几种心脏病鉴别诊断

心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点心绞痛和心肌梗死是两种常见的心脏疾病，它们都属于冠心病的范畴，但在临床表现、病因、治疗和预后等方面存在一定的差异。

为了正确诊断和治疗，我们需要了解心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点。

一、定义和病因1. 心绞痛心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的一种疼痛性心脏病。

常见病因为冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄或阻塞，心肌缺血引起的心绞痛。

2. 心肌梗死心肌梗死是冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血、缺氧，最终心肌细胞坏死的严重心脏病。

常见病因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成导致冠状动脉急性闭塞。

二、临床表现1. 心绞痛•疼痛特点：胸骨后压榨样疼痛，可放射至左肩、左臂、颈部、下颌或背部，多持续数分钟至十几分钟。

•诱因：劳累、情绪激动、寒冷等。

•缓解：休息或含服硝酸甘油后缓解。

•伴随症状：可伴有气促、出汗、恶心、呕吐等。

2. 心肌梗死•疼痛特点：胸骨后压榨样疼痛，持续时间较长，超过30分钟。

•疼痛性质：剧烈、持续、不易缓解。

•伴随症状：可伴有恶心、呕吐、出冷汗、心律失常等。

•合并并发症：可能导致心力衰竭、心律失常、休克等。

三、体征检查1. 心绞痛•血压：一般正常或稍升高。

•心率：可能正常或稍快。

•心音：听诊心尖区可闻及收缩期杂音。

2. 心肌梗死•血压：可能升高或降低。

•心率：可能正常、快速或缓慢。

•心音：听诊心尖区可闻及收缩期杂音、第三心音或第四心音。

四、心电图检查1. 心绞痛•静息心电图：可能正常或显示非特异性ST-T改变。

•动态心电图：可见运动诱发的ST段压低。

2. 心肌梗死•静息心电图：常见ST段抬高、Q波增深。

•动态心电图：可见持续性ST段抬高，伴有Q波出现。

五、血清标志物检查1. 心绞痛•心肌肌钙蛋白：通常正常。

•肌酸激酶同工酶：通常正常。

2. 心肌梗死•心肌肌钙蛋白：升高，峰值持续较长时间。

•肌酸激酶同工酶：升高，峰值持续时间较短。

六、影像学检查1. 心绞痛•冠状动脉造影：可见冠状动脉狭窄或阻塞。

心肌病的鉴别诊断在本病的诊断中，应与下列疾病进行鉴别：(1)风湿性心脏病心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，但一般不伴舒张期杂音，且在心力衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失，风湿性心脏病则与此相反。

心肌病时常有多心腔同时扩大，不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。

超声检查有助于区别。

(2)心包积液心肌病时心脏扩大、心搏减弱，须与心包积液区别。

心肌病时心尖搏动向左下方移位，与心浊音界的左外缘相符，心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。

二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，心电图上心室肥大、异常Q 波、各种复杂的心律失常，均指示心肌病。

超声检查不难将二者区别，心包内多量液体平段或暗区说明心包积液，心脏扩大则为心肌病。

必须注意到心肌病时也可有少量心包积液，但既不足以引起心脏压塞，也不致于影响心脏的体征与心脏功能，仅是超声的发现。

收缩时间间期在心肌病时明显异常，心包病则正常。

(3)高血压性心脏病心肌病可有暂时性高血压，但舒张压多不超过14.67kPa(110mmHg)，且出现于急性心力衰竭时，心力衰竭好转后血压下降。

与高血压性心脏病不同，眼底、尿常规、肾功能正常。

(4)冠心病中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。

有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。

近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化，发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”，若过去无心绞痛或心肌梗塞，与心肌病颇难区别，再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。

(5)先天性心脏病多数具有明显的体征，不难区别。

三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音，并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭，须与心肌病区别，但此病症状出现于早年，左心室不大，紫绀较著。

超声心动图检查可明确诊断。

(6)继发性心肌病全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。

鉴别诊断一、肥厚型心肌病1.高血压性心脏病：心肌肥厚应与肥厚性心肌病鉴别，前者有高血压病史，心肌肥厚为对称性普通性肥厚，与后者非对称性肥厚，并有SAM征及主动脉瓣早关闭现象易区别。

2.冠心病：本病大多为典型劳力性心绞痛应与肥厚性心肌病相鉴别，前者有冠心病的易患因素存在，心电图有缺血性或梗死图形，冠状动脉造影有动脉狭窄，而后者胸痛大多为非典型劳力性心绞痛，临床听诊杂音和超声心动图有特征性改变。

