闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童跟骨关节内骨折的疗效分析

撬拨复位治疗跟骨骨折中的手法技巧摘要目的：总结中医正骨手法加撬拨复位治疗跟骨关节内骨折之疗效。

方法：回顾性分析48例跟骨关节内骨折患者，治疗组采用中医正骨手法拔伸牵引、摇摆碰触加撬拨复位;对照组撬拨后从两侧挤压复位。

结果：两组病例均随访12～15个月，功能恢复方面，治疗组优于对照组(P＜0.05)；Bolher角术前与术后角度差值两组无明显差别(P＜0.05);跟骨轴位角术后明显优于对照组(P＜0.05)。

结论：在跟骨撬拨复位中利用中医正骨手法技巧可以提高复位效果，减少术后并发症。

关键词跟骨骨折正骨手法撬拨复位资料与方法收集我院1995年7月～2005年5月收治跟骨关节内骨折患者48例，采用拔伸牵引、摇摆碰触等正骨手法配合骨圆针撬拨复位24例，作为治疗组；另一组采用撬拨复位，复位后从两侧挤压恢复跟骨宽度24例，作为对照组。

一般资料:分组情况见下表。

(年龄：X2=0.26、P>0.05.性别：X2=0.106，P>0.05)经检验组间均衡，具有可比性。

骨折类型分组情况。

治疗方法如下。

治疗组：手术用三踝阻滞麻醉，X线透视下从跟骨结节外侧用骨圆针自后外向前、内、下进针，方向与跟骨外缘成15°，与足底成60°，针尖不要通过骨折线，以针尾做柄，握于掌心，示指、拇指掐住跟骨结节向后下牵引，同时左右摇晃使碎骨块松动，利用周围韧带及关节囊张力自然复位，当听到咔嚓声，表明骨块松动，达到目的。

