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机械通气临床应用机械通气是指通过机械装置给予病人持续、正压的气道通气，是临床上治疗呼吸衰竭和危重病人不可替代的重要手段。
机械通气的临床应用广泛，涉及到多个领域，包括重症医学、麻醉学、急诊医学等。
本文将介绍机械通气的主要临床应用及其相关内容。
一、机械通气的适应症机械通气主要适用于以下情况：1. 呼吸衰竭：包括急性呼吸功能不全和慢性呼吸功能不全。
急性呼吸功能不全常见于ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、心源性肺水肿、严重的肺炎等疾病。
慢性呼吸功能不全主要指慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
2. 大面积烧伤或创伤：大面积烧伤或创伤可能导致胸部压力增高，从而影响呼吸功能，机械通气可改善呼吸衰竭症状。
3. 麻醉和手术：麻醉和手术过程中，通过机械通气可维持气道通畅和呼吸功能。
二、机械通气的模式机械通气的模式有很多种，根据不同的临床需求和病情判断，选择合适的模式对于治疗效果的提高至关重要。
其中一些常用的模式包括：1. 控制通气（CMV）：通气模式中最常用的一种，通过设定好呼吸频率和潮气量，机器可以为病人提供固定的通气。
2. 辅助控制通气（ACV）：在控制通气的基础上，鼓励患者主动的呼吸。
3. 压力支持通气（PSV）：在每一次呼吸开始时，机器会提供一定的压力，辅助患者呼吸。
4. 增强压力通气（APV）：与PSV类似，但是在每次呼吸开始时提供的压力比PSV更高。
三、机械通气的机器和装置机械通气的机器和装置主要包括以下几种：1. 呼吸机：呼吸机是机械通气的核心设备，可以调节和维持氧气和空气的流量、潮气量和呼吸频率。
2. 呼吸机管道：呼吸机管道用于输送气体到病人的呼吸道。
3. 面罩和气氛：面罩和气氛是用于给予病人氧气和空气的装置，可以通过这些装置调整氧气浓度和湿化气体。
四、机械通气的注意事项和并发症机械通气是一项复杂的技术操作，需要严格的监测和管理。
在进行机械通气治疗时，需要注意以下几点：1. 避免气源感染：定期更换呼吸机管道和面罩，保持机器的清洁和消毒。
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
临床机械通气技术应用进展一、通气参数的设置(一)分钟通气量(VE)的设置：绝大多数高档呼吸机既可通过压力操纵模式(或也可称为压力目标通气)又可通过容量操纵模式(也称为容量目标通气)来提供分钟通气量。
目前尚无确凿的证据讲明两者孰优孰劣，具体选用哪种方式可依照临床情形和使用者的熟悉程度决定。
一样来讲，当患者的肺顺应性和呼吸阻力变化迅速时，最好选用容量操纵通气，而当人-机和谐性不良为要紧矛盾时可考虑选用压力操纵通气。
当采纳容量操纵通气时，依照呼吸机的配置不同，有两种方法设置和调剂VE。
一种是分不调剂VT和f(VE= VT×f)，大多数呼吸机通过此方式确定VE。
另一种方法是先设定VE和f，VT通过运算得出(VT=VE÷f)，临床常用的SIMENS900C型呼吸机确实是采纳此方法确定VE和 VT。
对完全通气支持的患者来讲，VE全部由呼吸机提供，不管是调剂VT依旧f都可导致VE的变化，进而阻碍PaCO2水平。
但对部分通气支持的患者来讲，VE是由呼吸机和患者自主呼吸两部分来提供，即VE= VE(呼吸机)+ VE(自主呼吸)，其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中枢驱动阻碍专门大，因而变化较大。
当采纳部分通气支持时，大夫应及时评估患者的总的分钟通气量需求，当总的VE需求增大，而未能及时调整呼吸机提供的VE，必定使患者自主呼吸增强，导致实际VE>设定的VE，如过超出报警限则显现呼吸机报警，对某些患者可引起呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。
