溶血性贫血的诊断思路
- 格式：pdf
- 大小：280.12 KB
- 文档页数：2
J
DiagnC
oneePtsPrae
t
2002VollNo2
·专家论坛·
溶血性贫血的诊断思路
邵宗
鸿
中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院(
300
20)
中图分类号:R733文献标识码:A文章编号
:
1671一2870(2002)02一0074一02
红细胞破坏多于生
成导致的贫血称为溶血性
贫血
。
溶血性贫血有多种分类诊断。基于病情,分为轻、中、重型乃至溶血危象;基于病程,分为急、慢性溶血;基于红细胞形态,分为球形、非球形红细胞溶血;基于溶血部位,分为血管内、血管外溶血;基于病因,分为先天(遗传)性、后天(获得)性溶血;基于病理机制,分为红细胞自身(膜、酶、球蛋白等)异常、红细胞外在(抗体、生物毒素、药物、化学中毒、渗透压改变、机械性损伤等)异常性溶血。不同分类诊断强调了溶血性贫血的不同特点,且彼此有一定的相关性,但对临床治“本”治疗起决定作用的还是病因和病理机制诊断。溶血性贫血的诊断过程即析因过程,包括了解病人病史、临床表现及实验室特征,进而归纳、分析,得出溶血“成因”(即诊断),必要时还可通过实验性治疗治疗证实之。在此过程中,“分析”应有“序”,即“思路”。这对保证诊断的正确性至关重要。溶血可有两系或三系血细胞减少。PNH可因血红蛋白尿失铁而表现“小细胞低色素”。某些巨幼细胞性贫血病人可合并轻度溶血表现,故在贫血同时
有红细胞体大、中性粒细胞多分叶现象。先天性红
细胞膜异常可表现为球形、椭圆形、棘形红细胞增
多。珠蛋白异常可表现为镰状、口形红细胞增多
,
也可呈小细胞性贫血。原、继发温抗体型自身免疫
性溶血性贫血可出现“假性”球形红细胞
。
确定是否增生性贫血
确定是否贫血绝大多数就诊的溶血病人患贫血。重型贫血,举目了然;轻、中型贫血也会出现“贫血症候群”。凭问病史、查体多可判定病人患贫血与否。可靠的血常规检查不仅有助于精确判定贫血,且有助于了解红细胞有无形态异常、其他血细胞有无异常。无论血象呈单纯贫血抑或两系、三系血细胞异常甚或无贫血,溶血病人的红细胞系统多呈反应性(代偿性)增生,即具有增生性贫血的特点:网织红细胞百分比增高(绝对值受红细胞总数的影响,不一定增高!);外周血可出现数量不等的有核红细胞;骨髓涂片及活检示红细胞系统明显增生(以中幼红细胞为主),极个别病人甚至会因骨髓代偿、红髓扩张出现骨痛。但需注意的是,溶血危象病人出
现“再障”样骨髓象,部分不发作PNH及IRP病人
的骼骨骨髓可低增生。对这类增生“反常”的溶
血
性疾病病人应坚持“多部位骨穿”,有时胸骨与
骼
骨
骨髓会“截然不同”;即使在增生减低部位的骨
髓
,
红系百分数往往不低,甚或增高
。
确定是否溶血性贫血
确定贫血是否合并其他细胞异常及红细胞形态异常
溶血性贫血多表现为单纯贫血,但在溶血发作期,可有白细胞数偏高、外周血出现幼稚粒细胞、有核红细胞及单核细胞数稍高。阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、Evans综合征,以自身抗体介导的骨髓造血细胞破坏增加(原位溶血)为特征的免疫相关性全血细胞减少症(IRP),溶血性尿毒综合征(HUS)/血栓性血小板减少性紫瘫(TTP)及某些肿瘤性疾病,自身免疫性疾病或严重感染继发的一旦确定增生性贫血后,应进一步检查有否溶血,并尽可能排除非溶血性增生性贫血:主要包括
造血原料缺乏(叶酸/维生素Bl:缺乏、缺铁等)及失
血引起的贫血。常见的溶血表现有:¹红细胞寿
命
缩短(同位素法测定);º红细胞破坏产物(红细胞
碎片、血钾、血浆游离血红蛋白、间接胆红素
、
尿“二
胆”或尿含铁血黄素等)增多及其引起的异常表现
(黄疽、深色尿、高血钾等)
;
»
消化红细胞破坏产物
的单核/巨噬细胞系统代偿增生(脾大、肝大
)
。
即
诊断学理论与实践2002年第1卷第2期