3.风湿性心脏病：主动脉瓣狭窄与二尖瓣关闭不全杂音应与肥厚性心肌病鉴别，前者有风湿病史，联合瓣膜病一般伴有二尖瓣狭窄，超声心动图瓣膜有炎性改变，肥厚粘连，而后者瓣膜无炎症改变，有心肌肥厚所致特征性超声心动图改变。

4.主动脉瓣狭窄：本病可有收缩期喷射性杂音及收缩期震颤，但此杂音常伴有收缩早期喀喇音并向颈部传导，杂音强度不变，主动脉瓣区第二心音减弱，X线有升主动脉狭窄后扩张、瓣膜有钙化等特点。

而肥厚性心肌病的杂音听诊位置较低，在胸骨左缘第四肋或靠心尖部，主动脉瓣区不清楚，用药物或物理学方法能使杂音强弱改变，超声心动图更有特征性改变易与主动脉瓣狭窄鉴别。

5.先天性二叶主动脉瓣：本病杂音特点应与肥厚性心肌病鉴别，本病病程长，发展慢，主动脉瓣区杂音不仅向心尖而且向颈部传导，与后者不同，另外本病超声心动图二维五室图上主动脉瓣为大小两个瓣组成，M型超声见主动脉关闭线有偏移现象，此可与后者鉴别。

6.先天性室间隔缺损：本病在胸骨左缘3、4肋间有收缩期杂音，粗糙伴有震颤应与肥厚性心肌病鉴别，但前者杂音传播范围广，有时整个胸前区均能听到。

超声心动图见有室间隔缺损，有左向右分流，易与肥厚性心肌病超声心动图特点区分之。

二、扩张型心肌病1.缺血性心肌病：患者多有典型心绞痛或心肌梗死病史，心功能不全的症状与心脏大小不相平行，①扩张型心肌病患者发病年龄偏年轻，无典型心绞痛，病情发展慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；②缺血性心肌病患者心电图ST－T 改变与异常Q波出现的导联与冠状动脉供血部位相一致，而扩张型心肌病的ST-T 改变比较广泛，异常Q波也不典型，且与冠状动脉供血无相应关系；③超声心动图：缺血性心肌病多以左室受累为主，缺血心肌可有局限性运动减弱，坏死心肌可有不运动或运动减弱或矛盾运动（室壁瘤），以节段性分布为特征，而扩张型心肌病则以左室左房扩大为多见，心肌运动以普遍降低为特征；④选择性冠脉造影则能肯定缺血性心肌病的诊断，而扩张型心肌病冠脉通常是正常的；⑤核素检查：冠心病有节段心肌缺血改变，扩张型心肌病呈多节段心肌花斑样改变。

心功能不全鉴别诊断模板心功能不全是一种心脏疾病，表现为心脏不能有效地泵血、灌注组织器官，导致机体各系统代谢紊乱，最终引起多种严重后果，严重影响生命质量和预后。

心功能不全的治疗需要针对病因、病情、病程、合并症等因素进行综合评估和诊断，采取个体化的综合治疗方案。

心功能不全的鉴别诊断需要根据诱因、病因、临床表现、心电图、实验室检查和影像学检查等多方面进行评估。

本文将从这些方面分别进行介绍。

一、诱因心功能不全可能的诱因，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心肌病、瓣膜病、心脏感染、心肌炎、心律失常等。

二、病因心功能不全的病因，应该是通过对病史、体格检查和影像学等方面综合评估后得出的。

其中，心功能不全常见的病因如下：1. 冠心病：冠心病是导致心功能不全最常见的原因。

当冠状动脉被狭窄或阻塞时，血液供应到心脏的肌肉将受限制，这可能导致心肌缺氧、坏死或永久性损害。

2. 心肌病：心肌病是指心肌由于某些原因造成的功能障碍及肌肉运动的障碍。

它是常见的致心力衰竭的原因。

各种原因造成的心肌病（如淀粉样变、纤维化、囊性增生、心肌梗死、肥厚性心脏病、扩张性心脏病）都会导致心功能不全。

3. 瓣膜病：瓣膜病是导致心功能不全的常见病因之一。

瓣膜病是心脏瓣膜的一组疾病，如二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

4. 高血压：长期高血压会导致心肌壁肥厚、心腔扩大，使心脏泵血量降低，最终导致心功能不全。

5. 心脏外伤，如剧烈的肋骨骨折或其他外伤，也可能导致心力衰竭。

三、临床表现心功能不全的临床表现很多，常见的症状包括：1. 呼吸困难：有氧运动时呼吸困难，此时心肺功能测试显示漫溢型呼吸音。

2. 乏力：心功能不全时因为血液流动减少，身体各部位无法得到足够的氧气、营养，使患者感到疲倦无力。

3. 压榨感：重度心衰时心脏体积扩大，使患者有一种压迫感。

4. 水肿：心功能不全患者身体各部位有时会出现浮肿，主要是因为心脏排泄能力下降，体内水分潴留导致。

急性心肌梗死鉴别诊断：(1)不稳定性心绞痛：其性质、部位与急性心肌梗塞相似，但每次发作时间少于15分钟，发作次数频繁，含化硝酸甘油有效，发作常因体力活动或情绪激动而诱发。

临床上多无心力衰竭及休克，无心肌坏死表现如发热、白细胞计数增多、血沉显著增快等；化验血清酶无变化，其心电图缺乏心肌梗塞动态演变过程。

(2)主动脉夹层动脉瘤：起病症状有类似急性心肌梗塞的胸痛，但更为剧烈，疼痛范围更广泛，休克症状与血压不相平衡。

根据夹层动脉瘤累及的部位不同，可同时有脏器受累的症状和体征。

X线和超声心动图可见主动脉明显增宽，缺乏急性心肌梗塞心电图的特征性改变及血清酶学变化.(3）肺动脉栓塞：突然胸痛、气急、发绀、咯血、休克等表现，常有急性肺源性心脏病改变。

如右室增大，P2亢进、分裂和右心衰体征，心电图可有电轴右偏、肺性P波、右室扩大及典型的QⅢ、TⅢ、SⅠ,且心电图变化多于3~4天内恢复正常。

LDH总值可增高，但LD H同功酶和CPK不升高。

放射性核素及肺血流灌注扫描有助于诊断。

(4）急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎，亦可有严重胸痛及ST 段抬高，与急性心肌梗塞有时难以区别。

但急性心包炎疼痛于咳嗽和深吸气时加重,不伴有休克，心电图除avR导联外，多数导联ST段抬高凹面向上，无异常Q 波，无心肌梗塞演变过程，无血清酶学改变.(5)急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病并穿孔常有上腹痛及休克表现，可能与放射至上腹部的梗塞性疼痛相混淆，但常有典型急腹症的体征，心电图及血清酶学检查可以鉴别.（1）脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。

但本病多有动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。

与本患者不符，考虑可基本除外。

（2）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤,血压多正常，脑CT示脑内低密度影,与本病不符，考虑可基本除外.（3）脑淀粉样血管病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累,考虑本例可能性很小。

1. 高血压危象在高血压病程中，突然出现的血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊，伴有靶器官病变者可有心绞痛、肺水肿或高血压脑病，血压、以收缩压显著增高为主，历时短暂，血压控制后症状可迅速好转，但易复发.2. 心绞痛此病有典型的心前区痛、胸闷症状，呈压榨样，可有放射痛，发作时服用硝酸酯类药物可于短时间内缓解，心电图有st－t心肌缺血改变，冠脉造影可进一步明确诊断.3. 原发性醛固酮增多症此病以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等，化验有低钾、高钠、代碱、血浆肾素活性减低、尿醛固酮排泄增多等，安体舒通实验阳性可有诊断价值，超声、放射性核素，CT可定位诊断。

4. 继发性高血压嗜铬细胞瘤此病血压波动明显，阵发性血压增高伴有心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖增高、代谢亢进等表现，在血压增高时，血中儿茶酚胺及其代谢产物可明显增高，超声、核素及CT可确定肿瘤部位。

5.急性肺栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难及休克症状。

体检有右心负荷急剧增加表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，D二聚体增高，纤溶亢进。

心电图有典型的右室负荷加重I导联S波加深，III导联Q 波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移等改变，肺通气灌注扫描可以确诊。

6. 急性心肌梗死：与心绞痛相比，胸痛程度重，持续时间长，硝酸甘油效果不佳，有ECG及心肌酶的动态序列变化。

7. 急性心包炎：持久而剧烈的心前区疼痛伴心包摩擦音，伴发热，伴咳嗽。

除AVR外，其他多数导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。

8．完全性右束支传导阻滞：一般心电图有I、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V4-V6导联有宽而粗钝S波，时限超过0.04秒，V1、V2导联呈rsR`，QRS波时限超过0.12秒，患者有典型的心电图变化，可考虑此病。