此时将针尖插入塌陷之关节面下，术者一手四指置于足背，拇指于跟骨前缘，一手四指于跟骨结节及钢针，拇指于跟骨前下方，利用杠杆力跖曲，恢复关节面及Bohler角。

维持此位，做摇摆碰触及扣挤手法，使骨块紧密嵌插并使关节面进一步磨平。

X线侧位、轴位、Bronden位透视，骨折复位满意后将针尖穿入距骨，用管型石膏固定于屈位。

1月后祛除石膏，活动足部关节并用中药外洗。

3个月后拔除钢针，扶拐负重活动。

对照组：麻醉后手术，进针方向与治疗组相同，撬拨恢复关节面及Bohler 角，从两侧挤压恢复跟骨宽度，并石膏固定。

㊃论 著㊃[收稿日期]2018-10-17;[修回日期]2019-01-21[作者简介]刘明(1983-),男,河北无极人,中国人民解放军白求恩国际和平医院主治医师,医学硕士,从事创伤骨科疾病诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :d o c t o r b jl @s i n a .c o m 微创闭合复位内固定与传统切开复位内固定治疗跟骨骨折疗效分析刘 明,钱宇航,尹 豫,周 勇,王义兵,步建立*(中国人民解放军白求恩国际和平医院骨二科,河北石家庄050082) [摘要] 目的探讨微创闭合复位内固定与传统切开复位内固定治疗跟骨骨折的疗效,提出新的确定跟骨骨折复位的参考标准㊂方法回顾性分析S a n d e r s Ⅱ型跟骨骨折患者58例,随机分为对照组及观察组各29例,对照组采用传统跟骨外侧L 形切口切开复位内固定,观察组采用微创经皮撬拨闭合复位内固定㊂对比2组患者手术时间㊁术中出血量㊁住院费用㊁切口并发症㊁B öh l e r 角和G i s s a n e 角㊁胫距跟弧线㊁二次取出内固定手术时间等观察指标㊂结果观察组在手术时间㊁术中出血量㊁切口并发症㊁住院费用㊁二次取出内固定手术时间㊁术中出血量㊁住院费用上明显优于对照组(P <0.05)㊂复位良好的跟骨骨折,胫骨后缘㊁距骨后缘㊁跟骨后缘最高点的连线是一条平顺的弧线,且与距骨后缘最高点相切的弧线的曲率同健侧相比较大致相同㊂结论微创闭合复位内固定与传统切开复位内固定治疗跟骨骨折均有疗效,但微创闭合复位内固定能减少手术时间㊁术中出血量㊁切口并发症㊁住院费用及二次取出内固定手术时间㊁术中出血量㊁住院费用,值得临床推广应用㊂胫距跟弧线对跟骨骨折复位情况具有参考价值㊂[关键词] 骨折;跟骨;外科手术,微创性 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2020.06.011 [中图分类号] R 683 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2020)06-0665-05T h e r a p e u t i c e f f e c t o f c a l c a n e a l f r a c t u r e sw i t hm i n i m a l l yi n v a s i v e c l o s e d f i x a t i o na n d t r a d i t i o n a l o pe n r e d u c t i o nf i x a t i o n L I U M i ng ,Q I A N Y u -h a n g ,Y I N Y u ,Z HO U Y o n g ,WA N G Yi -b i n g,B UJ i a n -l i *(T h eS e c o n dD e p a r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s ,B e t h u n e I n t e r n a t i o n a lP e a c eH o s p i t a l o f PL A ,S h i j i a z h u a n g 050082,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b je c t i v e T os t u d y t h eef f i c a c y o f m i n i m a l l y i n v a s i v ec l o s e df i x a t i o na n d t r a d i t i o n a l o p e n i n t e r n a l f i x a t i o n i n t r a a r t i c u l a r c a l c a n e a l f r a c t u r e s .A n e wr e f e r e n c es t a n d a r df o r d e t e r m i n i ng th e r e d u c ti o no f c a l c a n e a l f r a c t u r e s i s p r o p o s e d .M e t h o d s R e t r o s p e c t i v ea n a l ys i so f 58c a s e s o fS a n d e r s Ⅱc a l c a n e a l f r a c t u r e sa d m i t t e dt oo u rh o s p i t a l ,a n dt h e y r a n d o m l y di v i d e d i n t o 29c a s e s i n t h e c o n t r o l g r o u p a n d29c a s e s i n t h eo b s e r v a t i o n g r o u p .T h e c o n t r o l g r o u p w a s t h e t r a d i t i o n a l l a t e