下肢截肢术知情同意书

血管外科常用医疗知情同意书1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术
知情同意书
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
8、下肢截肢术知情同意书
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/
人工血管转流术知情同意书
11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书
13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书
15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书
17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书
18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书。

长阳土家族自治县人民医院下肢截肢术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我下肢患有，需要在麻醉下进行手术。

下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。

坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。

手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。

明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。

手术潜在风险和对策医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和对策：1) 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2) 术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；3) 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；4) 术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；5) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；6) 术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；7) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；8) 术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；10) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；11) 其他意外。

第1篇尊敬的：我谨以此申请书，向贵机构表达我因健康原因需要接受截肢手术的迫切需求。

在此，我衷心感谢贵机构对我的关注与支持，以下是我个人的详细情况及申请理由。

一、个人基本信息姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________籍贯：__________________职业：__________________联系方式：__________________二、病情简介我于____年____月____日开始出现以下症状：1. 左/右手臂/腿疼痛，持续性加剧；2. 活动受限，出现功能障碍；3. 肢体肿胀，皮肤温度异常；4. 出现感染、坏疽等症状。

经当地医院诊断，我患有以下疾病：1. 糖尿病足；2. 动脉硬化；3. 骨折；4. 其他相关并发症。

三、治疗经过自患病以来，我已先后在以下医院接受治疗：1. 当地医院：进行初步检查、诊断及药物治疗；2. 省级医院：进行进一步检查、治疗，包括药物治疗、血管介入治疗等；3. 专业康复医院：进行康复训练，改善肢体功能。

在治疗过程中，我严格遵守医嘱，积极配合医生进行治疗。

然而，由于病情严重，治疗效果不佳，以下治疗手段未能取得预期效果：1. 药物治疗：虽有一定缓解，但疼痛症状持续存在；2. 血管介入治疗：虽改善血管状况，但未能阻止病情恶化；3. 康复训练：虽改善肢体功能，但疼痛症状仍无法完全缓解。

四、截肢申请理由基于以上病情和治疗经过，我特向贵机构提出以下截肢申请：1. 病情严重，截肢是唯一选择：经过长期治疗，病情仍未得到有效控制，且存在进一步恶化的风险。

根据医生的建议，截肢是治疗糖尿病足、动脉硬化等疾病的有效手段，也是避免病情恶化、提高生活质量的最佳选择。

2. 改善生活质量：截肢后，我将接受专业的康复训练，恢复肢体功能，提高生活质量。

同时，截肢也有助于降低感染、坏疽等并发症的风险，保障生命安全。

3. 减轻家庭负担：长期的治疗费用给家庭带来了沉重的负担。

欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01 截肢手术同意书
⑴.麻醉意外、诱发心脑血管意外、呼吸心跳骤停；
⑵.术中损伤周围组织：血管、神经、肌腱；
⑶.术中大出血，失血性休克、DIC、MODS等危及生命；
⑷.术后伤口感染、化脓、血管痉挛、血栓形成、肢端坏死等，需要再次清创或截肢等；
⑸.术后残端痛、幻觉痛；
⑹.术后功能障碍；
⑺.术后残疾，需要行假肢；
⑻.其他难以预料的意外。

术后可能送重症监护室监护、治疗。

截肢
1.麻醉意外，诱发隐形心脑血管意外危及生命而致死亡
2.术中损伤重要神经，肌腱，损伤大血管引起大出血致休克，DIC而致死亡
3.术中为能让肌肉皮肤等软组织包绕骨残端需要将骨断端修整缩短
4.术后出现残端坏死，截肢平面需要上移可能
5.术后出现患肢残端疼痛现象
6.术后出现假性神经瘤形成
7.术后伤口感染，局部皮肤坏死甚至骨髓炎可能
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01。

骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳 5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术(1)1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术(2)1(麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险;2(术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命; 3(术中大血管损伤，导致出血性休克等;4(术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能; 5(术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能;7(术后脊髓继发性水肿，术后症状加重;8(由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。

9(术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限; 10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，; 11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱;12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染;13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成;14.术中根据情况改变手术方案;15.其它术中或术后意外和并发症。

