心绞痛诊疗指南
心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。
稳定型心绞痛
【诊断和危险分层】
1．典型心绞痛特点
(1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。
(2)劳力或情绪激动可以诱发。
(3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。
2．体格检查多正常
3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。
4．危险分层：
(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。见下表
无创检查危险度分层
高危（年死亡率﹥3%）
1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%）
2、平板平分高危（评分≤-11）
3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%）
4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）
5、负荷下多处中等大小的灌注损伤
6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊）
7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊）
8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较
慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段）
9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血
中危（年死亡率1%~3%）
1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）
2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5）
3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊）
4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检
查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段
低危（年死亡率﹤1%）
1、平板评分低危（平分≥5）
2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损*
3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下
局限性室壁运动障碍无改变*
*虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数﹤35%）时，可能并非低危。
(2)经冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛患者进行危险度分层。以下患者应建议进行冠状动脉造影检查：
①尽管进行药物治疗，仍有严重稳定型慢性心绞痛患者[加拿大心血管学会(ccs)分级Ⅲ级和Ⅳ级。
②不考虑心绞痛严重程度，无创检查显示为高危患者。
③从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者。
④心绞痛患者伴有充血性心力衰竭。
⑤临床特点提示患有严重冠心病高度可能性的患者。
⑥严重左心功能不全(LVEF﹤45％)、CCS分级Ⅰ～Ⅱ级心绞痛，但无创检查显示不够高危者。
⑦无创检查不能提供充分预后信息。
【治疗】
目的：
①预防心肌梗死和猝死。
②减轻症状和缺血发作，因而提高生活质量。
当两种治疗策略同样有效时．应选择应用肯定或很可能可以防止死亡的治疗。
(一)预防心肌梗死和死亡的药物治疗
1．抗血小板药物：无论是否有症状，所有具有急性或慢性心肌缺血性心脏病的患者，只要没有禁忌征，均应常规服用阿斯匹林75～325mg，1／d。噻氯匹定和氯吡格雷：尚无证据显示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性稳定型心绞痛患者中应用的优越性。
2．抗凝治疗：每天皮下注射低分子肝素对慢性稳定型心绞痛患者减少继发性心血管死亡危险可能有效。尚未确立血小板糖蛋白IIb／IIIa拮抗剂和重组水蛭索在治疗慢性稳定型心绞痛中的作用。
3. 调脂治疗：同AMI。
4．ACEI：同AMI。
5．抗心绞痛和抗缺血治疗：最有效的药物是β受体阻
滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类。
(1) β受体阻滞剂：常与硝酸盐类联合应用于治疗慢性稳定型心绞痛，并且适合老年患者；也可与钙拮抗剂合用，可抵消前两种药物的继发性心动过速的副作用。
(2) 钙拮抗剂：抗心绞痛作用和β受体阻滞剂相当，尤其适用于血管痉挛性心绞痛；短效药物可完全解除大约70％的心绞痛发作，另20％可明显减低发作频率。长效制剂比硝酸酯类更为有效缓解慢性稳定型心绞痛患者的症状。
(3) 硝酸酯类：与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用，可增强其抗心绞痛作用。
(4)其他：Molsidomine，一种具有与硝酸酯类相同药理作用的药物；Nic。roandil，一种钾通道激动剂，可有效控制慢性稳定性患者的症状。
(二)慢性稳定型心绞痛的血运重建(PCI或CABG)的治疗
不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和AMI之间的
临床综合征。
【诊断和危险分层】
(一)分型
1．初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过的心绞痛。
2．恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSCI一Ⅳ)加重Ⅰ级以上并至少达到Ⅲ级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。
3．静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
4．梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。
5．变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图示ST段暂时性抬高。
