳入重点监管对象，把涉及高温高压、易燃易爆场所和罐区、库区等纳入重点监管部位，把开（停）车和特殊作业纳入重点环节切实加强监管，督促相关企业建立健全和认真落实安全生产责任制、安全管理制度，全面落实安全措施，确保安全生产。
三、认真开展隐患排查治理。
危险化学品企业要切实重视隐患排查治理工作，认真落实《国家安全监管总局关于印发危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则的通知》（安监总管三〔2012〕103号）要求，建立隐患排查治理工作责任制，完善隐患排查治理制度，实现隐患排查常态化；要建立隐患排查治理闭环管理机制，对已排查出的隐患，要及时治理。
2018年全国化工行业事故
2018年全国化工行业事故情况通报现将2018年全国化工、医药、危险化学品行业发生的有人身伤亡和影响较大的事故通报如下：1、浙江圣安化工“1•5”燃爆1月5日10点05分，浙江圣安化工股份有限公司因“盐酸羟胺项目”改造，承建单位在改造过程中发生燃爆故，经及时扑救，明火全部扑灭。
本次事故造成承建单位现场施工人员2人死亡及 1人轻伤，同时造成公司部分生产备损坏。
2、新疆吐鲁番恒泽煤化公司“1•24”闪爆1月24日，吐鲁番市恒泽煤化有限公司在对改质沥青高位槽油气回收管道进行检维修作业时发生闪爆，造成3人死亡、1人重伤。
3、山东临沂金山化工公司“2•3”爆燃2月3日上午10时51分，位于山东省临沂市临沭县经济开发区的金山化工有限公司(以下简称金山化工)在停产整顿期间非法违法组织生产，发生爆燃事故，造成5人死亡(含邻氯氯苄生产作业人员2名)、5人受伤(其中1人重伤)，性质恶劣，影响重大。
4、江西九江中伟科技“2•10”闪爆2月10日8时50分左右，江西省九江上海硅品国际贸易有限公司租赁位于湖口县金沙湾工业园的九江中伟科技化工有限公司(已停产五年)储罐区一废弃储罐，因检修违规动火作业发生一起闪爆事故。
事故共造成两人死亡。
5、河北唐山华熠公司“3•1”爆燃3月1日12时20分许，唐山华熠实业股份有限公司(化工企业)苯加氢车间罐内残存可燃气体着火，造成4人死亡、1人受伤。
6、天津渤化永利化工公司“4•26”中毒窒息2018年4月26日21时10分许，在天津渤化永利化工股份有限公司合成氨变换工段检维修作业过程中发生一起中毒和窒息事故，造成3人死亡，2人受伤。
初步分析，事故直接原因是永利化工公司煤化工事业部设备大修期间使用氮气进行系统气密性试验时，发现合成氨变换工段3#变换炉人孔处泄漏，承包商检维修作业人员在未办理检维修作业票的情况下拆卸人孔盖准备更换垫片时，3#变换炉内氮气泄漏导致发生中毒或窒息事故。
7、兰州佛慈制药“5•7”机械伤害5月7日15时40分许，兰州新区佛慈制药科技工业园区提取二车间，浙江天联机械有限公司设备调试人员在1# 醇沉罐内进行设备调试时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
特别重大较大安全事故调查报告(33份已打包)
特别重大、重大、较大安全事故调查报告（压缩包）文件目录1上海市长宁区昭化路148号1幢厂房“5·16”坍塌重大事故调查报告2上海赛科石油化工公司“11·26”中毒和窒息死亡事故调查报告3中铁隧道集团二处南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告4临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告5保山市隆阳区“3·18”重大道路交通事故调查报告6冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业公司“2·28”重大火灾事故调查报告7内蒙古“2·23”井下车辆伤害重大生产安全事故调查报告8内蒙古伊东集团东兴化工公司“4·24”较大生产安全事故调查报告9内蒙古某供电局“6·12”人身触电伤亡事故调查报告10内蒙古银漫矿业“2·23”重大事故调查报告11华容明珠三期工程项目“1·23”较大塔式起重机坍塌事故调查报告12博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查报告13吉林省宝源丰禽业“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告14吉林老金厂金矿股份有限公司“1·14”重大火灾事故调查报告15大连石化分公司三苯罐区“6·2”较大爆炸火灾事故调查报告16天津“10·28”仓库重大火灾事故调查处理报告17当阳市马店矸石发