石家庄钢铁责任公司”煤气中毒事故调查报告

河北普阳钢铁有限公司“1·4”重大煤气中毒事故调查报告2010年1月4日10时50分，位于邯郸武安市西南约45公里山区的河北普阳钢铁有限公司发生重大煤气中毒事故，造成21人死亡、9人受伤，直接经济损失980万元。

1月5日9时，河北普阳钢铁有限公司以“7人死亡、9人受伤”上报，瞒报死亡人数。

一、事故单位概况（一）河北普阳钢铁有限公司。

河北普阳钢铁有限公司（以下简称普阳公司），始建于1992年10月，在邯郸市工商局注册，由武安市喜鹏冶金物资有限公司和龙翔集团（香港）有限公司出资成立，为中港合资企业，地址在武安市阳邑镇，法定代表人、董事长、总经理郭恩元。

公司总资产85亿元，员工9000余人，下设炼铁厂、炼钢厂、宽厚板厂、带钢厂、焊管厂、高速线材厂、热轧卷板厂等14个分厂，年设计能力为炼铁600万吨、炼钢600万吨、钢材600万吨，主要产品有宽厚板、热轧卷板、中宽带钢、高速线材和焊管等。

2006年以来，年销售额超过百亿元，年利税6亿多元，为中国500强、河北省100强企业。

（二）江苏南京三叶电力工程有限公司。

江苏南京三叶公用工程有限公司成立于1996年7月，法定代表人丁同庆，注册资金300万元，因2003年至2006年没有年审，2008年10月被南京市工商局吊销营业执照。

2007年6月，成立南京三叶安装工程有限公司，法定代表人丁同庆之妻蔡明秀（丁同庆妻子），注册资金300万，后变更为南京三叶电力工程有限公司（以下简称三叶公司），法定代表人丁同庆。

三叶公司具有安全生产许可证和建筑业企业资质证书。

普阳公司2号转炉煤气管道安装工程项目负责人刘建林，系三叶公司工程技术人员，具有建造师（项目经理）资格。

二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。

发生事故的普阳公司南坪炼钢分厂有2座120吨转炉，其中1号转炉及配套的1号、2号风机系统于2009年6月份正式投入使用，2号转炉正在砌炉，3号风机系统正处于安装调试阶段。

某炼钢厂煤气中毒事故调查报告一、事件概述近日，某炼钢厂发生了一起严重的煤气中毒事故，造成了多人死亡和财产损失。

为了彻底了解事故原因，确保类似事故不再发生，本调查报告将对事故的背景、原因以及预防措施进行详细分析，并提出相应的建议。

二、事故背景事故发生在某炼钢厂的生产车间，当时厂内正进行高温炼钢作业。

根据目击者的描述，突然有大量的有毒煤气从炉子中泄露出来，导致工人们中毒。

紧急情况下，人们迅速撤离现场并报警，但仍有多名工人因中毒过重不幸身亡。

三、事故原因经过调查，我们确定了以下几个导致事故发生的主要原因：1. 设备维护不到位：事故发生的炉子并没有经过及时的维修和检查。

由于该炉子运行时间已较长，其中的管道和阀门出现了老化和磨损，导致大量煤气泄漏。

2. 安全操作不规范：事故现场工人在炼钢作业时，未能按照操作规程和安全标准进行操作。

他们未穿戴合适的防护装备，没有正确关闭炉子和排气阀门，致使煤气泄漏并迅速扩散。

3. 应急响应不及时：事故发生后，厂方没有立即采取有效的应急措施，造成了救援人员到达现场的延误。

此外，事故现场缺乏紧急疏散的标识和逃生通道，给工人们的自救行动带来了困难。

四、事故影响该次煤气中毒事故给工厂和相关人员造成了严重的影响：1. 人员伤亡严重：据初步统计，本次事故导致十名工人死亡，五人受伤。

其中伤亡者中大部分是年轻的技术工人，给家庭和社会带来了巨大的损失。

2. 生产中断严重：事故发生后，该炼钢厂的生产线被迫停产，造成了巨大的经济损失。

此外，由于事故原因尚未查明，厂方面临着巨大的法律诉讼风险。

3. 舆论压力增大：该事故引起了广泛的关注和舆论压力。

公众对于炼钢厂安全管理和监管不力的指责声音越来越高，对于工厂的声誉产生了负面影响。

五、预防措施和建议为了避免类似的事故再次发生，我们提出以下预防措施和建议：1. 加强设备维修和检查：炼钢厂应定期对设备进行维修和检查，确保所有的管道、阀门等设备处于良好工作状态。

