下载文档原格式
***临床用血管理考核细则二O一六年九月目录***临床输血规范实施细则 (1)***Rh(D)阴性患者输血管理制度 (11)输血前检验和核对制度 (14)***门急诊病人输血管理制度 (16)输血前后评估 (19)***临床紧急用血制度 (21)临床输血评估及输血效果评价制度 (22)临床科室及医师临床用血评价及公示制度 (27)自体输血管理 (29)***临床输血规范实施细则第一章总则第一条为了规范、指导医疗机构科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）制定本规范。
第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
第四条二级以上医院应设臵独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
第二章输血申请第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血；同一患者一天申请备全血≥1600ml或红细胞制品≥10U，主治医师提出申请、科主任核准后报医务科批准方可备血；同一患者一天申请备全血800-1600ml或红细胞制品6-10U，主治医师提出申请、科主任核准后方可备血；同一患者一天申请备全血＜800ml或红细胞制品＜6U，主治医师提出申请、上级医师核准后方可备血；一个住院期间输血量累计≥3000ml或20U的患者再次输血时，须经输血科（血库）医师会诊同意报医务科批准后方可用血。
急诊用血按规定办理手续。
第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，医患双方共同签署《输血治疗同意书》，患者或授权人应写明“我已了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名，存入病历。
合理用血评价、考核和公示制度
1.明确医务科负责临床输血管理工作。
2.输血科同医务科应定期（每月）对临床合理用血情况进行评价并及时公
示，对存在问题的病历有医务科进行相应的处罚和扣分，并将合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
3.评价主要通过运行和归档病历的审查，主要内容包括合理用血情况（包
括用血前评估和用血后疗效评价）、病程记录、输血文书和输血时限等方面（详见输血病历书写规范制度）。
4.扣分规则：每位医生有10分基础分，出现严重不合理用血情况扣5分：
如无任何输血指征或伪造输血指征输红悬或全血等；不合理用血扣3分：如术中情况估计不足或指征不明确等；输血文书不详细漏、缺2项者扣一分并每缺1项加扣1分以此类推，如：一份病历，单独输血申请单填写不全，责令补填，合并其它文书不全开始扣分。
年终时，进行统计，并上报医务科结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5.对临床用血不合理的病历，进行沟通并做相应处罚和扣分。
第二次出现
不合理用血，应对医生提出警告，如出现三次以上直接降低其用血权限；
如第四次仍然出现不合理，将停止该医生的用血权限。
对其进行本院《输血技术指南》的培训考核，直到考核合格后方能再次取得用血权限。
6.对输血病历书写存在问题的，直接对其进行处罚（处罚结果由稽核部制
定）。
如同样问题出现3次，应加倍处罚。
如第四次出现输血病历书写问题，停止其用血权限，同时对该医生培训输血病历书写规范制度，直到考核合格后方能再次取得用血权限。
7.每月将输血病历督导检查的问题上报给医务科，医务科进行公示。
临床用血评价及公示制度1.目的：建立有效的临床用血评价制度，医务、质控、输血科共同对临床合理用血实施评价，定期分析相关指标并公示，以推进临床科学安全用血。
2.使用范围：各个临床用血科室及申请用血的医生。
3.定义：无4.内容：为科学规范合理用血，保障临床用血安全，根据《医疗机构临床用血管理办法》（卫计委2012年第85号令）第三十条规定和《临床用血技术规范》（卫医发〔2000〕184 号），结合医院实际情况制定本临床用血评价制度。
4.1 对医师临床用血评价考核指标4.1.1 输血前评价指标每月对临床用血科室用血质量进行抽查评价，依据输血申请单填写临床用血质量、临床用血申请、输血病历督查等情况，对临床科室和医生申请用血进行评价。
4.1.1.1 输血适应证：严格按照输血适应证进行输血，特殊情况手术中确切需要输血的必须在病程记录中说明理由。
4.1.1.2 《输血治疗同意书》签署率：项目填写的完整性，项目填写的正确性（与检测报告数值一致），患者及家属签全名并签署日期。
4.1.1.3 输血申请单符合率：完整性（输血申请单项目填写齐全），正确性（项目填写数值与检测报告一致），签字率（主治及以上医师签全名并签署日期）。
4.1.2 输血中评价指标4.1.2.1 输注过程评价：对于输血的患者，病程记录中必须有输血相关描述，包括但不限于血液成分和剂量，输血过程的描述。
4.1.2.2 有无输血不良反应的发生，若出现输血不良反应，病程中必须有处理记录。
4.1.2.3 手术备血量与实际用血量符合率：患者实施择期手术前常规备血量与手术中实际用血量是否一致。
4.1.2.4 血液制剂种类与数量填写是否统一：病历首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程记录中出血量与输血量填写是否完整一致等。
4.1.3 输血后评价指标4.1.3.1 输血病程记录的规范性评价。