r a lⅠ-i n c i s i o n r e d u c t i o n a n d i n t e r n a l f i x a t i o no f t h e c a l c a n e u s .T h e o b s e r v a t i o ng r o u p w a s c l o s e dr e s e t i n t e r n a l f i x a t i o nw i t h m i n i m a l l y i n v a s i v e p e r c u t a n e o u s p r i m i n g .S u r gi c a l t i m e ,i n t r a o p e r a t i v eb l e e d i n g ,h o s p i t a le x p e n s e s ,i n c i s i o nc o m p l i c a t i o n s ,B öh l e ra n d G i s s a n e a n g l e s ,t i b i a a n d a r c ,f i x e do p e r a t i o n t i m e i n s e c o n d a r y e x t r a c t i o n ,e t cw e r e c o m pa r e d .R e s u l t s T h e ob s e r v a t i o n g r o u p w a s s u p e r i o r t o t h ec o n t r o l g r o u p i n t h e t i m e o f o p e r a t i o n ,t h e a m o u n t o f b l e ed i n g d u r i n g s u r ge r y ,t h e c o m p l i c a t i o nof i n c i s i o n ,t h e c o s t o f h o s pi t a l i z a t i o n ,t h e f i x e d t i m e o f s u r g e r y ,t h ea m o u n to fb l e e d i n g d u r i n g s u r g e r y ,a n dt h ec o s to fh o s pi t a l i z a t i o n (P <0.05).㊃566㊃第41卷第6期2020年6月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .41 N o .6J u n e 2020 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.W i t haw e l l-r e d u c e d c a l c a n e a l f r a c t u r e,t h e c o n n e c t i o nb e t w e e n t h e h i g h e s t p o i n t o f t h e p o s t e r i o r e d g eo f t h e t i b i a,t h e h i g h e s t p o i n t o f t h e p o s t e r i o r e d g e o f t h e t a l u s,a n d t h e h i g h e s t p o i n t o f t h e p o s t e r i o r e d g eo f t h ec a l c a n e u sw a sas m o o t ha r c,a n dt h ec u r v a t u r eo f t h ea r ct a n g e n t t ot h e h i g h e s t p o i n t o f t h e p o s t e r i o re d g eo f t h e t a l u s i s r o u g h l y t h es a m ea s t h a to f t h eh e a l t h y s i d e.C o n c l u s i o n T h ee f f i c a c y o f m i n i m a l l y i n v a s i v ec l o s e df i x a t i o n a n dt r a d i t i o n a lo p e ni n t e r n a l f i x a t i o ni nt h et r e a t m e n to fc a l c a n e a lf r a c t u r e si st r u e.H o w e v e r,m i n i m a l l y i n v a s i v ec l o s e d i n t e r n a l f i x a t i o n c a n g r e a t l y r e d u c e s u r g i c a l t i m e,i n t r a o p e r a t i v e h e m o r r h a g e,i n c i s i o n c o m p l i c a t i o n s,h o s p i t a l i z a t i o n c o s t s,a n d s e c o n d a r y e x t r a c t i o n i n t e r n a l f i x a t i o n t i m e, i n t r a o p e r a t i v eh e m o r r h a g e,a n dh o s p i t a l i z a t i o nc o s t s.I t i sw o r t hc l i n i c a l a p p l i c a t i o n.T h et i b i a l d i s t a n c e a n d a r c l i n e s h a v e r e f e r e n c e v a l u e t o t h e r e d u c t i o no f c a l c a n e a l f r a c t u r e s.