9. 病态窦房结综合征：明显或持久的非药物或运动因素所致的窦性心动过缓，常伴窦房阻滞及窦性停搏，在窦缓中，间有室上性心动过速，阵发性房颤或房扑发作，患者因长时间心脏停搏而头晕或晕厥。

心内科罕见病鉴别诊断之阿布丰王创作一、主动脉夹层鉴别诊断：1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆,都暗示为剧烈胸背痛伴年夜汗.二者仅靠临床症状和体征很难鉴别.如患者疼痛剧烈,且一般状况极差,而客观检查又无明确心肌梗死证据,则应及时考虑到主动脉夹层可能.心电图常可发现ST-T的静态变动,心肌标识表记标帜物升高.2、急性肺动脉栓塞：主要暗示为胸闷、憋喘,也可以剧烈胸痛为首发症状,患者多有紫绀、憋喘,查体P2亢进.心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”,取血检查可见D-Dimer升高,超声心动图可见肺动脉压升高,肺动脉CT可明确诊断.3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要暗示为剧烈上腹痛,常有年夜量饮酒或暴饮暴食史,查体上腹部正中有明显压痛.血尿淀粉酶升高,腹部B超凡可发现胰腺肿年夜.4、主动脉瘤：纯真的主动脉瘤如不伴夹层破裂,很少会呈现胸痛.影像学同样可发现增宽的主动脉影.但真性主动脉瘤暗示为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕,加上沿主动脉壁的周围性钙化.而主动脉夹层则暗示为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度分歧.二、肥厚型心肌病鉴别诊断：1、高血压心脏病：大都有高血压病史,年龄偏年夜UCG示室壁肥厚多为向心性对称性,也可呈轻度非对称性,但室间隔与左室后壁厚度之比<1.3；增厚的心肌内部回声较均匀,没有左室流出道狭窄,左室流出道血流速度不增快.2、冠心病：常无特征性杂音,服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图,异常Q波多增宽>O.04s,UCG示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊.3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强,UCG不显示室间隔增厚,而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象.三、急性心衰鉴别诊断：1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状,肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音,血惯例WBC明显升高,血培养可有阳性暗示,胸部X线可见肺实变暗示.2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘继续状态进行鉴别,患者有明确的病史,发作时呈典范的陪伴哮鸣音的呼气性呼吸困难,听诊可闻及明显的哮鸣音,发作时肺功能检查异常（FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均减少）.3、肺栓塞：可有相关危险因素（血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等）,以呼吸困难、咯血、胸痛为典范暗示经食管超声心动图有助于年夜块肺栓塞的诊断,CT 肺动脉造影是最经常使用简直诊手段,放射性核素肺通气/血流灌注扫描有重要的诊断价值.4、急性呼吸窘迫综合征：多有原发病因存在,以呼吸窘迫为主要暗示,即呼吸深快、费力,患者常感到胸廓紧束、严重憋气,惯例吸氧不能缓解；早期可闻及少量细湿啰音,后期多可闻及水泡音胸部X线可见弥漫性浸润,血气分析示PaO2/FiO2降低,肺动脉楔压≤18mmHg.四、急性冠脉综合症鉴别诊断：1、不稳定性心绞痛与急性心肌梗死：急性心肌梗死的疼痛部位与不稳定性心绞痛相仿,但性质更剧烈,继续时间多超越30分钟,可长达数小时,可陪伴发热、心律失常、心力衰竭或（和）休克等,不稳定性心绞痛则相对少见.主要区别在于心肌标识表记标帜物（主要是肌钙卵白）是否到达心肌梗死的诊断标准（超越正常值的2倍）.另外,心电图的典范和静态改变有助于鉴别.2、主动脉夹层：胸痛发生突然剧烈,一开始即达高峰,且疼痛范围较广泛,常涉及背部、腰部、上腹部,与夹层累及主动脉的部位相一致；并有相应部位脏器受压迫和受累缺血的暗示.虽有年夜汗、肢体厥冷、休克暗示,但血压升高,且四肢血压、脉搏强度可明显纷歧致.心电图无心肌梗死改变；胸片、超声和核磁共振检查可发现主动脉夹层征象.3、肺栓塞：呼吸困难和缺氧明显,患者常取卧位而危坐呼吸症状少.常有急性肺源性心脏病暗示,颈静脉怒张、肝肿年夜、水肿、P2亢进分裂、右室扩年夜、肺动脉瓣区和三尖瓣区收缩期杂音.心电图呈现右室肥年夜、肺型P波、Ⅰ导联S波、Ⅲ导联Q波、T波改变,Q波较窄,或胸前导联呈顺时针方向转位改变.肺核素灌注显像或螺旋CT可确诊肺栓塞.4、急性心包炎：心前区疼痛多为针刺样痛,深呼吸、咳嗽、变动体位时加重,继续时间长达数天,多无放射痛.胸痛前或同时呈现发热、全身不适、心包摩擦音或心浊音界扩年夜.心电图典范改酿成：除aVR外,广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高,T波颠倒,QRS低电压,无病理性Q波.5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴休克.