一、报告概述尊敬的医院领导：您好！我谨以此报告向您申请对某患者进行截肢手术。

患者因严重的下肢疾病，经多方治疗无效，病情持续恶化，已严重影响其生活质量。

现将患者病情及申请截肢的原因、必要性等情况详细报告如下：二、患者基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁住址：某市某区某街道联系方式：138xxxx5678三、患者病情简介患者张某某于2021年3月因左下肢疼痛、肿胀、活动受限等症状入院。

入院后，经详细检查，诊断为“左下肢静脉曲张伴血栓形成”。

经过一段时间的保守治疗，包括药物治疗、物理治疗等，病情有所缓解，但疼痛、肿胀等症状并未完全消失。

经过进一步的检查，发现患者左下肢静脉血管内存在大量血栓，且已形成广泛的静脉曲张。

由于血栓的存在，血液回流受阻，导致下肢组织缺血、缺氧，形成慢性溃疡。

长期的炎症刺激，使得溃疡逐渐扩大，并出现恶化的趋势。

四、申请截肢的原因1. 静脉血栓治疗难度大：患者左下肢静脉血栓形成严重，药物治疗效果不佳，手术治疗风险较高，难以达到理想的治疗效果。

2. 慢性溃疡恶化：患者下肢慢性溃疡面积不断扩大，且伴有感染，保守治疗效果不明显，溃疡部位有恶化的趋势。

3. 生活质量影响：患者下肢疼痛、肿胀等症状严重影响其日常生活，长期保守治疗并未改善生活质量。

4. 手术风险可控：根据患者的具体情况，经充分评估，截肢手术风险可控，术后恢复有望。

五、申请截肢的必要性1. 避免病情恶化：截肢手术可以有效防止下肢溃疡进一步恶化，降低患者感染风险。

2. 提高生活质量：截肢后，患者可以避免下肢疼痛、肿胀等症状，提高生活质量。

3. 减少医疗费用：截肢手术相比长期保守治疗，可降低患者的医疗费用。

4. 确保手术安全：根据患者的具体情况，截肢手术风险可控，可确保手术安全。

六、手术方案及术后康复1. 手术方案：拟采用下肢截肢术，手术部位为左下肢。

2. 术后康复：术后，患者需进行适当的康复训练，以促进肢体功能恢复。

七、结论综上所述，患者张某某因左下肢静脉曲张伴血栓形成，慢性溃疡恶化，严重影响生活质量。

骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。

患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。

自愿截肢申请书尊敬的XXX医院：我是XXX，身体健康，年龄XX岁。

我特此向您提交一份自愿截肢申请书。

经过深思熟虑，我决定自愿截肢，以获得新的生活体验和挑战。

1. 申请理由我申请自愿截肢的主要理由如下：1.1 自我超越：我相信通过截肢，我能够超越自己的身体限制，挑战自己的极限。

这将是一次独特的体验，让我重新认识和理解自己。

1.2 新的机会：截肢将给我提供一个全新的机会，可以重新学习和适应生活的方式。

我希望通过这个决定，能够发现新的兴趣爱好，并且更加独立自主地生活。

1.3 为他人着想：我意识到现在有很多人需要义肢，而供应有限。

通过自愿截肢，我可以将我的健康资源贡献给那些真正需要的人，为社会做出贡献。

2. 心理和生理准备在做出这个决定之前，我已进行了一系列的心理和生理准备。

我咨询了专业医生和心理医师，他们对我的情况进行了评估和建议。

我清楚自愿截肢将会对我的生活造成一定的影响，但我已做好了准备来应对这些改变。

3. 病史和手术风险我目前没有严重的疾病或身体状况。

我已详细告知医生我的病史，并经过全面的体检。

经过医生的评估，他们认为截肢手术对我来说是一种合理的选择。

我已被告知手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、神经损伤等。

我已接受这些风险，愿意承担由此可能带来的后果。

4. 责任和同意书我特此声明，我完全自愿并郑重地做出了截肢的决定。

我清楚这个决定可能对我的生活和工作产生影响。

我愿意承担由此带来的一切后果，并且不会追究相关医疗机构和医护人员的责任。

我保证提供的个人信息真实有效，并且愿意接受医院的评估和监测。

我已经阅读并理解相关协议和法律，同意并遵守医院的决策。

5. 个人信息为了方便医院对我的申请进行评估和决策，请在下面填写我的个人信息：•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系电话：•电子邮箱：•家庭住址：请您在收到申请书后，尽快与我联系，并告知进一步的步骤和安排。

我会按照医院的要求提供所需的材料和进行必要的检查。