电公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告18德州经济技术开发区龙溪香岸工程“8·31”模板坍塌较大事故调查报告19方大特钢二号高炉“5·29”煤气上升管爆裂较大生产安全事故调查报告20昆明市东盟联丰农产品商贸中心“3·04”酒精燃爆重大事故调查报告21江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故调查报告22江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查报告23江苏昆山中荣金属制品公司“8·2”粉尘爆炸事故调查报告24河北张家口盛华化工“11·28”重大爆燃事故调查报告25泰兴市扬子医药化工有限公司“5·3”闪爆事故调查报告26济南齐鲁天和惠世制药“4·15”重大着火中毒事故调查报告27深圳市体育中心改造提升拆除工程“7·8”较大坍塌事故调查报告28深圳市宝安区航城街道“2·23”较大火灾事故调查报告29聊城市茌平县“3·16”较大道路交通事故责任调查报告30襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告31锦溪镇昆山新鸿企业机械制造有限公司“1·24”机械伤害事故调查报告32长金大厦工程“11·19”物体打击死亡事故调查报告33集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司“6·26”一般机械伤害事故调查报告以下是压缩包（可直接点开，或右键复制/粘贴进行保存）：。
6.16事故调查报告
6.16事故调查报告篇一：事故案例事故案例一、当涂“”盾安化工有限公司特大民用爆破器材生产爆炸事故事故时间： 15:09事故地点：当涂盾安化工有限公司粉状乳化炸药生产车间生产线事故损失：16人死亡、3人重伤、21人轻伤，直接财产损失万元事故性质：企业违法改扩建且超核定生产能力生产、操作工违规操作造成的特大生产安全责任事故事故经过：20XX年6月16日下午，盾安化工有限公司粉状乳化炸药生产车间二班接班后生产线正常生产。
操作工在15:02发现胶体磨出料变慢，估计堵料了，喊另一名操作工和班长帮忙处理。
三人违反《岩石粉状乳化炸药工艺安全操作规程》操作，未能避免螺杆泵空转，造成泵腔内的基质由于剧烈机械摩擦作用升温，至15时09分爆炸，据事故调查组专家推算，整个厂房参与爆炸的药量为吨。
爆炸的巨大能量使厂房彻底摧毁。
直接原因：爆炸的粉状乳化炸药生产线超核定生产能力生产，设备故障和检修频繁，输送高粘度、高温状态乳化基质的螺杆泵等高危险性设备未设置安全连锁控制装置，未能避免螺杆泵空转，使泵腔内的基质因剧烈机械摩擦作用升温，导致生产过程炸药爆炸。
责任人员处理情况：1）盾安化工有限公司董事长、法定代表人、总经理，违反《安全生产法》第17条、《刑法》第134条、135条《安徽省人民政府关于加强安全生产工作的决定》第7条、《安徽省人民政府关于进一步加强安全生产工作的决定》第4条的规定，对该起事故的发生负直接领导责任，依法逮捕，追究刑事责任。
2）盾安化工有限公司副总经理，分管生产安全、设备等工作，对该起事故的发生负直接领导责任。
其在这起事故中受重伤，暂缓追究刑事责任。
3）盾安化工有限公司粉乳车间主任，对该起事故的发生负直接管理责任，依法逮捕，追究刑事责任。
4）盾安化工有限公司粉乳车间操作工，对该起事故的发生负事故直接责任，二班班长对该起事故的发生负直接管理责任，二人均已在事故中死亡，不再追究刑事责任。
5）盾安化工有限公司粉乳车间副主任，对该起事故的发生负直接管理责任，盾安化工有限公司生产安全部部长对该起事故的发生负直接管理责任，开除。
关于安乡众鑫纸业有限责任公司较大中毒窒息事故调查报告
关于安乡众鑫纸业有限责任公司“828”较大中毒窒息事故调查报告2015年8月28日10时，安乡众鑫纸业有限责任公司联合厂房废纸制浆车间地上1#浆池发生一起较大中毒窒息事故，造成8人死亡1人受伤，直接经济损失399.3万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，分管副市长胡丘陵同志在接到通知后第一时间迅速赶到现场，指挥救援工作。
当日中午12点20分，市委书记王群，市长周德睿，市委常委、常务副市长朱水平，市委常委、市委秘书长黄清宇，副市长陈华相继赶到现场指导救援和伤者的抢救工作。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和省人民政府有关规定，经请示市人民政府同意，由市安监局牵头成立了常德市安乡众鑫纸业有限责任公司较大中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。
