EGDT早期液体复苏

脉波指示剂连续性心排血量（PiCCO）监测在脓毒性休克早期液体复苏治疗中的应用【摘要】目的：探讨picc0监测技术在脓毒性休克患者早期目标导向治疗（egdt）中的临床应用。

方法：2010年6月至2012年6月间21例脓毒性休克患者收治我科，其中11例行常规参照中心静脉压（cvp）进行egdt，为对照组；10例于picco技术指导下行egdt，为观察组；记录两组治疗达标时的血流动力学、病理生理等各项指标，6h、24h复苏液体量及24h去甲肾上腺素用量、每小时尿量、血乳酸值（lac）。

结果：观察组达标时的map、cvp、中心静脉血氧饱和度（scvo2）、pao2/fio2、每小时尿量均显著高于对照组，6h、24h复苏液体量均显著多于对照组，24h去甲肾上腺素用量显著少于对照组，血乳酸值低于对照组，p值均0.05）。

1.2 方法两组患者明确诊断后均即刻进行液体复苏，同时全程密切心电监护、积极抗感染、机械通气、强化血糖控制、小剂量激素、预防应激性溃疡等常规治疗。

观察组：经颈内静脉或锁骨下静脉放置中心静脉导管，经股动脉放置picco监测导管，经中心静脉5秒内快速注入8～l5ml的低温（8℃）生理盐水，应用picco plus容量监测仪监测平均动脉压（map）、心脏指数（ci）、胸腔内血容量指数（itbvi）、全心舒张末期容积指数（gedi）、血管外肺水指数（evlwi）、肺血管通透性指数（pvpi）、全身血管阻力指数（svri）等，用以指导egdt进行。

对照组留置中心静脉导管，根据心率、血压、尿量、cvp及血乳酸等情况指导egdt。

前6小时液体复苏目标：cvp达8～12cmh2o；map≥65mmhg，尿量≥0.5ml/kg/h，scvo2≥70%或svo2≥65%；若cvp达标而scvo2未达标，应输入红细胞悬液使hct≥30%。

1.3 观察项目记录两组达标时map、cvp、scvo2、肺氧合指数（pao2/fio2）、每小时尿量，6h、24h复苏液体量，24h去甲肾上腺素用量、血乳酸（lac）值。

关于EGDT的相关探讨摘要液体复苏是脓毒症治疗的重要措施之一。

现今国内外对于脓毒症的早期液体复苏均有明确指南。

长期以来对指南中的早期目标导向性液体复苏（EGDT）的治疗效果也引发了广泛深入的讨论和研究。

然而目前为止并没有一项研究能够毫不引起争议的评价EGDT。

关键词脓毒症；早期目标导向性液体复苏脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。

严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和（或）组织灌注不足。

脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转[1]。

脓毒症患者往往由于入量减少、出量增加、间隙渗漏、血管舒张等原因，导致有效血容量不足[2]。

显然脓毒症患者的液体管理十分重要。

SSC的指南[3]和中华医师协会的指南[1]对于脓毒症患者的早期液体复苏，也都给出了明确的早期复苏标准。

然而长期以来，对指南所推荐的复苏标准是否能够有效改善患者预后，一直都存在争议。

本文的目的在于通过对相关文献的查阅，对EGDT做一回顾与整理。

1 EGDT之前的讨论早在上个世纪九十年代，Beal等[4]研究就曾指出，对于SIRS/多器官功能障碍综合征（MODS）的治疗，总体来讲需要恢复组织供氧、控制病因、代谢支持等。

而对于氧供方面又需要做到早期与大量，治疗则是通过利用提高心输出量、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度等方式达到氧耗稳定，血乳酸水平下降的目的。