[K e y w o r d s]f r a c t u r e s;c a l c a n e u s;s u r g i c a l p r o c e d u r e s;m i n i m a l l y i n v a s i v e跟骨骨折多为垂直暴力损伤,约占全身骨折的2%[1-6],约占跗骨骨折的60%[1,7-8],而涉及关节面的约占所有骨折的1%~4%[9],具有较高的致残率,而手术治疗[1,10]能有效的降低致残率,目前手术方案的选择,一是V e l t m a n等[7]推荐的跟骨外侧L 形切口切开复位内固定,二是微创经皮撬拨闭合复位内固定,本研究选择S a n d e r sⅡ型跟骨骨折患者58例,其中29例应用跟骨外侧L形切口切开复位内固定,29例应用微创闭合复位内固定,对比两组患者手术时间㊁术中出血量㊁切口并发症㊁临床功能㊁Böh l e r角和G i s s a n e角㊁胫距跟弧线㊁住院费用㊁二次取出内固定手术时间等,现报告如下㊂1资料与方法1.1一般资料选择2016年1月 2017年1月我院收治的S a n d e r sⅡ型跟骨骨折患者58例,随机分为对照组及观察组各29例,对照组采用跟骨外侧L 形切口切开复位内固定,观察组采用微创经皮撬拨闭合复位内固定㊂对照组男性25例,女性4例,年龄19~45岁,平均(32.34ʃ7.03)岁;受伤原因:高处坠落伤26例,车祸伤3例㊂观察组男性26例,女性3例,年龄19~45岁,平均(34.21ʃ7.55)岁;受伤原因:高处坠落伤25例,车祸伤3例,砸伤1例㊂2组性别㊁年龄㊁受伤原因差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性㊂本研究经医院伦理委员会审批通过,所有患者知情同意并签署知情同意书㊂1.2治疗方法对照组采用跟骨外侧L形切口切开复位内固定,麻醉生效后,常规消毒铺单,大腿根部上气囊止血带,取跟骨外侧L形切口,以外踝尖后上2c m及跟腱外侧缘为起点至第5跖骨基底部,垂直跟骨外侧皮质全层切开至骨质,掀开外侧皮瓣,暴露骨折及后外侧关节面,手法复位,克氏针临时固定㊂C型臂透视见骨折复位满意后安放外侧跟骨钢板及螺钉,常规冲洗,放置引流管1根,缝合切口,无菌敷料包扎㊂观察组采用微创经皮撬拨闭合复位内固定,麻醉生效后,常规消毒铺单,以跟骨塌陷区域为克氏针进入和撬拨点,大多从跟骨结节上方或从载距突的下方从跟骨内侧面到外侧片或者两个进针点结合,打入斯氏针(4.0mm)至距下关节面下方骨折处,撬拨复位关节面,同时挤压距下关节面下方隆起的跟骨外侧壁,再纵向拉伸跟骨,恢复跟骨的长度㊁高度㊁Böh l e r角㊁G i s s a n e角及胫距跟弧线㊂C型臂透视确认复位满意后,自跟骨后方向跟骨前突方向打入3~4枚导针,穿过骨折线至跟骰关节面下,2枚靠近跟骨前突底部皮质,维持跟骨的长度,1~2枚位于载距突下方,维持跟骨高度,C型臂透视确认导针位置满意后拧入合适长度的空心螺钉㊂常规冲洗后缝合切口,无菌敷料包扎㊂1.3二次手术对照组,麻醉生效后,常规消毒铺单,取原切口,暴露至内固定,完整取出内固定,常规冲洗,放置引流管1根,缝合切口,无菌敷料包扎㊂观察组,局部麻醉生效后,常规消毒铺单,取原切口,暴露至内固定,完整取出内固定,常规冲洗后缝合切口,无菌敷料包扎㊂1.4观察指标 ①手术时间,自手术开始至手术结束的时间;②术中出血量;③切口愈合问题,包括切口愈合良好㊁切口裂开㊁皮缘坏死㊁感染;④住院费用,针对治疗跟骨骨折的费用(包括治疗切口愈合问题的费用),除外治疗其他疾病的费用(如高血压㊁糖尿病㊁冠心病等);⑤功能评分,术后12个月随访,采用美国矫形足踝协会(A m e r i c a n O r t h o p a e d i cF o o t a n dA n k l eA s s o c i a t i o n,A O F A S)评分系统评定临床功能,术后拍摄跟骨轴位X线片测量Böh l e r角㊁G i s s a n e角及胫距跟弧线,并与术前比较;⑥二次取㊃666㊃河北医科大学学报第41卷第6期Copyright©博看网. All Rights Reserved.出内固定手术时间㊁术中出血量及住院费用㊂1.5统计学方法应用S P S S19.0统计软件分析数据㊂等级资料比较采用秩和检验,计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.12组切口情况比较观察组患者的切口并发症发生率明显优于对照组,差异有统计学意义(P< 0.01),见表1㊂表12组患者切口情况比较T a b l e1C o m p a r i s o no f i n c i s i o n i n t w o g r o u p s o f p a t i e n t s(n=29,例数,%)组别愈合良好切口裂开皮缘坏死感染对照组21(72.41)2(6.90)3(10.34)3(10.34)观察组29(100.