当选用压力操纵通气时，通过设定呼吸驱动压力来产生一定的VT，VT受驱动压力的水平、患者肺顺应性、气道阻力等因素阻碍。
一样认为在机械通气开始时，设定15cmH2O的压力水平较为安全，然后依照VT的大小上调或下调压力水平。
VE的确定通常按理想公斤体重来估算，不同的疾病状态应区不对待，如COPD呼衰时为减少肺动态过度充气和内源性PEEP的程度，应尽量减少VE。
采纳部分通气支持时f设置应低，而采纳完全通气支持时，f设置应接近正常呼吸频率。
使用SIMV初期，f应接近患者的自主呼吸频率，以后逐步降低呼吸机支持频率。
采纳辅助-操纵通气模式时，备用呼吸机通气频率应低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸减慢时造成低通气。
不同临床情形下举荐的潮气量(VT)和通气频率(f)详见表1。
表1 不同疾病状态下举荐的潮气量和通气频率(二)氧浓度的调剂：机械通气开始时，假如无患者的氧合资料，FiO2应从100%开始，直至获得PaO2或SaO2资料为止，但为防止氧中毒和吸取性肺不张的发生，FiO2应尽快降至0.5以下。
在机械通气过程中FiO2设置应至少保证PaO2>60mmHg，SaO2>90%。
如FiO2已达60%，PaO2仍低于上述标准，则应考虑应用PEEP。
(三)触发灵敏度的调剂：调剂触发灵敏度的要紧目的是减少患者的吸气努力，降低呼吸功，防止人机对抗。
可选用流速触发或压力触发，高档呼吸机上同时配有这两种装置。
流速触发能减少患者触发呼吸机工作所需的呼吸功并改善人-机和谐性，较压力触发好。
但不论是流速触发依旧压力触发都不能降低由气管插管和内源性PEEP 引起的呼吸功增加。
压力触发水平一样设定在基础压力下0.5-1.5cmH2O,流速触发一样设定在基础气流下1-3L/min。
触发水平设置过低或系统存在漏气都可引起呼吸机自动触发，使呼吸频率加快。
(四)吸气流速和时刻的调剂：当选用容量操纵通气时，需设定最大吸气流速和呼吸机送气方式(气流波形)，有的呼吸机有吸气流速调剂旋钮，有的呼吸机并无并无此旋钮，吸气流速需经运算得出，通过调剂吸气时刻来改变流速。
吸气流速大小可显著阻碍患者的呼吸功，流速越低，呼吸功越大。
在COPD患者，高吸气流速能减少呼吸功和内源性PEEP，改善换气功能。
在使用压力操纵通气时，操作者多无法操纵和调剂吸气流速，最大吸气流速由呼吸机内部设置。
但有几种新型呼吸机配有压力上升或压力斜率调剂装置，能使压力支持通气更好地适应不同的吸气努力。
在压力操纵通气时，吸气时刻占总呼吸周期的比值对潮气量的产生有显著阻碍，专门是COPD患者，当吸气时刻与总呼吸周期比值为0.37(相当于I:E=1:2)时通气成效最佳。
吸气流速的设定一样应>60L/min，在COPD和重症哮喘患者吸气流速设定应更高(80-100L/min)，通过提高吸气流速，而使吸气时刻缩短，呼气时刻延长，I:E应达1:4—1:6。
多数呼吸机能提供几种送气方式如方形波、减速波、加速波和正弦波送气，以方波和减速波常用，但目前尚无有讲服力的证据讲明各自的优劣。
(五)叹息功能：叹息在过去常被用来预防肺不张，是指在小潮气量通气时，每小时给10次高于设定潮气量150%的大潮气量通气。
目前已不举荐常规应用。
其要紧的临床应用指征有：吸痰前后、胸部理疗时、气管镜检查过程中或检查后、拔管过程中、小潮气量机械通气及肺复张时。
(六)报警功能的设置：呼吸机的报警类型有两大类，一类是设备功能专门报警，提示呼吸机操纵器功能专门或电源脱落、气源不足等，此类报警多由机器制造商预设，操作者无法操纵。
另一类是患者的功能状态报警，由呼吸机使用者设定。
包括高/低分钟通气量报警、高/低呼吸频率报警、高/低潮气量报警、高/低气道压力报警、低PEEP/CPAP报警和高/低FiO2报警。
机械通气初期常用的报警设置如表2所示。
表2 常用的报警指标的设定二、不同疾病状态下机械通气模式的选择和参数的调剂(一)ARDS：ARDS患者的要紧病理生理学改变为充满性、非平均性的肺泡损害、肺泡腔内富含蛋白质的炎性渗出、肺实变、肺不张及顽固性低氧血症。