Hinds等[5]通过研究后认为，早期复苏，尤其是扩充血容量，毫无疑问的对于治疗休克患者至关重要，而延误复苏则与病程发展为顽固的组织缺氧有关。

Shoemaker[6]指出，若要逆转有效血容量不足引起的氧债，与早期给予治疗有关。

Lundberg等[7]研究也显示，更早接受液体复苏治疗的脓毒症患者获得了较低的死亡率。

Elliott[8]指出，对于休克患者，复苏不足及SIRS会最终导致全身组织缺氧并进展为MODS，而足够的复苏使得机体灌注充足，有足够的氧供供给细胞代谢、纠正细胞缺氧、恢复细胞储能，足够的复苏不仅仅是血压和尿量达到正常水平，至少要优先保证平均动脉血压（MAP）>60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。

脓毒症的早期目标指导性治疗和集束化
治疗
为了更好的落实脓毒症治疗指南,规范严重脓毒症和脓毒性休克的治疗,目前推荐将上述脓毒症治疗指南的重要措施进行组合,形成一套措施,即早期目标指导性治疗和集束化治疗。

（1）早期目标指导性治疗（EGDT）是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足,应尽快进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6h内达到以下目标：中心静脉压8-12 mmHg；中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%；平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。

（2）早期集束化治疗（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平测定；在应用抗生素前获取病原学标本；急诊在3h内、ICU在1h内开始广谱抗生素治疗；执行EGDT 并进行血流动力学监测,在1-2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2；控制过高血糖；小剂量糖皮质激素应用；机械通气平台压<30mmHg及小潮气量通气等肺保护策略；有条件可使用rhAPC。

早期集束化治疗策略的实施,有助于提高临床医师对脓毒症治疗指南的认知和依从性,并取得较好的临床疗效。

但是,近年来不同的研究者从不同角度对集束化治疗提出疑问,而且集束化治疗容易忽视脓毒
症患者个体化差异。

由于脓毒症的根本发病机制尚未阐明,因此判断集束化治疗的综合收益/风险并非轻而易举,期待更多的临床偱证医学研究和国际国内合作研究对其进行评估和完善。

脓毒症1小时bundle质量控制脓毒症是外科领域中一种严重的病症，其特点是病情复杂、进展迅速，对患者的生命安全构成严重威胁。

为了提高脓毒症的救治成功率，减少并发症的发生，近年来，脓毒症1小时bundle质量控制的概念被提出并广泛应用于临床实践中。

本文将就脓毒症1小时bundle质量控制的概念、实施方法及临床效果进行综述。

一、脓毒症1小时bundle质量控制的概念脓毒症1小时bundle质量控制是指对确诊为脓毒症的患者，在发病1小时内采取一系列规范化的治疗措施，包括早期目标导向治疗（EGDT）、抗生素治疗、液体复苏等，以尽快稳定患者的生命体征，减少并发症的发生，提高患者的救治成功率。

二、脓毒症1小时bundle质量控制的实施方法1、早期目标导向治疗（EGDT）EGDT是脓毒症1小时bundle质量控制的核心内容之一。

其目的是在发病早期通过一系列治疗措施，尽快稳定患者的生命体征，减轻器官损伤，提高救治成功率。

具体实施方法包括：（1）快速评估病情：对确诊为脓毒症的患者进行快速评估，了解患者的生命体征、循环系统、呼吸系统、神经系统等方面的情况。

（2）制定治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定个性化的治疗计划，包括抗生素治疗、液体复苏、机械通气等。

（3）密切监测病情：在患者接受治疗的过程中，密切监测患者的生命体征变化，及时调整治疗方案。

2、抗生素治疗抗生素治疗是脓毒症1小时bundle质量控制的重要环节之一。

其目的是尽快控制感染，减少细菌耐药性的发生。

具体实施方法包括：（1）早期使用抗生素：确诊为脓毒症后，应尽早使用抗生素，以控制感染。

（2）选择敏感抗生素：根据药敏试验结果，选择敏感抗生素进行治疗。

（3）调整抗生素使用方案：在患者接受治疗的过程中，密切监测感染指标的变化，及时调整抗生素使用方案。

3、液体复苏液体复苏是脓毒症1小时bundle质量控制的重要措施之一。

其目的是通过补充血容量，维持正常的血液循环，保证重要脏器的血液供应。

页眉内容
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1）CVP8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
3）S CV O2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
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