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00) Z值3.010P值0.0032.22组患者手术时间㊁术中出血量和住院费用比较观察组在手术时间㊁术中出血量和住院费用均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2㊂表22组患者手术时间㊁术中出血量和住院费用比较T a b l e2C o m p a r i s o no f o p e r a t i o n t i m e,b l e e d i n g v o l u m e a n dh o s p i t a l i z a t i o n c o s t s o f t w o g r o u p s o f p a t i e n t s(n=29,x-ʃs)组别手术时间(m i n)术中出血量(m L)住院费用(万元)对照组81.970ʃ19.00852.760ʃ12.7191.572ʃ0.397观察组44.140ʃ11.6559.480ʃ4.0850.872ʃ0.113 t值9.13617.4469.127P值0.011<0.001<0.001 2.32组患者术后Böh l e r角㊁G i s s a n e角㊁A O F A S 评分比较术后2组胫距跟弧线皆是顺滑弧线,2组在Böh l e r角㊁G i s s a n e角和A O F A S评分差异无统计学意义(P>0.05),见表3㊂表32组患者术后Böh l e r角㊁G i s s a n e角㊁A O F A S评分比较T a b l e3C o m p a r i s o no f t h e s c o r e s o fBöh l e r,G i s s a n ea n dA O F A S a f t e r o p e r a t i o n i n t w o g r o u p s(n=29,x-ʃs)组别Böh l e r角(ʎ)G i s s a n e角(ʎ)A O F A S评分(分)对照组33.717ʃ5.628121.728ʃ11.61192.210ʃ5.260观察组34.569ʃ5.028123.683ʃ10.42191.720ʃ5.063 t值0.6080.6750.356P值0.5960.2480.7652.42组患者二次取出内固定手术时间㊁术中出血量和住院费用比较观察组在二次取出内固定手术时间㊁术中出血量和住院费用上均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4㊂表42组患者在二次取出内固定手术时间㊁术中出血量和住院费用比较T a b l e4C o m p a r i s o no f f i x e do p e r a t i o n t i m e,i n t r a o p e r a t i v eb l e e d i n g a n dh o s p i t a l i z a t i o nc o s t s i n t w o g r o u p s o fp a t i e n t sw i t h s e c o n d a r y e x t r a c t i o n(n=29,x-ʃs)组别手术时间(m i n)术中出血量(m L)住院费用(万元)对照组67.760ʃ9.87316.550ʃ5.5260.731ʃ0.081观察组22.590ʃ4.9326.900ʃ2.4690.286ʃ0.064 t值22.0428.59023.277P值0.008<0.0010.0222.52组患者术前㊁术后胫距跟弧线的比较复位良好的跟骨骨折,胫骨后缘㊁距骨后缘㊁跟骨后缘最高点的连线是一条平顺的弧线,且与距骨后缘最高点相切的弧线的曲率同健侧相比较大致相同㊂见图1~3㊂㊃766㊃河北医科大学学报第41卷第6期Copyright©博看网. All Rights Reserved.图1骨折后与距骨后缘最高点相切的弧线的曲率增大A.对照组;B.观察组F i g u r e1T h e c u r v a t u r e o f t h e a r c t a n g e n t t o t h e h i g h e s t p o i n t o f t h e p o s t e r i o r e d g e o f t h e t a l u sw a s i n c r e a s e da f t e r t h e f r a c t u r e 图2复位良好的跟骨骨折胫骨后缘㊁距骨后缘㊁跟骨后缘最高点的连线是一条平顺的弧线A.对照组;B.观察组F i g u r e2W i t haw e l l-r e d u c e dc a l c a n e a l f r a c t u r e,t h e c o n n e c t i o nb e t w e e n t h eh i g h e s t p o i n t o f t h e p o s t e r i o r e d g eo f t h e t i b i a,t h e h i g h e s t p o i n t o f t h e p o s t e r i o r e d g e o f t h e t a l u s,a n d t h e h i g h e s t p o i n t o f t h e p o s t e r i o r e d g e o f t h e c a l c a n e u sw a s a s m o o t ha r c图3复位良好的跟骨骨折与距骨后缘最高点相切的弧线的曲率同健侧相比较大致相同A.对照组;B.