心电图、血清心肌酶谱和肌钙卵白测定可资鉴别.6、气胸：突发性胸痛呈撕裂样或刀割样锐痛,呼吸、咳嗽和改变体位时加重.干咳、继续性呼吸困难明显,可伴咯血.患侧肺呼吸音消失或明显减低,叩诊呈鼓音.心电图无心肌梗死改变,胸部X线检查可确诊.五、病毒性心肌炎鉴别诊断：1、风湿性心肌炎：多在青少年期发病；前驱期暗示为链球菌感染引起的咽喉炎或扁桃体炎,可陪伴游走性关节痛；病变可累及心内膜和心瓣膜,呈现二尖瓣或主动脉瓣收缩期/舒张期杂音,超声心动图常发现主动脉瓣和二尖瓣器质性病变；上呼吸道分泌物可检出链球菌；血沉和抗O增加更明显,而病毒性心肌炎暗示为心肌酶学增高明显,血清病毒特异性抗体IgM阳性或在心内膜心肌活检标本中找到病毒抗原或病毒基因.2、冠心病：冠心病多见于45岁以上的男性和绝经后女性,病毒性心肌炎则以青壮年多见；冠心病多存在各种危险因素,如高血压、血脂异常、肥胖、家族史等,病毒性心肌炎多有呼吸道或消化道前驱症状.冠心病心绞痛发作较为明显,含服硝酸甘油可缓解,心电图多有定位性ST段改变或异常Q波,病毒性心肌炎则暗示为多个导联ST-T改变,异常Q波宽度多＜0.04s,需要时可行冠脉造影加以明确.3、甲状腺功能亢进症：患者常呈现明显的甲状腺肿年夜、高代谢症状,可陪伴眼征.患者可呈现与体温纷歧致的窦性心动过速、房颤、期前收缩等.实验室检查可见T3、T4水平增高,TSH降低.4、β受体功能亢进症：患者常有精神症状,陪伴明显的神经衰弱暗示,虽然主诉很多（如心悸、胸闷）,但缺乏客观体征.应用β受体阻滞剂后可迅速改善症状.病程虽然较长但预后良好,一般不会影响心功能或转酿成其它疾病. 心电图ST-T改变多限于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,应用β受体阻滞剂后可获得改善.5、继发性心肌炎：病毒性心肌炎较少累积皮肤,病毒感染引起的皮肤病变多为疱疹样改变,而系统性红斑狼疮、皮肌炎等常累及多个脏器. 结缔组织疾病等引起的继发性心肌炎多有特异性自身抗体阳性.六、急性心包炎鉴别诊断：1、心肌梗死或缺血：胸部疼痛被描述为压榨性,繁重的,应用硝酸甘油有效.一般不存在位置变动与呼吸的影响.疼痛的时间是数分钟至数小时,而不是几天时间.心包摩擦音,一般不存在（除非是有关联的心包炎）.心电图可显示在受累的冠状动脉对应的心电图导联上有ST段抬高; Q波可能存在; PR段抬高是罕见的; T波颠倒时ST段仍抬高.心肌损害存在,血清肌钙卵白和心肌酶明显升高.2、肺动脉栓塞：胸部疼痛,可前,后或外侧的位置.这是（与呼吸相无胸痛病人时停止呼吸）,而不是在自然位置.心包摩擦音是很少存在.胸膜摩擦音,可发现3％的患者.心电图显示ST抬高段仅限于在III, aVF导联和V1导联; 没有PR下移；III和/或aVF 导联有Q波； ST段抬高时II、aVF导联及胸前导联T波颠倒.七、感染性心内膜炎鉴别诊断：1、反应性关节炎：该病为四肢年夜关节炎症,可有发热,但一般无新发心脏杂音,缺乏外周血管现象,抗生素治疗无效. 超声心动图和血培养无IE暗示.2、上呼吸道感染：多暗示为发热、咳嗽、咳痰等相应呼吸道症状,胸片可见相应的肺部病变,但一般无新发心脏杂音,一般广谱抗生素治疗有效.超声心动图无IE暗示.3、系统性红斑狼疮：该病为结缔组织病,暗示为多系统损害,可有相应的免疫标识表记标帜物的升高.超声心动图无IE暗示.八、血脂异常鉴别诊断：1、梗阻性肝病：肝病的皮肤暗示诸如黄疸和腹部压痛,胆红素升高暗示皮肤瘙痒,肝功异常ALT、AST、γ谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、胆红素的升高,影像学检查包括腹部超声或CT、MRI扫描可能发现胆管扩张,找到梗阻的原因.2、肾病综合征：高脂血症的反应至少部份是由于血浆胶体渗透压降低引起的,高脂血症的严重水平与血浆胶体渗透压的降低密切相关,而且呈负相关.自发的或药物诱导的肾病综合征的消退可以逆转高脂血症.主要暗示血浆胆固醇水平升高,较少见甘油三酯和脂卵白（a）升高,HDL-C通常是正常或降低,血清肌酐、尿素氮以及白卵白水平异常.24小时尿卵白增加.3、慢性肾功能不全：血脂异常通常暗示高甘油三酯血症（由于TG清除减少造成）.接受腹膜透析的患者比血液透析的患者更易发生致动脉粥样硬化的血脂异常变动.年夜约一半的患者TG >2.7 mmol/L, 年夜约三分之一的患者 TC >6.2 mmol/L ,年夜约10%到45%患者LDL-C>3.4 mmol/L.TC水平有时正常或偏低可能部份由于此类患者存在营养不良.血清肌酐、尿素氮、白卵白水平异常.24小时尿卵白增加.4、甲状腺功能减退：患者或许有倦怠,不耐寒冷,便秘,皮肤头发干燥,甲状腺肿年夜以及腱反射痴钝.一项调查显示：有 4.2%患者同时具有高脂血症,甲状腺功能减退.只有在血清TSH水平>10mU/L时,甲状腺素替代治疗才可以使血清胆固醇水平有效的降低.血清TSH增高,血清游离甲状腺素减低.九、遗传性心律失常鉴别诊断：1、癫痫：抽搐与意识丧失同时发生,呈强直性阵挛性,继续时间较长.发作前可有先兆(幻嗅,幻觉),发作后长时间意识紊乱、昏睡、全身乏力.心电图正常,脑电图有局限或弥漫性波.2、血管迷走晕厥：多为年轻体弱女性,晕厥发作多有诱因如惊恐、疼痛听到噩耗,站立时间过久,晕厥发作前可有恶心、出汗、上腹不适,意识丧失时间不超越1~2分钟,无抽搐发作.心电图正常,直立倾斜试验可为阳性.3、心肌炎多为感冒或腹泻后2周呈现心悸、乏力、胸闷等症状,心律失常类型多,如早搏、传导阻滞等.心肌酶增高,心脏超声可有异常.。