石家庄钢铁有限责任公司12·9”煤气中毒事故调查报告2013年12月9日12时15分左右，石家庄钢铁有限责任公司动力厂煤气工段，在对铸铁机南侧天然气与转炉煤气管道转换阀组进行翻盲板作业过程中造成2人煤气中毒，其中1人经抢救无效死亡，直接经济损失90万元。

事故发生后，石家庄市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，12月11日，石家庄市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“石家庄钢铁有限责任公司‘12·9’煤气中毒事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。

现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。

事发地点位于石家庄钢铁有限责任公司动力厂铸铁机南侧转换阀组操作平台，平台上方布置有煤气、天然气等管道。

该平台高4.35m，西侧有一钢质扶梯通向平台，平台东西长7.1m，南北宽3.84m，紧贴平台上方呈东西方向敷设煤气管道和天然气管道（直径约0.4m），煤气管道两端装有电动蝶阀，间距约1.65m，中间为盲板阀，盲板阀两侧各有1根向上伸出的放散管。

2013年12月9日，石钢公司动力厂煤气工段进行天然气管道勾头检修作业，需提前对阀门、放散管和氮气吹扫装置进行检查确认。

12时12分左右，煤气工段段长赵立宏用对讲机与煤气调度卜秀来联系，让其确认023#和025#蝶阀是否处于关闭状态，卜秀来确认两阀门处于关闭状态后用对讲机告知赵立宏。

某炼钢厂煤气中毒事故调查报告
姚丹成
【期刊名称】《安防科技．安全经理人》
【年(卷),期】2004(000)010
【摘要】煤气是炼钢厂的主要副产品，是无色、无味、无刺激性的气体，易与血红蛋白结合使其失去携氧功能，并阻碍氧合血红蛋白离解，从而导致低氧血症。

2003年6月29日，某炼钢厂发生一起煤气中毒事故。

接到报告后，作者立即赶赴事故现场，参加事故调查及中毒人员救治，现将主要情况汇报如下。

【总页数】1页(P35)
【作者】姚丹成
【作者单位】贵州省疾病预防控制中心职业病防治研究所
【正文语种】中文
【中图分类】X928
【相关文献】
1.某厂煤气洗涤塔煤气泄漏中毒事故分析 [J], 秦吉;刘堂文;周为民;刘见;卢春雪;田印江;袁宁
2.炼钢厂以燃气轮机利用废煤气(含高炉煤气) [J], 程汝良
3.煤气安全知识：第八讲煤气中毒事故及其预防 [J], 汪莉
4.江西上高一陶瓷厂发生煤气中毒事故致4人死亡 [J],
5.基于高斯烟羽模型的某钢铁公司较大煤气中毒事故原因分析 [J], 向幸;刘见;徐厚友;郝玉泽;王彪
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YJ0311-高炉煤气中毒事故案例简要说明:依据国家职业标准和冶金技术专业教学要求，归纳提炼出所包含的知识和技能点，弱化与教学目标无关的内容，使之与课程学习目标、学习内容一致，成为一个承载了教学目标所要求知识和技能的教学案例。

该案例是职工违章作业引起的高炉煤气中毒事故分析案例，体现了眼镜阀开关、煤气中毒救助等知识点和岗位技能，与本专业安全生产与环境保护课程炼铁安全生产技术单元的教学目标相对应。