4.1.3.1.1 及时性：每次输血及时记录。
4.1.3.1.2 完整性：记录要素包括输血开始时间、结束时间、输血适应证（如症状、体征与实验室检测结果）、输注血液种类与数量、输注过程与输注后不良反应描述等。
临床合理用血与考评制度
为了加强和规范医院临床输血管理，确保临床输血安全和输血性质，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床实验室管理办法》和《山东省医院临床输血管理规范（试行）》等法律法规，并参照《三级综合医院评审标准（2011年版）》制定本规定。
一、临时各科室认真执行《临床用血申请分级管理制度》，对各科室执行情况纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
二、认真执行《临床用血前评估和用血后效果评价制度》，做到安全、有效、科学用血，各科室执行情况纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
三、认真执行《临床用血申请制度》、《临床用血审核制度》，临床输血超过8u时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
输血申请单审核率、大量用血报批审核率纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
四、认真执行《输血不良反应上报制度》，执行情况纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
五、认真执行《临床输血技术规范》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《山东省医院临床输血管理规程（试行）》以及《三级综合医院评审标准（2011年版）》中有关输血管理的其他有关规定，并将入院血型检测率，输血申请单合格率和互助献血率等指标纳入科室、个人
的绩效考核和全面考核。
六、医务部每月将各科室不合理用血情况上报医院审计科作为绩效考核的依据，并在《医疗质量简报》上刊登。
.. 此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！ 医务科协同输血科对临床科室合理用血的评价
为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核指标体系。特制订本制度：
一、临床用血评价制度 评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。 医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。 1． 用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。 2． 输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。 二、评价方法 1、评价内容（见附件）：（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。 2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总.. 此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！ 结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 3、输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务。 4、医务部评价：根据报送材料和抽查，医务部每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。 在2012-2013年度每季度检查，我们在检查过程中发现问题，一些临床科室输血指征不明确，大量用血无报批，有些不需要输血的也输血，把输血当做术后的一种营养性治疗。病例书写中，输血记录不规范，而且输血以后无评估，还有申请输血单未经主治医师签字。针对这些问题，我们都做了整改，现在有所改进。 三、公示与管理 以上检查结果将在全院《医疗质量、安全督查简报》公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下： 1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。 2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违.. 此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！ 反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务部将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。
临床用血评价和公示制度1制定目的对医院临床用血进行监管、总结评价，并对评价结果公示，保障科学合理用血、用血质量和安全。
2适用范围全院临床输血科室3主要内容3.1监管内容：3.1.1对患者输血适应征的评估，输血过程记录和输血后疗效评价情况是否符合规定。
3.1.2《临床输血申请单》的填写是否规范。
3.1.3输血前是否有相关实验室检查。
3.1.4输血前患者是否签署《临床输血/血液制品治疗知情同意书》。
