《胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略》PPT课件

动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS

急性胸痛的 识别和处理
BUSINESS TEMPLATEU
汇报人：张婷婷
目录
PART 01
如何识别胸痛
PART 02
胸痛处理流程
PART 03
溶栓的流程
PART 04
溶栓的护理
PART ONE 如何识别胸痛
急性冠脉综合征
ACS：包括STEMI、NSTEMI和 UA，后两种又称为非ST段抬高型 ACS（NSTE-ACS）。
16ml iv →泵入，走速(0.048Kg) ml / h 维持48小时。
●抗血小板治疗：
心梗一包药（拜阿司匹林300 mg ＋替格瑞洛180 mg ＋瑞舒伐他汀20mg) （拜阿司匹林300 mg ＋氯吡格雷300 mg ＋阿托伐他汀40mg）
重点内容
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再灌注心律失常：溶栓后由于梗死血管再通，患者临床症状 好转、胸痛症状减轻、ST段恢复期或正常后突然出现心律 失常，是判断溶栓治疗的有效指征之一，如抢救不及时可导 致猝死。溶栓患者必须进行严密心电监护，及时发现心律失 常，及早进行治疗。主要以室性早搏、短阵室性心动过速， 房室传导阻滞为多见。一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按 压，发生室颤时行电除颤。
咪达唑仑、曲马多等。) ◆抗交感治疗﹣ p 受体阻滞剂；血管扩张剂
重点内容
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◆ 硝 酸 酯汇报类人药：O物ne；Surse
◆纠正低钾血症；
溶栓给药流程
●抗凝治疗：
NS
48ml
肝素钠1.25万 U

inferobasal myocardial infarction (circumflex occlusion) should be considered. • Blood sampling for serum markers is recommended routinely in the acute phase but one should • not wait for the results before initiating reperfusion treatment.（心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，
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处理
• 积极联系心外科，或血管外科 • 内科方面：
– 告知病危 – 忌抗凝，抗血小板药物 – 血压控制（100-120/60-70mmHg），心率控制
（B受体阻滞剂，钙拮抗剂如地尔硫卓等） – 止痛
2019/8/19
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肺栓塞
• 危险因素：
– 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊 娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。
• ECG monitoring must be initiated as soon as possible in all patients with suspected STEMI. • The use of additional posterior chest wall leads (V7–V9 ≥0.05 mV) in patients with high suspicion of
CK-MB）
• Echocardiography may assist in making the diagnosis in uncertain cases but should not delay transfer for angiography.

风湿性关节炎
风湿性关节炎可累及胸膜和心包，导 致胸痛。这种胸痛通常与关节炎症活 动相关，可伴有发热、关节肿胀等症 状。
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾 病，可累及多个器官系统，包括心脏 和肺部。胸痛可能是由于心包炎、胸 膜炎或肺间质病变引起。
血液系统问题导致胸痛可能性
白血病
白血病是血液系统的恶性肿瘤，可浸润胸膜、心包和纵隔淋巴结，导致胸痛。此外，白血病患者还可能出现贫血、 感染等症状。
如肋间神经痛、肋软骨炎等，疼 痛多沿肋间神经分布，可能伴随 局部压痛等症状。
心源性胸痛 肺源性胸痛
消化源性胸痛 胸壁源性胸痛
如心绞痛、心肌梗死等，通常与 心脏供血不足有关，疼痛多位于 胸骨后或心前区。
如胃食管反流病等，疼痛多位于 胸骨后，可能伴随反酸、烧心等 症状。
诊断标准及鉴别诊断方法
诊断标准
根据胸痛的临床表现、体格检查和辅助检查结果，结合相关疾病诊断标准进行诊断。
肺部疾病引起胸痛鉴别诊断
Chapter
肺部感染性病变引起胸痛特点
01
02
03
疼痛性质
多为钝痛或隐痛，可随呼 吸、咳嗽加重。
伴随症状
发热、咳嗽、咳痰等感染 症状明显。
影像学检查
X线或CT可见肺部炎症病 灶。
慢性阻塞性肺病导致胸痛机制
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缺氧和二氧化碳潴留 导致肺血管收缩，肺动脉高压，引起胸痛。
炎症介质释放 慢阻肺患者体内炎症介质增多，导致胸痛。
功能性胸痛
无明确器质性病变，但患者主诉胸痛，可能与情绪、劳累等因素 有关。
脊髓损伤或病变引起牵涉性胸痛
脊髓空洞症
慢性、进行性的脊髓变性疾病，导致脊髓中央部 分形成空洞，引起胸痛。

谢谢！

61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
急性致命性胸痛的鉴别诊断描述 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。

胸 痛
ppt课件
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胸
痛
一、发生机制与病因
二、胸痛的诊断要点 三、胸痛性质 四、常见病因胸痛的特点 五、胸痛的诊断与鉴别诊断
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一、发生机制与病因
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力 改变、癌肿浸润、组织坏死以及理化因 子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛 觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引 起胸痛
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一、发生机制与病因
胸部感觉神经纤维有： ①肋间神经感觉纤维； ②支配心脏和主动脉的交感神经纤维； ③支配气管与支气管的迷走神经纤维； ④膈神经的感觉纤维。
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二、胸痛的诊断要点
1、发病年龄：
* 青壮年：胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心 肌病、风湿性心脏病 * 老年人：注意心绞痛与心肌梗塞
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四、常见病因胸痛的特点
(6)心包炎: 胸痛位于胸骨下，吸气时疼痛加剧 (7)心绞痛及心肌梗死： * 心绞痛: 胸部沉重感或烧灼痛，放射至颈部、 颌部、上臂或手指，与用力和饮食、寒冷及情 绪有关，时间短暂 * 心肌梗死: 持续性严重的疼痛，伴大汗淋漓 (8)夹层动脉瘤：胸痛突然发病，放射至后背及肩 部
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3.胸痛的体格检查要点
①有无皮疹或带状疱疹 ②有无肋骨或肌肉－骨骼的胸壁压痛 ③有无胸壁皮下气肿、握雪感、胸壁－胸膜摩擦感 ④有无胸壁－胸膜摩擦音或心包摩擦音 ⑤有无胸腔积液或心包积液的体征 ⑥有无心力衰竭和提示心绞痛或心肌梗死的心脏杂音、第三、第四 心音的体征 ⑦周围淋巴结是否肿大 ⑧有无神经系统体征，如胸部脊髓受压的感觉水平异常或皮质脊髓 束征 ⑨有无下肢血栓栓塞性静脉炎的体征
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再选用下列1-2种药物作为联合治疗方案：
他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险） 硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛 β阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安 ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用） 钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）
四、积极控制危险因素，改变生活方式
延迟PCI和择期PCI
延迟PCI：急性心梗后1-7天行PCI 择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2
周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状 和心功能，有利于侧枝循环
冠脉搭桥（CABG）的适应症
急诊CABG的适应症 1）左主干病变 2）左主干+三支病变 3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG 4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂 5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命 6）PCI出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等
5～10d
TnT
33000
3～12h 12h～2d
5～14d
不常用于临床
肌球蛋白
17800
CK-MB 组 织 异 构 体
86000
1～4h 2～6h
6～7h 18h
24h 不清楚
CK-MM 组 织 异 构 体
86000
1～6h 12h
38h
ACS的治疗
ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）
“时间就是心肌，时间就是生命” ✓ 立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶
第一道门槛：患者 患者要采取的行动 早期诊断和治疗可以挽救生命 ➢ 胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或
轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射
如果出现下列症状可能存在严重的病情 ➢ 症状导致正常活动中断 ➢ 伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧

胸痛中心建设中国专家共识
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ACS现状
急性心梗再灌注治疗不及时：北京地区急性心肌梗死患者 7％接受溶栓患者开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N） <30分钟，只有22％的患者入门-球囊时间（Door-tobaloon,D2B）<90分钟 （AHA）
北京市STEMI再灌注治疗比例80.9%，其中15.4%溶栓， 65.5%介入治疗，D2N83min，D2B 132min
4
急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在的问题
（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程：除ACS外，临床相
对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，临床医生 对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。 （2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存：一方面，收入院的胸 痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗死,约70％的患 者最终除外ACS或未发现任何疾病。另一方面，5％的ACS患者 因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导 致失去救治机会而死亡。
2009年在北京进行的一项研究，入选急诊患者5666例，结果显示， 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4 ％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊 就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非 常高。
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冠状动脉CTA的建议
推荐冠脉CTA检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，发生ACS 中低危人群，考虑非ACS诊断（如肺栓塞、主动脉夹层），心肌肌钙 蛋白阴性，运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性，CABG患者。
不推荐人群：肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体 阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进。