卫生行政处罚案卷执法文书样式

卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定案件受理记录案件来源： 在卫生监督管理中发现案发单位（人）:XX 医院 地址： 法定代表人： 性别： 职务： 联系电话：受理时间： X 年 X 月 X 日案情摘要：应当写明主要违法事实，包括案发时间、案发地点、重要证据及造成的危害和影响等内容。

（X 年X 年X 日，在卫生监督管理中发现XX 医院无医疗废物的暂时贮存设施、设备。

有现场笔录、询问笔录、照片、视听资料的为证。

）经办人签名：张三、李四X 年 X 月 X 日负责人意见：同意受理，请XX 科核实后立案查处。

负责人签名： X XX 年 X 月 X 日卫 生 行 政 执 法 文 书立 案 报 告当事人：XX 医院(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。

)中华人民共和国卫生部制定案件来源：在卫生监督管理中发现 受理时间：X 年X 月X 日 案情摘要：应当写明主要违法事实，包括案发时间、案发地点、重要证据及造成的危害和影响等内容。

（X 年X 年X 日，在卫生监督管理中发现XX 医院无医疗废物的暂时贮存设施、设备。

有现场笔录、询问笔录、照片、视听资料的为证。

）经初步审查，当事人的行为违反了 X 法X 条X 款X 项X 目的规定，依法应当给 予行政处罚，建议立案。

经办人签名：张三、李四X 年 X 月 X 日负责人审批意见：本案自X 年X 月X 日起立案，由X 科XX XX 承办.负责人签名：XXX 年 X 月 X 日编号：年份+序号（2013-001）现场笔录第 X 页共 X 页当事人：XX医院(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。

卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名采样人签名卫生计生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定编号：非产品样品采样记录被采样人： 采样地点： 采样方法：采样时间： 年 月 日 时 采样目的：采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名 采样人签名 年 月 日卫生计生行政机关名称并盖章年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定编号：卫生监督意见书当 事 人： 地 址： 联系电话： 监督意见：当事人签收： 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定编号：现 场 笔 录第 页共 页 当事人：检查机关：检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：行政执法人员示证检查，执法证件号码： 、 。

检查记录：当事人签名： 行政执法人员签名年 月 日 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定询 问 笔 录第 页共 页被询问人： 性别： 年龄： 住 址：证件名称： 号码： 询问机关：询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分 询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：被询问人阅后签名： 行政执法人员签名 年 月 日 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书河北省卫生和计划生育委员会制定责令（限期）改正通知书罚责改通字﹝ ﹞第 号：本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题： 。

卫生行政执法文书样表卫生行政执法是指卫生行政部门依照相关法律法规对违反卫生法规的行为进行处罚和处理的行为。

在进行卫生行政执法时，需要书写相关的文书，以记录和证明执法过程和结果。

以下是一个卫生行政执法文书的样表，供参考。

卫生行政处罚决定书被处罚单位（个人）名称：____________________________ 法定代表人（负责人）姓名：____________________________ 地址：_________________________________________________执法机关：____________________________________________ 文书编号：____________________________________________ 违法事实：____________________________________________ 查实时间：____________________________________________ 处罚决定：根据《中华人民共和国卫生法》第X条第X款之规定，根据对上述违法事实的查实，我机关决定对被处罚单位（个人）作出以下处罚：1. 行政处罚款：人民币_________元（大写：_________________）；2. 处罚截止日期：_________________；3. 决定书送达方式：______________________________。

附加说明：___________________________________________执法人员签名：_________________ 执法日期：_________________被处罚单位（个人）盖章：_________________ 日期：______________卫生行政强制措施决定书被处罚单位（个人）名称：____________________________ 法定代表人（负责人）姓名：____________________________ 地址：_________________________________________________执法机关：____________________________________________ 文书编号：____________________________________________ 违法事实：____________________________________________ 查实时间：____________________________________________ 强制措施决定：根据《中华人民共和国卫生法》第X条第X款之规定，为确保卫生安全和卫生秩序的维护，根据对上述违法事实的查实，我机关决定对被处罚单位（个人）强制实施以下措施：1. _____措施：有效期自__________________起至______________止；2. 决定书送达方式：______________________________。

