临床输血申请书

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XXXX医院

临床输血申请单

预定输血日期: 年月日

受血者姓名: 性别: 年龄: 岁科别: 病案号: 床号: 临床诊断:

输血目的:

继往输血史（有/无）：孕产

受血者属地：（本市/外埠）

预定输血成分:

预定输血量:

受血者：

血型: 血红蛋白: HCT:

血小板: ALT: U/L HBsAg:

Anti-HCV: Anti-HIV1/2: 梅毒:

申请医师签字:

主治医师审核签字:

申请日期: 年月日时分备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。受血者姓名: 受血者姓名:

病案号: 病案号: 病区床号

血型: 血型: