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冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径（试行）一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806 ）（二）诊断依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及2002 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会（A CC/AHA）与 2006 年欧洲心脏病学会（ ESC）相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（ <10 分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥ 0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物包括肌酸激酶 CK、CK-MB、心脏特异的肌钙蛋白 T 或 I （有条件查）不升高。
4.临床症状稳定在 1 个月以上。
（三）进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10：I20.806 慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）治疗原则缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心肌梗死和猝死，改善患者活动耐量和提高生活质量。
1.非药物治疗：休息、减轻精神压力、控制危险因素等。
2.药物治疗：扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板、调脂稳定斑块、对症等缓解症状及改善预后治疗。
（五）治疗方案的选择及依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007 年）及 2002 年 ACC/AHA与 2006 年 ESC相关指南，《国家基本药物处方集》（2009 年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009 年版基层部分）等1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能、心肌酶等综合判断。
中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院高润霖--------------------------------------------------------------------------------我国自己制订的第一个“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”(以下简称“指南”)在中华心血管病杂志发表了。
这个指南是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,参考国外广泛应用的指南,如美国心脏病学院/美国心脏协会(AHA/ACC)指南和欧洲心脏病学会(ESC)指南等,结合我国实际情况,历时1年多时间,经反复讨论,几易其稿而制订的。
该指南将为广大临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,消除目前在临床实践中存在的一些误区,规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防。
一、慢性稳定性心绞痛的诊断指南指出,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,通常见于冠状动脉至少一个主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者。
当体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,诱发心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。
典型的心绞痛症状对诊断有重要价值。
对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,决定治疗方案。
冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的金指标和决定治疗策略的最重要手段,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的手段。
当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个误区。
对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。
遗憾的是,现在我国不少医生过分担心运动负荷试验的安全性,以致于临床应用率很低。
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南近年来，心脑血管疾病在我国的发病率呈逐年增长的趋势，而冠心病稳定型心绞痛作为心脑血管疾病的重要类型之一，其发病率也在不断上升。
中医作为我国传统的医学体系，对于冠心病稳定型心绞痛的诊疗具有独特的优势和经验。
本文将从中医的角度出发，为冠心病稳定型心绞痛的诊疗给出一些建议。
一、病因分析与病机判断冠心病稳定型心绞痛的发病原因多种多样，常见的有血管粥样硬化、冠状动脉痉挛等。
中医认为，冠心病稳定型心绞痛的主要病机是气滞、痰浊、血瘀等。
气滞主要指心脉气滞，导致心脏功能失调；痰浊则是指体内湿热或痰湿内阻，影响血液循环；血瘀则是指冠状动脉内血栓形成或局部血液循环不畅。
因此，在治疗冠心病稳定型心绞痛时，需要针对这些病机进行辨证施治。
二、中医治疗原则1. 理气活血：理气活血是中医治疗冠心病稳定型心绞痛的核心原则。
通过调理气机，促进血液循环，改善心脏供血不足，达到缓解心绞痛的目的。
常用的药物有柴胡、香附、延胡索等。
2. 祛痰化湿：湿热和痰湿是冠心病稳定型心绞痛的重要致病因素。
中医治疗侧重于祛除体内的湿热和痰湿，改善血液黏稠度，减轻血液循环阻力。
常用的药物有茯苓、半夏、陈皮等。
3. 温肾壮阳：冠心病稳定型心绞痛的发病与肾阳不足密切相关。
通过温肾壮阳，可增强心脏功能，改善冠状动脉供血情况，从而缓解心绞痛。
常用的药物有杜仲、肉苁蓉、淫羊藿等。
4. 舒肝安神：冠心病稳定型心绞痛的发作与情绪波动、精神紧张等密切相关。
中医治疗侧重于舒肝安神，调理心脏的功能状态。
常用的药物有龙胆草、酸枣仁、和田玉等。
三、中医药治疗方案1. 柴胡疏肝汤：适用于冠心病稳定型心绞痛伴有胸闷、呼吸短促等症状的患者。
该方以柴胡为主药，能够疏肝和胃气，舒缓心脉气滞。
配合其他药物，如香附、延胡索等，可以改善冠状动脉供血情况，减轻心绞痛症状。
2. 金匮肾气丸：适用于冠心病稳定型心绞痛伴有胸痛、胸闷等症状的患者。
该方以肉苁蓉、山药等药物为主，能够温肾壮阳，提高心脏功能，增强冠状动脉供血能力。
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
稳定性心绞痛治疗临床路径一、稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,持续时间较长，且性质无明显变化。
2.心电图表现：胸痛时发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南标题：2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南稳定性冠心病是中国心血管疾病的一种常见类型，严重威胁着人们的健康。
为了更好地指导临床实践，中国心脏学会和心血管疾病防治协会联合发布了《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》。
稳定性冠心病是指一种慢性、稳定性的心肌缺血，通常表现为心绞痛、胸痛、气短、乏力等症状，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化。
本指南旨在为临床医生提供详尽的稳定性冠心病诊断与治疗方法，以降低患者的发病率和死亡率。
诊断是治疗稳定性冠心病的关键步骤。
指南提出了以下诊断方法：1、症状评估：详细了解患者的病史，特别是心绞痛、胸痛等症状的特征和频率。
2、体格检查：观察患者的生命体征，特别是心率和血压。
3、实验室检查：检测患者的血液生化指标，如胆固醇、血糖等。
4、心电图：检测心脏的电活动，以发现心肌缺血或梗死。
5、影像学检查：如超声心动图、冠状动脉造影等，直接观察心脏结构和血管情况。
在治疗方面，本指南提出了以下策略：1、药物治疗：使用抗血小板药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、降脂药物等，以缓解症状、预防心肌缺血。
2、血运重建：对于严重的冠状动脉狭窄或闭塞，可以采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等方法，恢复心肌供血。
3、生活方式的改变：建议患者改变不良的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持健康的饮食和体重，同时进行适当的运动。
此外，本指南还强调了预防措施的重要性，包括一级预防和二级预防。
一级预防是指通过控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，来预防冠心病的发生。
二级预防则是通过早期诊断和治疗，来延缓或防止病情的恶化。
总的来说，《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》为临床医生提供了全面、科学的诊断和治疗方法，有助于提高稳定性冠心病的治疗效果，降低患者的发病率和死亡率。
同时，本指南也强调了预防措施的重要性，通过控制危险因素和早期干预，可以有效地预防和延缓冠心病的发生。
胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。
（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。
呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。
（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。
严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。
（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。
（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。
根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。
（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。
2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。
3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。
（二）证候诊断1．心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。
（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。
2．心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。
（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。
（3）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。
（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南引言心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显着变化的患者。
心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。
冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。
某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。
为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。
本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。
为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。
II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。
IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。
IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。
III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。
对证据来源的水平表达如下:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇(一)——诊断和危险分层评价我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。
该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。
本报摘选指南主要内容并连载刊登。
心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化者为慢性稳定性心绞痛。
对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。
病史及体格检查医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。
稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。
体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。
基本实验室检查为了解冠心病危险因素,应检测空腹血糖、血脂。
需了解有无贫血(可能诱发心绞痛)。
必要时检查甲状腺功能。
在冠状动脉造影前,需进行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验。
对胸痛较明显患者,需查血心肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与急性冠状动脉综合征相鉴别。
心电图检查所有胸痛患者均应行静息心电图检查。
应在胸痛发作时争取心电图检查,缓解后立即复查。
静息心电图正常不能排除冠心病心绞痛,但如果有符合心肌缺血的ST-T改变,特别是在疼痛发作时检出者,则支持心绞痛诊断。
静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。
超声心动图、核素心室造影疑有慢性稳定性心绞痛患者若有收缩期杂音,提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病,建议行超声心动图或核素心室造影检查。
对于有陈旧性心肌梗死、病理性Q波,症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常的患者,应评价其左室功能,可根据左室功能进行危险分层。
对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者,应评价左心室节段性室壁运动异常,无心肌梗死病史者非缺血时常无异常,但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常,并可评估心肌缺血范围。
(Ⅰ类建议)负荷试验对有症状患者,各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层,但必须配备严密的监测及抢救设备。
心电图运动试验I类适应证包括:①对有心绞痛症状怀疑为冠心病、可进行运动、静息心电图无明显异常患者进行诊断;②确诊的稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变;③确诊的稳定性冠心病患者危险分层。
Ⅱa类适应证为血管重建治疗后症状明显复发者。
负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)运动负荷超声心动图或核素负荷试验I类适应证包括:①静息心电图异常、左束支传导阻滞(LBBB)、ST 段下降>1 mm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者;②心电图运动试验不能下结论,而冠状动脉疾病可能性较大者。
Ⅱa类适应证包括:①既往经皮冠脉介入(PCI)或冠脉搭桥(CABG)等血运重建患者症状复发,需了解缺血部位者;②在有条件的情况下可替代心电图运动试验;③非典型胸痛,而冠心病可能性较低者,可替代心电图运动试验;④评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度;⑤已行冠状动脉造影,计划行血运重建治疗,需了解心肌缺血部位者。