使是无贫血的溶血病人也会有这三方面的溶血表现。找到正面支持溶血的证据后,还应通过问病史、体格检查,甚至必要的化验(红细胞体积、营养素测定),并排除其他增生性贫血(特别是巨幼细胞贫血),做到确诊溶血。确定先天抑或后天溶血性贫血确定溶血后,即可行对症治疗,如:清除体内过多的红细胞破坏产物(碱化利尿/利胆、血浆置换)改善内环境、纠正贫血(输红细胞)、促造血(补充造血原料)等。与此同时,应速追查溶血原因:是先天遗传所致?还是后天获得?先天性溶血一般有如下特点:中/重型多见于婴/幼儿,轻型可见于成人;多有体格发育异常、肝脾肿大、多次输血者可见血色病体征;我国病人多见华南/西南地区;多有家族遗传史;可有红细胞形态异常;有特异实验室发现;某些氧化性药物或食品可诱发溶血发作或加重;无特殊有效治疗方法,部分病人切脾后能缓解病情。无上述特点者应考虑后天溶血之可能。当然,后天溶血性贫血也有某些可佐证诊断的特点,如:继发性溶血往往有可查及的病因(与父母血型相关的新生儿溶血、输血相关性溶血、行军性血红蛋白尿、瓣膜术后溶血、烧伤或错输液引起血浆渗透压改变继发的溶血、生物或化学中毒引起的溶血、严重感染继发的溶血、肿瘤性疾病继发的溶血、TTP继发的溶血等)。后天原发性溶血相对多见于成人,无地区聚集性及遗传史,体格发育正常,多有相应实验室发现,用肾上腺皮质激素治疗反应较好。这些检查结果,给先天性溶血以不同的诊断命
名
;
先天性球形/椭圆形/棘
型红细
胞增多症(膜异常
)
、
先天性G一6PD、PK、PSN……缺乏症(酶异常
)
、
a
或
p地中海贫血(球蛋白a、p肤链量的异常
:
比
例
失
衡)和各种异常血红蛋白病
(
珠蛋白肤链质的异常
:
氨基酸缺失、错位、置换或肤链三/四维构型异常
)
。
后天性溶血性贫血的实验室检查主要分两大类:其
一是针对继发性溶血的诱因和原发病而进行的检
查,从某种意义上讲,这类检查因“因”、“病”不同而
异,不属于溶血的特殊检查。其二是针对后天原发
性溶血的机制进行的检查,这类检查又可分为确定
溶血部位的检查、血细胞自身抗体检查和血细胞是
否对补体“超敏”的检查。如果溶血性贫血病人血
浆间接胆红素及尿“二胆”明显增高
,
游离血红蛋白
不增高,结合珠蛋白不降低,则提示为血管外溶血
。
反之,若游离血红蛋白增高,结合珠蛋白降低,尿潜
血/或含铁血黄素试验阳性,则提示为血管内溶血
。
后天原发性血管外溶血,应进一步检查血细胞温
型
自身抗体(传统CoombS试验、单克降抗
体
C
oo
m
b
s
分型试验、骨髓单个核细胞Combs试验
、
自身血
小板抗体),以确定IgG/IgM/IgA/混合温抗
体
型
自身免疫性溶血性贫血,温抗体型IRP抑或温抗
体
型
E
va
n
S
综合征。后天原发性血管内溶血,应进一
进检查是PNH(Ham试验、蛇毒溶血试验、红细
胞
补体敏感试验、血细胞CD59/CD5及PIG一A基
因
检测)抑或冷抗体型自身免疫性溶血性贫血(冷凝
集素试验、D一L抗体检测
)
。
治疗性诊断及动态随访
确定溶血机制分出先天或后天溶血性贫血后,应进一步通过实验室检查确定溶血机制。这也是溶血性贫血诊断的最重要步骤。先天性溶血性贫血的特异实验室检查大体包括:¹红细胞膜异常检测:红细胞形态及渗透脆性(盐水法、酸化甘油法、蔗糖高渗冷溶法)、红细胞膜蛋白(电泳)、膜蛋白编码或调控基因(PCR/测序/基因芯片);º红细胞酶异常检测:酶活性(底物法)、酶蛋白(免疫法)、酶编码或调控基因(PCR/测序/基因芯片);»珠蛋白检测:异常珠蛋白功能(红细胞形态)、性质(珠蛋白小体、乙丙醇试验)、含量(HbA:和HbF定量、血红蛋白电泳)及编码或调控基因(PCR/测序/基因芯片)。根据某些后天原发性自身免疫性溶血性贫血单凭
现有检测手段不足于测及自身抗体,在充分排除
其
他溶血性贫血的可能性后可试用肾上腺皮质激素
治疗,若明显见效,可诊断CombS试验阴性的自
身免疫性溶血性贫血。对各种后天“原发性”溶血
,
应动态随访,有时会发现这些溶血的真正病因
。
若
尽可能、竭所有,仍不能对某种溶血性贫血确诊,切
勿勉强定诊!溶血性贫血的新类型就孕育自这些
“
不能定
诊
”
。
物无定形,思无定式。溶血性贫血的诊断
思
路
完全可因学者、病人及条件而异。不管是渐进、跃
进、直径、曲径,只要能通达“正确诊断、正确治疗
、
治而有效”的“罗马”,就是好思
路
。
(收搞日期:2002一03一29)