调查组由市安监局局长郑家火同志任组长，市公安局、市监察局、市环保局、市总工会、安乡县人民政府、县纪委、县监察局等部门有关人员组成，邀请市人民检察院、安乡县人民检察院派员参加事故调查，委托湖南省安全技术中心组织专家对事故进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况1.企业概况安乡众鑫纸业有限责任公司位于常德市安乡县大鲸港镇七家外洲区域，所在地属于大鲸港镇行政管辖范围。
该企业原名安裕纸厂，成立于1978年，由安裕乡人民政府筹建；1999年8月20日，双辉民与安裕乡人民政府签订买卖合同，改名为安乡众鑫造纸厂；2004年4月20日，双辉民与邓一丁、邓守贞、邓郁琼签订《整体资产转让协议》，叶德祥租赁后，对生产设施和污水处理设施进行了部分改造，增加了部分生产设备，并于2014年11月底进行生产。
山东海明化工“3.18”较大爆炸事故调查报告
滨州市沾化区山东海明化工有限公司“3.18”较大爆炸事故调查报告2015年3月18日9时47分，位于滨州市沾化区的山东海明化工有限公司（以下简称“海明化工”）双氧水装置氢化塔发生爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失488.2万元。
事故发生后，国家安全监管总局高度重视，迅速派员赶赴现场，指导事故救援，督导事故调查，研究防范措施。
郭树清省长、于晓明副省长迅速作出批示，要求全力抢救受伤人员，立即组织事故调查，迅速查明原因，认真做好善后工作。
省安监局李世瑛局长立即安排分管领导和有关人员赶赴现场，指导事故现场应急处置、救援和调查工作。
滨州市委、市政府及沾化区委、区政府立即启动事故应急处置预案，积极救治伤员，妥善做好善后工作。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，3月18日，滨州市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、经信委、质监局、人社局和沾化区政府有关人员组成的海明化工“3.18”较大爆炸事故调查组，开展事故调查工作。
同时邀请滨州市检察院派员参加，并聘请了特种设备、化工等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。
3月24日，国务院安委会办公室向省政府下达《关于对滨州市海明化工有限公司“3.18”爆炸较大事故查处实行挂牌督办的函》（安委办函[2015]24号）后，省政府成立了由省有关部门以及滨州市政府有关部门人员参加的山东海明化工有限公司“3•18”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），在滨州市前期调查基础上，组织开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
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阜阳市颍泉区非法火纸作坊“2018·3·28”较大中毒事故调查报告省政府“2018•3•28”较大中毒事故调查组2018年3月28日22时左右，位于阜阳市颍泉区行流镇邵营村一处火纸作坊，在抽排污水过程中发生一起中毒事故，共造成4人死亡。
事故引起省政府高度重视，时任分管副省长李建中批示要求认真查明原因，依法问责追责；吸取事故教训，加强安全监管，排查整改隐患，防事故保安全。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，省政府成立了由省安全监管局负责同志任组长，省监察委、公安厅、经信委、工商局、环保厅、总工会、安全监管局以及阜阳市政府有关人员组成的省阜阳市颍泉区非法火纸作坊“2018•3•28”较大责任事故调查组（以下简称事故调查组），负责开展事故调查工作；事故调查组聘请省环保科研、环境监测、轻工设计等方面专家参与事故调查工作。
事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生经过。
3月28日21时左右，事故作坊主王运礼请好友王联合驾驶自家污水运输槽罐车，与曾在作坊打工的刘效林一起，抽运位于自家住宅后院的加工车间污水池内污水。
