普外1科医疗安全不良事件案例分析

2018年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以患者安全为导向，我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例，未发生重大安全事件。

一、2018年度不良事件数据汇总二、第四季度不良事件上报汇总：（一）根据上报类型汇总：图1（二）按上报科室统计：图2（三）按不良事件发生场所：图3（四）按不良事件上报时间：图4二、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。

多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例，占比86.8%；27例Ⅱ级事件，占比约13.2%。

其中：医技检查事件69例，其他事件49例，医疗处置事件37例，手术相关事件22例，管路事件16例，查对事件10例，医疗设备/器材7例，公共设施事件6例，信息西宫安全事件5例，沟通事件4例，血标本采集事件4例，医嘱处理事件4例,意外事件3例，输血相关事件2例，麻醉事件1例。

（二）护理不良事件2018年各科室共上报护理不良事件208例，其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。

（三）药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例，新的一般药品不良反应报告20例，新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别，第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起的不良反应居多，其中抗感染药物28例，占总例数的21.21%，主要是头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物；中枢神经系统用药21例，占总例数的15.91%，主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例，占总例数的13.64%，主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等。

2014年10月第36卷第5期农垦医学

JournalofNongkenMedicineOct.2014

Vol.36No.5

通讯作者：陈爱玉,女，副主任护师，从事护理管理研究。普外科护理不良事件发生情况的原因分析李燕陈爱玉（新疆生产建设兵团第一师医院普外科，新疆阿克苏，843000）【摘要】目的：研究普外科护理不良事件发生的原因。方法：通过对护理不良事件的发生人、时间段和类别进行统计学分析。结果：影响护理不良事件的发生原因很多，午间及晨间是发生护理不良事件的高峰时间，部分是护士的责任心不强造成的。结论：通过对护士的培训学习，重点时间段合理安排工作，是可以杜绝和减少护理不良事件的发生。【关键词】不良事件；普外科；护理中图分类号：R473.6文献标识码：B

护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的，未预料到的或通常不希望发生的事件[1-2]。发生护理不良事件不仅增加患者痛苦，导致其暂时或永久性的功能障碍，延长住院时间，增加医疗费用，而且也会影响护患之间的信任关系[3]。安全问题不仅是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理者最为重视的问题[4]。通过对普外科2012年12月至2013年11月上报的56例护理不良事件进行了分析，提出可行性措施，减少患者损伤，提高护理质量。1资料与方法1.1一般资料普外科共有床位数150张，2012年9月开始实行护理不良事件无惩罚上报制度，并成立了质量控制小组，定期对全科护理人员进行不良事件制度培训及上报，统计，分析及提出改进措施，使护理人员对不良事件上报知晓率达到100%。1.2方法采用回顾性研究对普外科2012年12月至2013年11月上报的护理不良事件56例进行分析。1.2.1不良事件上报登记表自行设计不良事件上报登记表，内容包括：患者姓名、年龄、事件时间、分类、分型，当事人姓名，工作年限、职称，事件经过，原因分析，改进措施。1.2.2不良事件分级不良事件分级按照中国医院协会建立的“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”中的分级标准，内容如下：（试行）中的分级标准，内容如下：（1）隐患事件，指由于及时发现错误，未形成事实；（2）未造成后果事件，指虽然发生了错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何伤害，或有轻微后果而不须处理可完全康复；（3）不良事件，指疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；（4）警告事件，指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料采用频数与构成比表示。

医疗纠纷及事故案例分析目录一、概述 (2)1.1 定义与背景 (2)1.2 发生原因 (3)二、常见医疗纠纷类型 (5)2.1 手术同意书与麻醉同意书问题 (6)2.2 药物副作用与药物中毒 (7)2.3 医疗器械故障与操作失误 (8)2.4 医疗记录与病历书写问题 (9)2.5 患者隐私权与信息泄露 (10)三、医疗事故案例分析 (11)3.1 手术事故案例 (13)3.2 麻醉事故案例 (13)3.3 药物不良反应案例 (15)3.4 医疗器械相关事故案例 (16)3.5 医疗记录与病历书写事故案例 (16)四、纠纷处理与法律途径 (17)4.1 协商解决 (18)4.2 行政投诉与调解 (19)4.3 法律诉讼 (21)五、防范措施与建议 (22)5.1 加强医疗质量管理 (23)5.2 提高医务人员的职业素养 (23)5.3 完善医疗纠纷监测与报告制度 (25)5.4 增强患者维权意识 (25)六、结论 (26)6.1 医疗纠纷与事故的影响 (27)6.2 改进医疗环境与提升医疗服务质量 (28)一、概述医疗纠纷及事故案例分析是研究医疗过程中出现的纠纷和事故，以及探讨其原因、影响和解决措施的重要领域。