观察组F i g u r e3W i t haw e l l-r e d u c e d c a l c a n e a l f r a c t u r e,t h e c u r v a t u r e o f t h e a r c t a n g e n t t o t h e h i g h e s t p o i n t o f t h e p o s t e r i o r e d g e o f t h e t a l u s i s r o u g h l y t h e s a m e a s t h a t o f t h e h e a l t h y s i d e3讨论3.1两种手术方式疗效分析跟骨部位血供较差,骨折后跟骨的高度㊁长度丧失,关节面受损,保守治疗往往无法达到良好的治疗效果,会遗留较多的并发症,主要表现为肿痛㊁活动受限㊁跛行步态等,致残率较高,给患者带来巨大的痛苦,而这往往是引起医患矛盾的根源所在,因此多选择手术治疗[11-13],跟骨骨折中S a n d e rⅡ型跟骨骨折是最常见的类型,目前手术方案的选择,一是传统的跟骨外侧L形切口切开复位内固定,二是新兴的微创经皮撬拨闭合复位内固定,本研究表明微创经皮撬拨闭合复位内固定比传统切开复位内固定治疗跟骨骨折在手术时间㊁术中出血量㊁切口并发症㊁住院费用及二次取出内固定手术时间㊁术中出血量㊁住院费用上占据优势㊂传统手术的并发症发生率较高[6],其中最主要最常见的为切口愈合问题,据文献报道[3,14-15],术后切口感染率约12%,皮瓣坏死率为13.6%,切口裂开率为24%㊂本研究中对照组切口感染率为10.34%,皮缘坏死率为10.34%,切口裂开率为6.90%,与大多数文献相一致,而观察组中感染率㊁皮缘坏死率㊁切口裂开率均为0.00%㊂本研究发现出现切口感染㊁皮缘坏死㊁切口裂开的原因主要是为以下几点:①传统手术分离跟骨外侧软组织与外侧壁,破坏了外侧软组织的血运,术后切口周围软组织的肿胀更影响了切口周围的血运[16]㊂②手术时间,手术时间越长,手术操作对软组织造成损伤越大,并且导致软组织缺血时间越长[17]㊂③术中使用止血带,使用止血带后跟骨外侧软组织缺氧㊁缺血,止血带使用时间越长,缺氧㊁缺血的时间越长,而止血带松开时组织缺血再灌注会再次损伤跟骨外侧软组织,这些都不利于术后切口的愈合[18]㊂切口感染㊁皮瓣坏死㊁切口裂开后住院时间及住院费用相应也会提高[19],而经微创经皮撬拨闭合复位内固定,恰恰回避了上述问题[6,20-21],并且近来的研究认为通过微创经皮撬拨闭合复位内固定对于S a n d e r sⅢ型㊁S a n d e r sⅣ型同样效果较好,各个骨折类型的复位及A F O S等功能评分差异无统计学意义[14]㊂综上所述,微创经皮撬拨闭合复位内固定与传统切开复位内固定治疗S a n d e r sⅡ型跟骨骨折均有显著疗效,术后恢复效果均满意,但微创经皮撬拨闭合复位内固定在手术时间㊁术中出血量㊁切口并发症㊁住院费用及二次取出内固定手术时间㊁术中出血量㊁住院费用上占有优势,符合现代骨科微创治疗的理念,值得临床推广应用㊂3.2新的跟骨骨折复位的参考标准 Böh l e r角㊁G i s s a n e角在术前评估骨折严重程度以及术中明确骨折复位效果上意义重大[13,22]㊂本研究发现胫骨后缘㊁距骨后缘㊁跟骨后缘最高点的连线是一条平顺的弧线,即:胫距跟弧线,当骨折后与距骨后缘最高点相切的弧线的曲率增大(与同一患者健侧相比㊃866㊃河北医科大学学报第41卷第6期Copyright©博看网. All Rights Reserved.较),复位良好的跟骨骨折,距骨后缘最高点相切的弧线的曲率同健侧相比较大致相同,这对跟骨骨折的良好复位有一定的参考作用,这个发现目前尚无相关报道,仍缺乏大样本随机对照研究,本研究样本量较小,所得到的结论仍需多中心大样本临床试验进一步证实㊂[参考文献][1] G i a n n i n iS,C a d o s s i M,M o s c a M,e ta l.M i n i m a l l y-i n v a s i v et r e a t m e n t o fc a l c a n e a l f r a c t u r e s:A r e v i e w o ft h el i t e r a t u r ea n do u r e x p e r i e n c e[J].I n j u r y,2016,47(4):S138-S146.[2] F a nB Y,Z h o u X H,W e iZ J,e ta l.C a n n u l a t e ds c r e wf i x a t i o na n d p l a t e f i x a t i o n f o r d i s p l a c e d i n t r a a r t i c u l a r c a l c a n e u sf r a c t u r e:A m e t a-a n a l y s i s o f r a n d o m i z e dc o n t r o l l e d t r i a l s[J].I n t J S u r g,2016,34:64-72.[3] W a n g X J,S uY X,L iL,e t a l.P e r c u t a n e o u s p o k i n g r e d u c t i o na n d f i x a t i o n v e r s u s o p e n r e d u c t i o n a n d f i x a t i o n i n t h et r e a t m e n t o f d i s p l a c e d c a l c a n e a l f r a c t u r e s f o r C h i n e s ep a t i e n t s:As y s t e m a t i cr e v i e wa n d m e t a-a n a l y s i s[J].C h i nJT r a u m a t o l,2016,19(6):362-367.[4]范新星,沈彦,谢文龙.跟骨外侧延长L形切口并发症的危险因素分析[J].中国骨伤,2017,30(4):339-344. 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