高炉煤气中毒事故1.背景介绍某大型钢铁企业，具有烧结车间、炼铁车间、炼钢车间、连铸车间和轧钢车间。

年产钢量900万吨。

主要产品有管线钢、石油套管钢、汽车箱体钢、汽车大梁钢、高强结构用钢、家电用钢，优质碳素结构钢、低合金高强度结构钢H型钢、焊条钢、弹簧钢、合金结构钢等。

2.主要内容2.1.事故经过2010年7月21日9时35分，1#高炉布袋除尘因调压阀组泄露煤气需要切煤气处理，当时需要把净煤气出口眼镜阀全部关掉，刘一，李四，秦二，张三戴着煤气报警器及两套呼吸器到布袋除尘五层平台关净煤气眼镜阀，当走到净煤气眼镜阀时因蝶阀关不严泄露煤气很大，眼镜阀关不到位需要用手链拉过来，刘一和李四戴上呼吸器用手链拉，秦二站在上风口监护，张三在旁边指挥，张三看到煤气没有倒过来，于是没有戴呼吸器就上去拉手链，导致张三煤气中毒，刘一和李三看到张三煤气气中毒后马上过来抢救，当时就把呼吸器摘掉，导致李三和刘一煤气中毒，秦二看倒张三煤气中毒后马上回值班室叫上热风工3人上去救人，因没有戴呼吸器导致所有上去抢救人员全部中毒，钳工3人没有戴呼吸器上去后也导致中毒。

事故模拟：图1 刘一和李四戴好呼吸器倒眼睛阀图2 张三看到眼睛阀没有倒过来，在没有背呼吸器的情况下上去帮忙拉倒链图3 张三由于没有背呼吸器，导致中毒倒下图4 刘一和李四看到有人中毒，立即过来抢救，但由于觉得戴着面罩不方便，就摘下面罩去抢救。

图5 秦二见到三人中毒图6 现场指挥人员秦二马上到热风值班室叫人救援，但由于救援人员都没有戴呼吸器，上去的人全部中毒，三名检修人员也没有戴呼吸器上去最后导致中毒2.2.事故原因分析（1）刘某没有佩戴空气呼吸器就到煤气区域作业导致煤气中毒时这次事故的主要原因（2）当李某和刘某看到刘某后立即把呼吸器摘下使这次事故扩大。

河北省安全生产委员会办公室关于近期2起事故的通报文章属性•【制定机关】河北省安全生产委员会•【公布日期】2020.03.11•【字号】冀安委办传〔2020〕8号•【施行日期】2020.03.11•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法总类综合规定正文河北省安全生产委员会办公室关于近期2起事故的通报各市（含定州、辛集市）安委会，雄安新区安委会，省安委会有关成员单位：近日，我省接连发生2起事故，造成3人死亡。

这2起事故分别是：3月8日，沧州市孟村回族自治县晨光铸造厂有1人不慎落入到砂筒内，被砂子掩埋，随后2人相继进入筒内施救，再次被砂子掩埋，最终3人经抢救无效死亡；3月10日，石家庄市正定县亮马化工贸易有限公司储存甲醇、环已酮和乙酸乙酯等危险化学品的仓库发生火灾，持续燃烧时间约3小时，现场过火面积约300平方米，一度引起社会舆情关注。

当前正值新冠病毒疫情防控和集中复工复产的关键时期，省委、省政府多次就安全生产工作进行安排部署，要求着力化解安全风险，全力防范事故。

在这样的大背景下，短短3天内连续发生2起事故，造成不良的社会影响，暴露出一些地区、部门和企业存在着突出问题：一是安全监管责任落实不深入，存在盲区死角，推动“双控”机制建设不扎实。

二是安全意识淡薄，主体责任不落实，安全防范措施不到位，教育培训走形式走过场，盲目施救的低级错误屡屡发生。

为吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，坚决遏制事故多发势头，提出以下工作要求：一、提高政治站位，落实安全生产责任制。

各市、各有关部门要牢固树立科学发展、安全发展理念，提高政治站位，进一步强化红线意识、责任意识和风险意识，全面落实党政领导干部安全生产责任制，切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感。

要认真吸取事故教训，深刻分析本地区本部门安全生产形势，举一反三，采取坚决措施，堵住管理漏洞。

要全面落实行业监管责任和属地管理责任，大力推动风险管控和隐患治理双重预防工作机制建设，扎实开展复工复产安全生产大检查活动，坚决防范和遏制重特大事故发生。

河北普阳钢铁有限公司“1·4”重大煤气中毒事故调查报告2010年1月4日10时50分，位于邯郸武安市西南约45公里山区的河北普阳钢铁有限公司发生重大煤气中毒事故，造成21人死亡、9人受伤，直接经济损失980万元。