3.1.5大量用血是否审批。
3.1.6医疗、护理输血记录是否规范。
3.2监管评价人员：3.2.1临床用血科室每季度对医师合理用血情况进行自评，并将临床合理用血情况用于个人绩效考核及用血权限的认定管理，并留下档案资料；4.2.2输血科每季度对医师合理用血情况进行抽查、评价并公示；5.2.3医务科每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行抽查、评价，并用于科室治疗质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
3.3评价：3.3.1用血前评价：3.3.1.1根据患者病情和实验室检测指标，对患者是否接受输血进行输血前评估。
3.3.1.2评估必须由主治及以上职称的医师进行主要评价。
3.3.1.3医务人员是否严格执行《临床输血技术规范》，严格掌握临床输血适应征。
3.3.2输血过程评价：3.3.2.1输血治疗病程记录必须完整详细，至少包括本次输血原因、输注成分、血型、和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
3∙3.2.2若发生输血不良反应，在积极处理的同时登陆异常事件管理系统进行上报，并在病历中记录。
3.3.3输血后疗效评价：3.3.3.1主要评价输血后是否达到输血治疗的效果，有无不良反应的发生，输血不良反应的处理和记录是否得当。
3.3.3.2输血治疗患者的主管医师在输血治疗后应观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并记入病历。
3.4奖惩措施：3.4.1科室及个人安全合理用血情况与年度考核评优挂钩。
- 1 - 江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行） 项目 标准要求 考核评价方法 标准分 扣分标准
1. 组织 管理 (14分)
1.1医院应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。每年专题会议和教育培训活动不少于2次。 查阅文件、会议记录、教育和培训资料； 考核相关临床科室医师掌握有关合理、科学用血知识情况 5分 未成立委员会不得分；未开展教育和培训扣3分，培训不到位扣2分
1.2二级以上医院设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 现场实地察看； 查阅资料、记录等 5分 无输血科(血库)不得分；覆行职能不到位，每项扣1分
1.3医院有院领导分工负责临床输血管理工作,熟悉本单位临床用血情况。 查阅资料，现场询问 2分 分工不明确,不得分；分管领导对输血工作不了解扣1分
1.4每年组织开展临床用血工作专项检查不少于2次。 查阅检查记录 2分 无检查不得分；检查不到位，扣1分
2. 血液 管理 (5分)
2.1使用由卫生行政部门指定的采供血机构提供的血液 查阅输血科（血库）记录；走访当地采供血机构 2分 有违规行为不得分
2.2根据本单位临床业务开展情况，制定年、月、周临床用血计划，并按时向为其供血单位报送 查阅资料；向供血单位了解情况 2分 无计划或不按时报送计划不得分 - 2 -
2.3不得使用原料血浆，除经批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。 抽查相关临床科室出院病历，查看用血情况 1分 有违规行为不得分 3. 输血 申请 (6分) 3.1 实施临床输血前应征得患者或其家属同意，并签署《输血治疗同意书》，《输血治疗同意书》的签署合格率100%。 抽查相关临床科室出院病历，查阅《输血治疗同意书》 2分 有1例未签署同意书扣1分 3.2临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。报批率应达100%。 查阅资料 2分 有1例未履行报批手续扣1分
3.3 经治医师应逐项、准确、清楚填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员或专人送交输血科（血库）备血。 抽查《临床输血申请单》 2分 有1例不符合规定扣1分
4. 临床 用血 （80分）
4.0临床输血符合适应症（适应证参照《临床输血技术规范》等有关规定） 抽查相关临床科室出院病历 4.1 外科 输血 (30分) 4.1.1血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%～50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。 抽查相关临床科室出院病历 30分 有1例不符合输血原则扣1分 4.1.2 红细胞制品使用符合适应证。血红蛋白＞100g/L,可以不输注；血
红蛋白＜70g/L,应考虑输注； 血红蛋白在70～100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 - 3 -
4.1.3 血小板使用符合适应证。患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数＞100×109/L，可以不输注；血小板计数＜50×109/L，应考虑输注；血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
4.1.4冷沉淀使用符合适应证。外伤病人有第Ⅷ因子、血管性血友病因子、第ⅩⅢ因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。