病变部位肺顺应性显著降低，而非病变区域肺顺应性差不多正常，正压通气时绝大部分潮气量进入顺应性良好的肺区，即使采纳正常潮气量通气，也可造成该部分肺泡的过度扩张，发动气压伤的机率会明显增加。
因此机械通气治疗的要紧目标有两个：(1)使不张的肺泡开放，减少肺内分流，改善氧合；(2)幸免或减轻机械通气相关肺损害的发生。
实现上述目标的关键手段为正确使用PEEP和小潮气量机械通气。
举荐的通气模式和参数调剂见表3。
表3 ARDS患者机械通气指南(二)、气道堵塞性疾病：哮喘和COPD患者突出的呼吸生理学改变是气道阻力明显增高，气体从肺脏排出需要的时刻明显延长，即便是在自主呼吸时也存在一定程度的肺动态过度充气和auto-PEEP，当对患者进行机械通气治疗时假如呼气时刻设置不当，更容易导致auto-PEEP的产生。
因此，机械通气治疗的关键是如何降低auto-PEEP 的水平。
当采纳压力操纵通气时，可通过降低吸气时刻而使呼气时刻延长。
当采纳容量操纵通气时降低吸气时刻的方法有两种，一种是降低潮气量，另一种方法是增大吸气流速，以后一种方法最常用。
吸气流速增加会相伴气道峰压力增加，但增加的气道压力要紧消耗在狭窄的气管壁上，肺泡内压力并无明显增高，不必担忧引起气压伤的危险。
假如患者存在严峻的气道堵塞且伴有显著的PaCO2增高和pH降低，现在患者的通气需求明显增加，但为减轻auto-PEEP的产生，可采取降低VT和f的方法，无需将PaCO2和pH纠正至正常水平，承诺存在轻、中度的呼吸性酸中毒。
此外，在机械通气的初期时期，适当应用冷静剂和肌松剂有助于减轻人-机对抗，降低呼吸驱动，克服auto-PEEP，最终减少气压伤发生率。
气道堵塞患者的机械通气调剂方法总结如下。
表4 气道堵塞性疾病的机械通气指南(三)术后患者：在临床实践中，为减少和预防术后肺部并发症的发生，多在胸部和腹部大手术后常规进行机械通气辅助呼吸。
对术前肺正常的患者，常规机械通气均能取得良好疗效。
对术前存在肺部疾患者，可参照不同疾病时机械通气特点进行治疗。
对肺大部分切除的患者，应注意将VT降至4-6ml/kg，呼吸频率调至18-25次/分，防止对剩余肺组织的过度牵拉。
(四)神经肌肉疾患：绝大多数神经肌肉疾病患者具有良好的呼吸驱动和正常或大致正常的肺功能，其全然咨询题是呼吸肌无力、呼吸泵衰竭。
机械通气所需注意的咨询题是保持正常的肺部充气和细致的人工气道治理。
依照患者呼吸肌力量的大小，可选择完全或部分通气支持，最好加用低水平(3-5cmH2O)的PEEP。
(五)头颅外伤：对闭合性头颅外伤伴有颅内压增高者应采取操纵性高通气，使PaCO2降低至25-30mmHg，以便收缩脑血管，减少大脑血流量，降低颅内压。
病情好转后，应在颅内压承诺的范畴内，逐步复原PaCO2至正常水平(一样需24-48小时)，不可操之过急，否则易引起颅内压反跳。
(六)缺血型心脏病和充血性心力衰竭：用无创通气的手段多能取得良好疗效(见相关章节)。
进行有创通气时应注意正压通气对静脉回流的阻碍，选择通气模式和通气参数应以尽量减少呼吸功和减少氧耗为要紧目标。
(七)单侧肺疾病：对单侧肺病变的患者，可采取单侧肺通气、变化体位、低吸气流速(可使气体分布平均)等方法进行机械通气治疗。
但这些方法的疗效尚有待于进一步证实。
最终可采纳体外膜氧合(ECMO)治疗。
(八)支气管胸膜瘘：造成支气管胸膜瘘的要紧缘故有两种，一种是由于创伤、手术或其它侵袭性操作引起，另一种是由ARDS或卡氏肺囊虫肺炎等充满性肺疾病引起。
对支气管胸膜瘘患者进行机械通气治疗时绝大多数患者已同意气管插管，通气模式和参数的调剂应在保证氧合和通气大致正常的前提下，尽量减少跨肺压，减少胸膜腔内的漏气量，促进破口愈合。
在病程初期，假如漏气量较大，多需要进行高流量和大潮气量通气，无效时可试用分侧肺通气或高频射流通气。
当漏气减少后，目标应转向促进肺愈合方面，尽量减少气道压和肺泡内压，多需采取低潮气量(VT:5ml/kg左右)通气和容许性高碳酸血症策略。
尽量减低PEEP水平。