药物负荷试验包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验,用于不能运动的患者。
I类、Ⅱa类适应证与运动负荷超声心动图或核素负荷试验相同。
多层CT或电子束CT多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分,但钙化程度与冠状动脉狭窄程度并不相关,因此不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。
CT造影有较高阴性预测价值,若未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。
但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断,因此只能作为参考。
有创性检查冠状动脉造影术I类适应证包括:①严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B);②无创方法评价为高危患者(证据水平B);③心脏停搏存活者(证据水平B);④严重室性心律失常者(证据水平C);⑤血运重建患者早期中等或严重心绞痛复发(证据水平C);⑥伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C);⑦无创评价属中-高危的心绞痛患者考虑行非心脏大手术时,尤其是血管手术时。
Ⅱa类适应证(证据水平C):①无创检查不能下结论,或冠心病中-高危者不同无创检查结论不一致;②对预后有重要意义的部位PCI后再狭窄高危者;③特殊职业人群必须确诊者,如飞行员、运动员等;④怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者。
血管内超声检查不是一线检查方法,只用于特殊临床情况及科研目的。
胸痛鉴别诊断消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神性疾病、可引起心肌需氧量增加的其他非心脏性疾病以及非冠心病心脏性疾病等可以出现胸痛,必须与冠心病心绞痛区别。
冠状动脉造影无明显病变的胸痛需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。
稳定性心绞痛危险分层危险分层可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影所示病变情况综合判断。
(二)——药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死,改善生存;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。
在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。
此外,应积极处理危险因素。
改善预后的药物阿司匹林随机对照研究证实,慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。
阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏。
不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。
氯吡格雷主要用于支架置入后及阿司匹林禁忌证患者。
β受体阻滞剂最近公布的荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%。
需要指出,尚无明确证据表明目前广泛应用的阿替洛尔能影响患者死亡率。
具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差,推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
调脂药物他汀类药物能有效降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),并因此降低心血管事件危险,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。
为达到更好的降脂效果,在他汀类治疗墓础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)。
高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类(非诺贝特)或烟酸药物。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 在稳定性心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。
所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。
改善预后治疗建议I类建议:1. 无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。
2. 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C目标值<2.60 mmol/L(100 mg/dl)(证据水平A)。
3. 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI(证据水平A)。
4. 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
Ⅱa类建议:1. 所有确诊冠状动脉疾病患者使用ACEI(证据水平B)。
2. 对于不能使用阿司匹林的患者,使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。
3. 有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率>2%)接受强化他汀类药物治疗,LDL-C目标值<2.07 mmol/L(80 mg/dl) (证据水平A)。
Ⅱb类建议:糖尿病或代谢综合征合并低高密度脂蛋白和高甘油三酯血症患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。
(在我国临床实践中,上述改善冠心病预后药物的应用情况与指南仍有较大差距。
努力贯彻指南,缩小指南与临床实践的差距,无疑可进一步提高诊疗水平。
——摘自高润霖教授为指南撰写的述评)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂三类。
β受体阻滞剂只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。
目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种,足量给药均能有效预防心绞痛发作。
更倾向于使用选择性βl受体阻滞剂。
严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂,外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。
慢性肺心病患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。
无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血(如变异性心绞痛)不宜使用β受体阻滞剂,这时钙拮抗剂是首选药物。
硝酸酯类常与负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗慢性稳定性心绞痛,联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗,而适宜用于慢性长期治疗。
严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛不宜用硝酸酯制剂。
钙拮抗剂对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。
地尔硫■和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者,但这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征患者。
长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。
ACTION试验结果显示,硝苯地平控释片虽然没有显著降低一级疗效终点相对危险,但就其中多个单项终点而言,硝苯地平控释片组降低显著或有降低趋势。
该研究亚组分析显示,合并高血压的冠心病患者(占52%)中,一级终点相对危险下降13%。
长期应用长效钙拮抗剂的安全性在ACTION、ALLHAT及ASCOT研究中都得到了证实。
其他药物有代谢性药物曲美他嗪(trimetazidine)和钾通道开放剂尼可地尔(nicorandil)等。