刘效林在向污水池安放抽运水管时昏倒在污水池内；王运礼见状上前施救，也昏倒在污水池内；同行的王联合见状后误认为2人不慎触电，喊来王运礼儿媳刘丽丽让其喊人帮忙救人，随后王联合关闭车间内电源后上前救人时昏倒在污水池内；王运仓闻讯赶到现场后救人心切，在施救时昏倒在污水池内。
（二）事故现场情况。
经勘验，事故现场为王运礼自建的3层带院楼房，大门朝北，1层为6间门面；大门东侧为过道，过道南侧为院子，院西为厨房和卫生间，院东为摆放碎纸的大棚，棚西侧停放一辆蓝色无牌污水运输槽罐车，车上所接水管连通作坊车间污水池；院南为作坊加工车间，车间西侧摆放造纸设备。
事故发生地点位于作坊车间南侧的一座下沉式污水池，污水池上覆盖铁皮，污水池中间用砖墙隔开，其中北侧水池长约231cm、宽约144cm；南侧污水池长约220cm，宽约144cm。
污水池深约260cm，池中水深110cm，污泥厚度约30cm。
事故现场示意图事故污水池（拍摄时间3月30日10时左右，下同）（三）天气情况。
根据当地气象部门提供资料，事故当日为多云天气，最高气温27度，风力1级。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况。
事故共造成4人死亡，参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB67221-1986）有关规定统计，事故造成的直接经济损失为126万元。
（五）事故遇难者有关信息。
王运礼，事故作坊拥有者，男，48岁，身份证号：34120419******2017，住址：阜阳市颍泉区邵营镇时庄行政村时庄。
刘效林，曾在事故作坊打工，男，61岁，身份证号：34120419******2117，住址：阜阳市颍泉区邵营镇大庙行政村刘营村。
王联合，王运礼好友，男，51岁，身份证号：34120419******2014，住址：阜阳市颍泉区邵营镇时庄行政村伍神。
王运仓，王运礼二哥，男，57岁，身份证号：34120419******2014，住址：阜阳市颍泉区邵营镇时庄行政村时庄。
二、事故应急处置和善后情况事故当日22时3分，刘振振接同学刘丽丽（王运礼儿媳）求助电话后赶到现场，随后邵营村支部书记邵桂宣、王运礼邻居朱万龙等人得讯后相继赶到现场，期间群众先后拨打110、120报警。
事发当地派出所接警后到达现场维持秩序。
其后，朱万龙在现场群众帮助下先后３次下池救人（第3次携带120救护人员提供的氧气枕）无果；23时许，行流镇镇长贾颍申得讯后赶到现场；23时30分阜阳市蓝天救援队赶到，在现场群众协助下将王运仓和刘效林先后从池中救出，由120送往阜阳市第一人民医院抢救；随后王运礼、王联合被从池中打捞出来，经现场医护人员认定2人已无生命体征。
29日6时左右，王运仓和刘效林经救治无效死亡。
29日，颍泉区政府及行流镇政府先后成立工作组，开展事故善后处置工作。
4月7日，3名事故遇难者家属与王运礼家属就民事赔偿事宜达成一致意见，随后事故遇难者遗体火化后安葬。
详细内容见事故应急处置评估报告。
三、事故作坊非法生产情况（一）事故作坊基本情况。
事故作坊由王运礼于2017年4月份左右，在自家院内之前倒闭的面粉厂基础上改建而成，以废旧回收纸及锯末等为原料生产火纸，未经工商注册登记。
事故作坊加工车间由铁皮简易搭建而成，面积近400m2，其内建有2条小型火纸生产线，主要生产设备为2台幅宽约为1800mm的造纸机、相应的制浆设备、1台功率为1吨的卧式供热锅炉以及其他一些辅助设施。
加工车间内自建了2座污水池用于存放污水，无相关环保许可手续及污染防治设施。
事故作坊2条生产线（末端为锅炉）车间内位于生产线东北角的搅拌釜（下设沉浆池且通往事故污水池）事故作坊车间外观（二）事故作坊被查处情况。
2017年6月21日，颍泉区环境监察大队根据举报线索，在邵营村支部书记邵桂宣陪同下对事故作坊进行了现场核查，发现其造纸过程中产生的污水直接外排，认定其属于“十五小”淘汰产业，并向其下达了《环保问题整改通知书》，要求立即拆除。
6月28日，颍泉区环境监察大队对事故作坊进行了现场复核，发现作坊现场无人，机械设备皮带、电机及滚筒等部分设备已拆除。
（三）事故调查组专家分析结论。
据阜阳市城郊供电公司提供的事故作坊用电量，结合吨纸电量消耗（根据该类纸机能耗量，每吨纸耗电量约为280～300KWh），事故调查组专家折算：2017年4月～7月，事故作坊生产火纸总量约为227吨～243吨；2017年12月～2018年3月，事故作坊生产火纸总量约为108吨～115吨。
此外，据现场照片显示，事故现场未被清理前原料棚和院西侧空地上堆积有大量生产原料，作坊现场遗留有部分成品火纸。
