全面讲解！粗隆部骨折的围手术期处理
股骨粗隆部骨折指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，多与骨质疏松有关，是对老年人健康威胁最大的创伤之一，随着手术病例的增加，手术相关的各种并发症也相继出现。围手术期的护理对于粗隆部骨折的治疗及预后起关键作用。今天的早读中，我们从粗隆部骨折保守治疗和手术治疗指征、围手术期隐性失血与异体输血、防治深静脉血栓与肺栓塞、围手术期康复、抗骨质疏松治疗这五个方面为大家全面讲解粗隆部骨折的围手术期处理，值得大家学习参考！
一
粗隆部骨折保守治疗和手术治疗指征
•年老体弱不能耐受手术者或伴有严重的内科疾病且本人不愿意手术者可采取保守治疗。
•牵引8周，然后至少扶拐患肢免负重至12周，直至骨折完全愈合才能完全负重，以免发生髋内翻。
•对于无法耐受牵引的患者，可选择患肢单纯垫枕、丁字鞋保持患肢在外展30°中立位，给予止痛治疗，伤后2周，患者能够耐受骨折部位疼痛时鼓励患者坐起，患肢开始活动。
•应向家属和患者交代患肢内翻畸形、旋转畸形以及短缩畸形的问题。
•注意防止肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等并发症。
临床实例
•女性，70岁，右粗隆间骨折移位不明显，合并糖尿病、高血压病，因脑血栓后遗症右侧肢体活动不灵活，故选择保守治疗。伤后1.5月复查骨折移位。伤后3个月骨折畸形愈合，髋内翻外旋畸形。
•粗隆间骨折的坚强内固定和病人的早期活动时标准的治疗方法。骨折前日常活动良好，身体能够耐受手术者尽量选择手术治疗，术前控制合并疾病（高血压病、糖尿病等）。
粗隆间骨折术前注意事项（入院时医生与护士应重点向患者与家属交待）
•防治下肢静脉血栓形成：多饮水，使每天尿量多一些；双侧踝关节的主动背伸跖屈活动，下肢肌肉主动等长收缩，促进下肢静脉回流。
•防治肺炎：鼓励患者主动咳嗽，予雾化吸入和祛痰药。
•注意患者出入量。
•服用阿司匹林者停用。
•注意监测患者血压、血糖。
•急诊室完成血常规、尿常规、凝血3号、胸片、心电图、伤髋正侧位片、双侧下肢深静脉彩超、超声心动图。
二
围手术期隐性失血与异体输血
•虽然术中出血量较少，但患者的恢复没有预期顺利，往往出现严
重的贫血。
•贫血的危害：1、增加再住院率和死亡率。2、延长住院时间及花费。3、影响患者早期功能锻炼，延长康复时间。
•血型鉴定和配血成为常规术前准备。
髋部骨折输血的标准
化验指标
•限制性输血：Hb<80g/L
•非限制性输血：Hb>100g/L or Hct>32%
临床症状
•生命体征不平稳（HR≥100次/分，收缩压≤90mmHg）
•明显乏力、心源性胸痛、头晕、心悸等。
异体输血的问题
•血源紧张。
•风险：感染血源性疾病、免疫抑制、过敏反应。
•费用昂贵。
临床实例
•公式1：患者血容量=k1*h3+k2*W+k3（其中h为身高，单位为m；W为体重，单位为kg；k为常数，男性
k1=0.3669,k2=0.3219,k3=0.6041,女性k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833）。
•公式2：Gross方程计算红细胞的容量，并计算围手术期失血量及隐形失血量。
总红细胞丢失量=术前PBV*（Hct术前-Hct术后）。
•公式3：理论失血总量=总红细胞丢失量/Hct术前。
•公式4：显性失血量=术中出血量+术后引流量。
围手术期实际失血量=理论失血量+输血量
隐性失血量=实际失血量-显性失血量
•DHS组患者平均隐性失血量约占总失血量的59.23%。•PFNA组患者平均隐性失血量约占总失血量的88.92%。•Gamma3组患者平均隐性失血量约占总失血量的87.55%。•可见PFNA和Gamma3等髓内内固定存在大量的隐性失血。
•通过回归方程计算得出：与实际相符合的需要术后输血的准确率为78.3%。
讨论：隐性失血的原因
创伤本身
•干骺端骨折，该部位血供丰富。
•延迟手术的股骨粗隆间骨折（伤后平均约75h）Hb下降值平均为20.2g/L。
手术操作
•骨折端移动、分离显露、术中止血不彻底等。
•髓内固定开放髓腔尤其是扩髓。
•髓腔内、肌肉间隙内的存储空间。
手术时机：干扰凝血机制
•推荐早期手术（48-72h）。
•Chechik等发现伤后3-5天凝血达到高峰。
药物影响：主要是抗凝药物。
合并疾病
•心血管疾病。
•术中平均动脉压<60mmHg。
•术后血清肌酐>200mmol/L。
•消化道出血等。
血液进入组织间隙。
损伤性溶血。
围手术期反复抽血化验。
讨论：异体输血的相关因素
年龄
•高龄是髋部骨折患者异体输血的危险因素。
•Swain等指出年龄大于80岁的患者输血需求增加。
•合并心脑血管疾患、代偿能力差、对贫血耐受性差。
•高龄患者术前Hb较低：109.2（年龄大于81岁组）VS115.3（年龄小于81岁组）
术前Hb
•Robbins报道中Hb>11g/dL的髋部骨折患者仅有1/9需要异体输血。
•Kurdy和Hokan建议对术前Hb<12g/dL的患者常规配血。
•Adunsky提出术前Hb>12g/dL的患者仅需进行血型鉴定而无需配血或输血。
•本组患者中Hb<124g/L的输血率为Hb>124g/L的4倍。（未输血组Hb119.5VS输血组104.9）
内固定方式
•Kadar等提出内固定方式是髋部骨折是否需要异体输血的预测因素。
•粗隆部骨折围手术期存在大量隐性失血。
•髓内固定扩髓过程可增加出血。
手术时间（大于85min）和术中出血
•粗隆部骨折为干骺端骨折，术野局部出血、髓腔开放。