卫生行政处罚文书一、案件信息•申请人：卫生行政机关•当事人：xxx公司•地点：xxx市•时间：xxxx年xx月xx日二、案件事实及证据1.事实在检查中，卫生行政机关发现xxx公司存在以下问题：1.在食品加工过程中，未按照食品安全标准进行加工；2.未按照规定进行工作人员健康检查，导致人员患有疾病仍在食品加工中操作；3.在食品包装时，未按照食品安全标准进行包装，导致包装过程中掉落异物。

以上事实已经得到证实。

2.证据卫生行政机关收集了以下证据：1.检查记录；2.现场照片、录像；3.工作人员健康检查记录；4.工作人员病历证明。

上述证据已经得到卫生行政机关确认。

三、行政处罚内容综上所述，根据《中华人民共和国食品安全法》和《中华人民共和国卫生行政处罚法》规定，卫生行政机关作出以下行政处罚决定：1.对 xxx公司处以50000元以上100000元以下罚款；2.要求 xxx公司停产整顿，并完成整改，并提交整改报告。

在接到本决定书之日起三日内缴纳罚款，未按期缴纳的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

四、法律依据1.《中华人民共和国食品安全法》；2.《中华人民共和国卫生行政处罚法》。

五、行政救济方式及期限xxx公司如对本决定不服，可以在接到本决定书之日起六十日内向xxx市xx区人民政府或者xx市卫生行政部门申请行政复议，也可以在接到本决定书之日起六个月内向xx市xx区人民法院提起行政诉讼。

六、送达方式及期限本决定书送达方式为xxx公司指定地址，自送达之日起生效。

本决定书自送达之日起执行。

卫生行政机关地址：xxx市xx区xx路xx号联系电话：xxxxxxxxxx卫生行政机关xxxx年xx月xx日。

卫生行政处罚案案卷文号：XX卫（水、公、医）罚[年份]XX号案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案当事人：立案时间：结案时间：受案号：结案号：办理结果：承办监督员：卷内终止页码：归档时间：归档人姓名：保存期限：XX卫生局卷内目录文号：案由：卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：日常监督（电话举报、XX移送）案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：受理时间：年月日时分案情摘要案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

处理意见：本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。

经办人签名：年月日负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。

负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：案件来源：受理时间：年月日发案时间：年月日发案地点：XX市XX路XX号+名称案情摘要：案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：年月日负责人审批意见：同意立案。

本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。

负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：卫生监督员、在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书（续页）第页共页卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日甘肃省卫生厅制卫生行政执法文书询问笔录第 1 页共 2 页被询问人：性别：年龄：民族：职务：身份证号码：工作单位：住址与被调查人的关系：法定代表人和主要负责人询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是卫生监督员，今天就你《违法行为》一案了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：听清楚了问：请问你和单位是什么关系？答：我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。

卫生行政处罚文书文书编号：XXXXX日期：XXXX年XX月XX日被处罚单位/个人名称：XXX地址：XXX我局根据《中华人民共和国卫生行政处罚法》及有关法律法规的规定，对你单位/个人的违法行为进行了调查核实，依照相关规定，现对你单位/个人作出如下行政处罚：一、案件基本情况1. 违法事实：简要描述被处罚单位/个人的违法行为。