由此，专家认为事故作坊在被环保部门责令拆除设备后至事故发生前，存在间断生产的行为。
户名时间用电量（度）备注邵营东面粉厂2017年4月264372017年5月260272017年6月64882017年7月9210分时计量，9064+1462017年8月2302017年9月2302017年10月2302017年11月2422017年12月90742018年1月9403分时计量，871+85322018年2月96122018年3月4332阜阳市城郊供电公司提供的事故作坊工业用电量表事故现场原料棚事故现场堆积的火纸原料事故现场遗留的成品火纸四、事故原因和性质认定（一）直接原因。
1.相关单位检测鉴定结论。
（1）据颍泉区公安部门对事故遇难者遗体体表检测，排除刑事案件、电击死亡等可能。
（2）据安徽新蓝天安全技术服务有限公司出具的检测报告（取样时间为3月30日），事故工作场所空气中硫化氢（H2S）、氨（NH3）的浓度均低于检测下限值（依据GBZ/T160.29-2004，硫化氢（H2S）、氨（NH3）的最低检出浓度分别为0.53mg/m3、0.13mg/m3）。
（3）据上海司法鉴定科学研究院对王运仓、王联合、刘效林（王运礼血样送检途中被污染）血液中硫离子分析鉴定意见，3名遇难者血液中分别检出的硫离子质量浓度为0.6μg/mL、0.9μg/mL、0.3μg/mL（参考《法医学杂志》,2017, 33(2)，强火生、陈航、沈保华、沈敏、向平所著《硫化氢中毒案件中血液硫离子的测定》一文，在3例硫化氢中毒案件中，6名死者血液中均检出硫离子，质量浓度在1.02~3.13μg/mL）。
2.事故现场有关人员笔录。
据参与施救的朱万龙反映，事故污水池顶部开孔处有强烈的刺鼻臭味；事故现场靠近污水池的部分民警均有头晕感觉，其中2人当场呕吐并于事故次日到邵营村医务所输液治疗。
以上证明事故发生时污水池中含高浓度有毒有害气体。
3.事故调查组专家分析论证结论。
（1）据公安部门现场勘验资料，事故污水池平时用铁皮覆盖（铁皮上留有100cm×60cm开孔，仅供1人进出），从而导致污水池相对密闭且无法通风，构成狭窄窒息性的有限空间。
（2）专家组结合造纸污水特性认为，事故污水池内废水为造纸过程中产生的高浓度废水，鉴于事故作坊无污水处理设施，污水成份主要为少量废纸浆、造纸原料残渣和污泥。
事故发生前污水池内污泥、废渣等因长期在缺氧环境下聚集，发生厌氧反应，产生大量有毒有害气体，如硫化氢（H2S）、甲烷（CH4），富集在狭小且空气无法流动的空间内。
（3）根据气体理化特性分析，硫化氢（H2S）为无色、低浓度时具有臭蛋味的窒息性气体，通过抑制人体细胞呼吸酶的活性，造成细胞缺氧窒息。
人在重度中毒时会产生呼吸骤停或先加深后骤停，并伴有昏迷、心跳骤停、电击样死亡等现象。
符合现场群众描述的遇难者昏倒后的体样特征。
气体名称气体浓度（mg/m3）对人体的影响硫化氢（H2S）0.0007～0.2人对其嗅觉感知的浓度在此范围内波动，远低于引起危害的浓度，因而低浓度的硫化氢能被敏感地发觉。
30～40嗅觉疲劳，其臭味减弱75～300因嗅觉疲劳或嗅神经麻痹而不能觉察硫化氢的存在，接触数小时出现眼和呼吸道刺激。
375～750接触0.5小时～1小时可发生肺水肿，甚至意识丧失、呼吸衰竭。
高于1000数秒钟即发生电击样死亡。
硫化氢（H2S）危害程度表（4）事发当晚，刘效林向污水池内安放抽水设备时，扰动大量硫化氢（H2S）等有毒有害气体从池底逸散开，导致短时间在污水池内及顶部铁皮开孔处气体浓度升高，致使其中毒昏倒；此后王运礼、王联合、王运仓均在没有任何防护措施的情况下进入池内施救，均因短时间内吸入高浓度有毒有害气体昏迷致死。
综上所述，事故直接原因是不具备安全作业知识的村民，在未采取任何防范措施且无任何劳动防护情况下，盲目进入聚集大量有毒有害气体的有限空间作业（施救），因短时间内吸入高浓度有毒有害气体中毒致死。
（二）间接原因。
1.阜阳市颍泉区行流镇邵营行政村，未按照《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》①要求排查出事故作坊；在区环保部门责令事故作坊拆除生产设备后未向上级政府或有关部门报告；在上报年度、季度《小散乱污企业报表》时，未经现场核实就认定事故作坊已停产。
邵营村安全网格化管理“宽、散、乱”，安全责任体系不健全，未按《行流镇安全生产网格化管理意见》②要求，落实本级安全网格化职责，村主任因病自行聘用村民代其履行行政村网格安全员职责，行政村、镇政府未按规定程序及时变更，客观上造成未及时排查出、制止住事故作坊违法违规行为；未及时报告相关执法部门，依法依规处罚事故作坊违法违规行为。