1月5日9时，河北普阳钢铁有限公司以“7人死亡、9人受伤”上报，瞒报死亡人数。

事故发生后，国务院领导高度重视，家宝总理、德江副总理作出重要指示，国家安监总局骆琳局长作出重要批示。

省委、省政府高度重视，云川书记、全国省长和瑞彬副省长就认真贯彻落实家宝总理、德江副总理的重要指示精神多次批示，要求按照“四不放过”原则严肃查处。

国家安监总局华山副局长率工作组专程到武安市指导事故调查工作。

国家安监总局、监察部、公安部组成联合督导组三次到武安督导事故调查工作。

瑞彬副省长多次深入事故现场，调度安排部署事故调查工作。

1月8日9时，省安监局接到了邯郸市安监局“河北普阳钢铁有限公司‘1·4’事故造成21人死亡、9人受伤”的报告。

根据国家有关规定，经省人民政府批准，当日成立了由省政府瑞彬副省长为事故调查领导小组组长，省安监局高圣先局长为事故调查组组长，省安监局、省公安厅、省监察厅、省总工会、省工信厅、省住建厅和邯郸市人民政府相关人员参加的河北普阳钢铁有限公司“1·4”重大煤气中毒事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组邀请省人民检察院派员参加，聘请省内10名专家组成专家组协助事故调查。

为增强事故调查的客观性、准确性和权威性，省政府又聘请了以中国科学院院士干勇为组长的6名国内知名专家，对技术报告进行评审论证。

事故调查组通过查阅资料、现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故原因、人员伤亡情况和瞒报人数过程，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。

现将有关情况报告如下：一、事故单位概况（一）河北普阳钢铁有限公司。

河北东海特钢集团有限公司“3.19”煤气中毒事故相关情况汇报“3.19”煤气中毒事故发生以后，我公司领导高度重视，认真汲取事故教训，严格贯彻落实省安监局刘宝玲局长重要讲话指示精神，立即组织安排对省、市专家组排查隐患进行整改，制定隐患排查整改方案和安全防范措施，杜绝此类事故再次发生，现将我公司针对“3.19”煤气中毒事故整改情况汇报如下：一、事故原因分析（一）直接原因。

2号高炉热风炉助燃风机低压操作开关跳闸，导致助燃风机断电停机，热风炉熄火，未燃烧的煤气涌入助燃风管道从风机入风口处泄漏,并扩散至2号热风炉区域，这是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.公司未建立严格的安全生产责任体系，落实安全生产“一岗双责”不到位。

公司相关单位及人员未按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则认真履行安全生产管理职责。

2. 公司设备隐患排查不到位。

2号高炉热风炉煤气管道上安装有低压报警装置和快切阀，但未与助燃风机设置连锁保护，在2号高炉热风炉助燃风机突然停机时，不能自动切断煤气。

违反了《炼铁安全规程》12.1.6“当燃烧器风机停止运转，或助燃空气切断阀关闭，或煤气压力过低时，该切断阀应能自动切断煤气,并发出警报……”的规定。

3.公司现场安全管理不到位。

2号热风炉点火作业时，现场警戒不到位，以致巡检电工尤士坤和国亮公司回收废旧耐火砖的临时雇佣人员赵占军、冬瑞军、冬佰青在热风炉点火期间进入热风炉区域作业。

4. 公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，未严格执行安全规程，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强。

5．公司日常管理不到位。

未按规定成立高炉检修指挥部，2号热风炉工艺技术规程不规范、点火方案不完善、无相关电气图纸、无助燃风机开停机记录、无检修工程验收记录。

6.公司对外来合作单位人员安全管理不到位。

公司供应部与国亮公司签订了废旧耐火砖买卖合同及《安全管理协议》，但《安全管理协议》中无相应的安全措施，且未落实职能部门安全生产责任，未与炼铁厂搞好沟通协调，也未安排专人对国亮公司人员作业进行监护，导致国亮公司回收废旧耐火砖人员在不知情的情况下进入危险区域，并最终因煤气中毒死亡。