随着医学科技的不断发展，人们对健康的需求不断提高，医疗行业也得到了空前的关注和发展。

在医疗过程中，由于各种原因导致的纠纷和事故也时有发生，给患者带来身心痛苦，同时也影响了医疗行业的声誉和可持续发展。

医疗纠纷是指在医疗活动中，医患双方对医疗行为、诊疗结果、费用等问题产生分歧，经过协商、调解、诉讼等途径无法达成一致意见而引发的争议。

医疗事故则是指在医疗活动中，由于医务人员的过失、疏忽等原因导致患者受到人身损害的事件。

这些纠纷和事故不仅损害了患者的合法权益，也严重影响了医患关系的和谐稳定。

为了更好地预防和解决医疗纠纷及事故，本文将通过分析一些典型的案例，探讨其发生的原因、过程和结果，并提出相应的改进措施和建议。

20X X年06月不良事件上报情况汇总分析为保证患者医疗安全，消除安全隐患,促进医院流程优化及质量持续改进，现将6月不良事件上报情况汇总分析如下：一、基本情况6月全院共上报不良事件64例，重复2例，有效62例。

其中，医疗医技不良事件36例，护理不良事件10例，职业暴露事件3例，输血不良事件0例,行政后勤事件0例；药物不良反应事件6例,器械事件7例。

1、不良事件汇总表：事件类型总数有效事件无效事件医疗医技不良事件38 36 2护理不良事件10 10 0职业暴露事件 3 3 0输血不良事件0 0 0行政后勤不良事件0 0 0药物不良反应事件 6 6 0器械不良事件7 7 0合计64 62 22、各科室上报不良事件具体分布情况3、药品、器械不良事件汇总分类：4、医疗医技、护理不良事件分类汇总：会诊记录不及时 1病历书写不规范 1仪器设备故障 1汇总36 汇总13 5、全院医技组、护理组及院感职业暴露的不良事件上报分级情况：等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件例数0 0 19 30占比0 0 38.8% 61.2%二、上报时限统计医疗、护理共上报49例，超时间上报共10例，正常时限上报率79.6%。

序号超时上报科室上报天数1 消化内科（护理）92 消化内科（医疗） 53 妇产科（医疗） 64 妇产科（护理） 45 骨科（医疗） 66 骨科（医疗）7三、主要存在问题：1、通过本月不良事件上报反映出医、护对核心制度的执行均有漏洞；2、病历、护理文书、检查检验申请单等书写不规范；3、医-护、医-患间等沟通不到位；4、超时限上报，或上报时间不真实；四、原因分析：1、工作中核心制度执行、监管不到位；2、各科室对医疗隐患及安全管理不够重视；3、部分科室对不良事件上报管理有仍有应付心理，对日常工作中真正存在问题的整改不到位；4、对不良事件不能够及时识别并上报；5、医护人员专业业务能力待提高；6、职能部门审核及监管不及时；五、整改要求：1、要求医务科、护理部对本月高频发生的不良事件作PDCA分析；2、科室加强不良事件管理,做到及时上报、不漏报、规范上报；3、各科室不良事件上报专员对本科室不良事件上报质量把关；4、相关职能部门加强核心制度执行的监管力度；5、质控办加强对不良事件规范上报的督促提醒。

精选全文完整版可编辑修改医疗不良事件季度总结篇一：2014年第一季度医疗安全不良事件总结医疗安全（不良）事件管理分析总结——2014年第一季度2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。

报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本季度发生的不良事件为II、III、IV 级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。

医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。

2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。

4、未严格执行风险评估制度。

（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：医院因素医护人员因素病情评估不到位探视制度不规范护士责任心不强后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人担心工作、经济困难宣教、疏导不到位后勤因素患者因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。