2. 依据法律法规：列明相关的法律法规条款，作为本次处罚的依据。

3. 证据材料：陈述调查核实所得的证据材料。

二、处罚决定根据对你单位/个人的违法行为所进行的调查核实以及依法归类划定的违法情形，我局决定对你单位/个人作出以下处罚决定：1. 行政处罚：对违法行为进行处罚，包括罚款、暂扣/吊销证照等。

a) 罚款金额/方式：具体列明罚款金额/方式，如一次性罚款或者分期缴纳。

b) 暂扣/吊销证照：具体列明暂扣/吊销的证照种类和期限。

2. 措施决定：由于你单位/个人的违法行为给社会公共利益造成严重影响，为了维护社会秩序和防止违法行为再次发生，我局决定采取以下措施：a) 行政强制措施：具体列明行政强制措施的种类和期限。

三、处罚的法律依据本行政处罚决定依据《中华人民共和国卫生行政处罚法》第X条规定，我局有权予以行政处罚。

四、陈述申辩权你单位/个人自收到本决定书之日起X日内，有权向我局提出陈述申辩，并可以申请听证。

五、处罚的履行方式和期限1. 对于罚款行政处罚，你单位/个人应于收到本决定书之日起X日内缴纳罚款，并向我局提供缴款证明。

2. 对于暂扣/吊销证照的行政处罚，你单位/个人应于收到本决定书之日起X日内自行上交/邮寄相关证照至我局。

3. 对于行政强制措施，你单位/个人应于收到本决定书之日起X日内严格按照我局的规定执行，并在期限内提交相关执行报告。

六、处罚结果的公示我局将对本处罚结果进行公示，公示期为X天。

公示期届满，如没有异议的，处罚结果即行生效。

七、监督投诉渠道如对本处罚决定不服，你单位/个人可以依法申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

参考文书样式一立案审批表参考文书样式二询问笔录案由：时间：年月日时分至时分。

地点：被调查（询问）人：性别：年龄：身份证号码：工作单位：职务（职业）：电话：住址：邮编：调查（询问）人及执法证编号：、记录人：执法人员表明身份、出示证件及为被调查（询问）人确认的记录：我们是××（执法机关名称）的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件，并记录持证人员姓名和证件号），请您过目确认。

被调查（询问）人对执法人员出示证件、表明身份的确认记录：告知陈述（申辩）和申请回避的权利：询问内容：（以下是调查（询问）笔录尾页）应注明“调查（询问）笔录上述内容，记录属实。

”被调查（询问）人签字：年月日调查（询问）人签字：年月日记录人签字：年月日第页共页参考文书样式三检查（勘验）笔录时间：年月日时分至时分地点：被检查（勘验）人名称：法定代表人（负责人）：被检查（勘验）人姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务或职业：电话：住址：邮编：其他见证人：职务：单位或住址：检查（勘验）人及执法证编号：、记录人：工作单位：告知事项：现场情况：（以下是检查笔录尾页）被检查（勘验）人或现场负责人注明：“笔录上述内容，情况属实。

”被检查（勘验）人或现场负责人签字：年月日见证人签字：年月日检查（勘验）人签字：、记录人签字：第页共页参考文书样式四抽样取证通知书罚抽证通字[ ]第号:你（单位）因行为，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）（地点或场所）的下列物品予以抽样取证。

被抽样取证人：年月日行政执法人员及执法证编号：、年月日行政机关名称（印章）年月日参考文书样式五抽样取证物品处理通知书罚抽处通字[ ]第号：本机关于年月日向你（单位）作出（行政机关名称）抽样取证通知书（罚抽证通字[ ]第号），对等物品进行了抽样取证。

现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照《××法》第×条第×款第×项的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理：被抽样取证人：年月日行政执法人员及执法证编号：、年月日行政机关名称（印章）年月日参考文书样式六先行登记保存证据通知书罚登存通字[ ]第号：因你（单位）（案由）的行为，涉嫌违反了《××法》第××条、第×款的规定，（为防止证据灭失或以后难以取得），依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对下列物品予以先行登记保存证据。

.. 卫生行政执法文书编号：201 0001产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定编号：201 0001非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间 年 月 日 时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名： 采样人签名 乌鲁木齐市卫生局年 月 日 年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：乌卫确〔〕0001：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：乌鲁木齐市卫生局年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书检验结果告知书文号：乌卫检告〔 〕0001：本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合 ，详见检测报告（编号： ）。