肺心病鉴别诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）支持点：老年患者，可有胸闷及呼吸困难不支持点：（1）冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，（2）体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象。

2、风湿性心瓣膜病风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。

前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。

3、原发性心肌病支持点：可有胸闷及呼吸困难不支持点：本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等.冠状动脉粥样硬化性心脏病一、隐匿型冠心病1、植物神经功能失调支持点：有胸闷或胸痛，心电图可有ST段压低或T波倒置。

不支持点：（1）可伴有精神紧张和心率增快，（2）服心得安2小时后心电图恢复正常化。

2、心肌炎、心肌病、心包病及其他心脏病，电解质失调、内分泌病，药物作用等均可使ST段及T波改变，但据其它临床表现不难排除。

二、心绞痛1、心脏神经官能症支持点：可有胸痛，不支持点：（1）为短暂的隐痛，胸痛部位多在左胸乳房下与主尖部位附近，且经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时、轻度活动反觉舒适。

（2）含用硝酸甘油无效或在10多分钟后见效。

（3）常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

2、肌肉、骨、关节疾病如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检及拍片可明确诊断。

3、胆管和上消化道病变如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。

（1）食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。

（2）消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。

(3)胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疽等表现。

三、心肌梗死1、心绞痛支持点：疼痛性质与心梗相似。

不支持点：（1）发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素。