护理不良事件经典案例目录一、患者安全与护理质量 (3)1.1 患者识别错误 (4)1.2 手术部位标识错误 (4)1.3 药物管理失误 (5)二、药物治疗与输血安全 (6)2.1 药物剂量错误 (8)2.2 药物配伍禁忌未执行 (8)2.3 输血反应未及时发现 (9)三、患者评估与监测 (11)3.1 评估工具使用不当 (12)3.2 患者疼痛评估缺失 (13)3.3 心理评估不足 (14)四、护理操作与规程 (14)4.1 手术操作不规范 (16)4.2 标准预防措施不到位 (16)4.3 患者照护失误 (17)五、患者教育与出院准备 (19)5.1 健康教育不充分 (19)5.2 出院计划沟通不畅 (21)5.3 护理记录与出院指导不一致 (22)六、设备与仪器管理 (23)6.1 设备故障未及时报修 (24)6.2 仪器使用后未进行清洁消毒 (25)6.3 急救设备使用不当 (26)七、感染控制与防护 (27)7.1 无菌操作不规范 (28)7.2 个人防护用品未按需配备 (30)7.3 医疗废物处理不当 (31)八、护理不良事件报告与处理 (32)8.1 不良事件未及时上报 (34)8.2 报告流程不明确 (34)8.3 处理结果未跟踪 (35)九、护理质量改进与风险管理 (36)9.1 质量检查标准不完善 (37)9.2 风险评估与预防措施不足 (38)9.3 持续改进机制不健全 (39)十、案例分析与反思 (39)10.1 案例选取与分析方法 (41)10.2 教训总结与改进措施 (42)10.3 未来研究方向与展望 (43)一、患者安全与护理质量患者识别错误事件：在医疗护理服务中，对患者的识别错误可能会导致严重的后果。

在给药过程中，由于未正确识别患者身份，将药物错误地给予其他患者，可能导致患者病情加重甚至危及生命。

为避免此类事件的发生，护理人员应严格遵守患者身份识别制度，确保准确无误地执行医嘱。

第1篇一、案例背景某市XX医院是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医院，一直以来，医院秉承“以人为本、服务至上”的理念，为患者提供优质、高效的医疗服务。

然而，近年来，医院在医疗过程中也暴露出一些问题，如医务人员责任心不强、医疗纠纷频发等。

为了提高医务人员的职业素养，加强医院管理，该院开展了警示教育活动。

二、案例概述2018年5月，XX医院发生了一起因医务人员责任心不强导致的医疗事故。

患者王某因腹痛入住该院消化内科，经检查诊断为急性阑尾炎。

医生为王某制定了手术方案，但在手术过程中，由于主刀医生操作失误，导致王某术后出现严重并发症。

王某家属对医院处理结果不满，引发了医疗纠纷。

三、案例原因分析1. 医务人员责任心不强。

本案中，主刀医生在手术过程中出现失误，暴露出其责任心不强的问题。

医生在手术前未充分了解患者病情，手术过程中也未严格按照操作规程进行，导致患者术后出现严重并发症。

2. 医疗制度不完善。

医院在医疗过程中，对医务人员的考核、监督机制不健全，导致医务人员在工作中存在侥幸心理，忽视患者的生命安全。

3. 医疗纠纷处理不及时。

本案中，患者术后出现严重并发症后，医院未能及时采取措施进行处理，导致患者家属对医院产生不满。

四、警示教育措施1. 加强医务人员职业道德教育。

医院定期开展医务人员职业道德培训，提高医务人员的职业素养，强化其责任心。

2. 完善医疗制度。

医院建立健全医务人员考核、监督机制，对医务人员进行定期考核，对违规行为进行严肃处理。

3. 优化医疗纠纷处理流程。

医院设立专门的医疗纠纷处理部门，对医疗纠纷进行及时、公正的处理，保障患者权益。

4. 强化医疗质量监管。

医院加强对医疗质量的监管，对手术、用药等环节进行严格把关，确保医疗安全。

五、案例反思本案的发生，给医院敲响了警钟。

医院在今后的工作中，要充分认识到医务人员责任心、医疗制度、医疗纠纷处理等方面的重要性，切实加强医院管理，提高医疗服务质量。

1. 提高医务人员综合素质。