4.1.5 新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。
4.1.6全血使用符合适应证。用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
4.2. 内科 输血 (25分) 4.2.1 急性贫血的输血原则：轻度失血（失血量＜600ml）不输血；中度失血（失血量800～1000ml）时如出血已控制可不考虑输血；重度出血（失血量在1500ml以上）要输血。 抽查内科输血的出院病人病历 25分 有1例不符合输血原则的，扣1分 4.2.2 慢性贫血的输血原则：Hb＜60g/L，伴有明显症状者；某些暂时尚
无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。 - 4 -
4.2.3 红细胞使用符合适应证。用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注；血红蛋白在60~90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。
4.2.4 血小板使用符合适应证。血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板计数＞50×109/L 一般不需输注；血小板计数10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数＜5×109/L 应立即输注血小板防止出血；预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。 4.2.5新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10～15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。
4.2.6 普通冰冻血浆使用符合适应证。主要用于补充稳定的凝血因子。 4.2.7 洗涤红细胞使用符合适应证。用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。
4.2.8机器单采浓缩白细胞悬液使用符合适应证。主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×109/L），并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。 - 5 -
4.2.9全血使用符合适应证。用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。 4.2.10冷沉淀使用符合适应证。主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
4.3. 儿科 输血 (10分) 4.3.1新生儿急性失血的输血指征：有呼吸困难，HCT＜0.40；有血容量不足表现，面色苍白、心率＞160次/分，收缩压＞50mmHg；48小时内失血量血容量的10%，HCT＜0.45。 抽查儿科输血的出院病历 10分 有1例不符合适应证扣1分
4.3.2 新生儿慢性失血的输血指征：生后一周内HCT＜0.30,心率>160次/分，伴心脏扩大的中度至极重度贫血；Hb＜100g/L伴有贫血症状；Hb＜130g/L伴严重呼吸困难;出生时Hb＜130g/L；失血量已达血容量的10%。
4.3.3 早产儿贫血的输血指征：与急性失血有关的休克；72小时内，累积丢失血容量＞10%；Hb＜130g/L或HCT<0.4并伴有急性心肺疾病的早产儿;早产儿生理性贫血Hb＜80～100g/L或HCT＜0.25～0.30,临床因贫血已产生不利的影响；贫血导致充血性心衰者，可于2～4小时内小心输注浓缩红细胞5ml/kg。 4.3.4新生儿粒细胞减少症粒细胞输注适应证：严重败血症伴粒细胞低下（出生第1周内中性粒细胞〈3×109/L，出生1周后〈1×109/L），经足量抗生素治疗48小时无效并对G-CSF无反应者。 4.3.5新生儿血小板减少症血小板预防性输注适应证：常规血小板＜20×109/L。以下特殊情况下，阈值调整为早产儿＜50×109/L；正在出血的患儿＜50×109/L；病态早产儿或需作侵入性操作术患儿＜100×109/L。 - 6 -
4.4. 移植 输血 (5分) 4.4.1骨髓移植患者血小板使用适应证：血小板＜15×109/L时可预防性输注，有出血倾向者应及时输注。 查阅骨髓移植病人出院病历 5分 1例不符合适应证扣1分 4.4.2骨髓移植患者粒细胞使用适应证：粒细胞＜0.2×109/L,或有感染
征兆而抗生素治疗无效者。
5. 自身 输血 (5分) 5.1对符合自身输血条件的患者，应动员其实施自身输血，并有相关记录。 查阅记录 1分 未进行动员的,不得分 5.2自体输血率。三级医院达到15%、二级医院达到10%以上。 查阅有输血记录的出院病人病历 1分 每降低1个百分点,扣0.1分 5.3对身体一般情况良好的行择期手术患者，有贮存式自身输血使用适应证的，应动员术前自身储血。 同上 1分 未开展不得分，已开展的酌情给分
5.4符合急性等容血液稀释使用适应证的，术中进行急性等容血液稀释。 同上 1分 未开展不得分，已开展的酌情给分
5.5开展回收式自身输血，使用适应证符合要求。 同上 1分 未开展不得分，已开展的酌情给分