依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

卫生行政执法文书卫生行政执法事项审批表当事人：案由：申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期□行政处罚听证告知□行政处罚□案件移送□申请法院强制执行□其他事项：(申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。

申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。

)处理意见：承办人：年月日审核意见：审核人：年月日审批意见：卫生行政执法文书公告文号本机关于年月日时对进行检查，经查实。

上述活动违反了的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位。

特此公告。

卫生行政机关名称并盖章年月日卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：案发单位（人）:受理时间：年月日案情摘要：经办人签名：年月日负责人意见：负责人签名：年月日编号：2012-001现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。

检查记录：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书案件调查终结报告当事人：案由：承办机构：案情及违法事实：相关证据：争议要点：处理建议：承办人：年月日负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书合议记录第页共页案由：合议主持人：参加合议人员：合议时间：年月日时分至时分合议地点：合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）合议人员签名：记录人员签名：年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书陈述和申辩笔录第页共页当事人：案由：陈述申辩人：承办机关：承办人：陈述和申辩地点：陈述和申辩时间：年月日时分至时分陈述和申辩内容：中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书陈述申辩人签名： 卫生监督员签名年 月 日 年 月 日陈述和申辩复核意见书第页共页陈述申辩人：陈述和申辩的理由和证据：调查复核情况：复核人意见：复核人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书承办机构意见：承办机构负责人签名： 年 月 日 卫生行政机关意见：卫生行政机关负责人签名： 年 月 日听证意见书本机关对案，拟作出的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于年月日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。

卫生执法成品文书卫生行政执法文书卫生行政执法文书编号：卫生监督意见书当事人：地址：联系电话：监督意见：根据《公共场所卫生管理条例》和《商场（店）、书店卫生标准》的要求，应做到以下几点：□1、须持有效“卫生许可证”方可营业，按国家规定办理复核手续，并在醒目处予以公示。

□2、建立健全卫生管理组织和制度，配备专（兼）职管理人员，并建立健全卫生管理档案。

□3、从业人员须持有效“健康证”和“卫生知识培训证明”方可上岗工作。

□4、场所内保持环境干净卫生,清洁时采取湿式清扫，定期对室内空气进行消毒。

□5、空调装置的新风入口应设在室外，远离污染源，空调器过滤材料应定期清洗或更换，并有记录资料。

□6、场所内设立禁烟警语和标志。

□7、公共卫生间设独立的通风排气和洗手设施，每日清扫，做到清洁无异味。

□8、配置有效的防蝇、防蚊、防鼠、防尘和防蟑螂设施，并经常检查设施使用情况。

□9、提供给顾客的饮用水符合国家生活饮用水卫生标准的要求。

□10、出售食品、药品、化妆品的柜台应设在清洁的地方，商品必须符合国家有关卫生法规的要求，并分类放置。

□11、大型商场应设顾客休息室或休息区，休息室（区）内座椅应定期清洗并保持清洁。

设清洗间和清洁工具存放间。

以上各点中打“√”的意见限月日前落实到位，否则将依据有关法规进行行政处罚！当事人签收：合阳县卫生和计划生育局年月日年月日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫生行政执法文书编号：卫生监督意见书当事人：地址：联系电话：监督意见：根据《公共场所卫生管理条例》和《文化娱乐场所卫生标准》的要求，应做到以下几点：□1、须持有效“卫生许可证”方可营业，按国家规定办理复核手续，并在醒目处予以公示。

□2、建立健全卫生管理组织和制度，配备专（兼）职管理人员，并建立健全卫生管理档案。

□3、从业人员须持有效“健康证”和“卫生知识培训证明”方可上岗工作。

□4、场所内应保持环境整洁卫生,清扫时采取湿式清扫，定期对室内空气进行消毒。