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电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
2024年电子病历书写(二十三)病重（病危）患者护理记录，是护理人员依据医嘱及患者实际病情，对病重（病危）患者在住院期间所接受的护理过程进行的客观、详尽的记录。
此类记录应紧密结合各专科护理的特定要求进行撰写。
记录内容需涵盖患者的基本信息（如姓名、科室、住院病历号或病案号、床位号）、页码、记录的具体日期与时间（需精确至分钟）、出入液量、生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）的监测结果、所采取的护理措施及其效果，以及护理人员的签名等。
第二十三条手术同意书，是在手术实施前，由经治医师向患者全面阐述即将进行的手术细节，并由患者明确表示是否同意接受手术的医学法律文件。
其内容应包括术前的确切诊断、手术的具体名称、手术过程中及术后可能遭遇的并发症风险、患者本人的意愿及签名确认，以及经治医师与手术执行者的签名等要素。
第二十四条麻醉同意书，则是在麻醉操作前，由麻醉医师向患者详细告知麻醉方案及相关情况，并由患者签署同意或不同意的医学文件。
该文件应明确列出患者的个人信息（如姓名、性别、年龄、病案号、科室）、术前诊断、拟定的手术方式与麻醉方式、患者的基础疾病状况及可能对麻醉产生影响的特殊因素、麻醉过程中计划实施的有创操作与监测项目、麻醉的风险评估及可能出现的并发症或意外情况，并需患者本人签署意见并签名，同时附上麻醉医师的签名及日期。
第二十五条输血治疗知情同意书，旨在输血前由经治医师向患者充分说明输血治疗的必要性及相关风险，并获取患者的明确同意。
该文件需详细记录患者的个人信息、输血指征、拟输注的血液成分、输血前的必要检查结果、输血可能带来的风险及不良后果，并需患者签署同意意见及签名，同时由医师签名并标注日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书，是在实施特定检查或治疗前，由经治医师向患者充分解释相关情况，并获得患者同意的医学文件。
该文件应明确列出特殊检查或治疗的项目名称、目的、可能产生的并发症及风险，并由患者及医师分别签名确认。
电⼦病历模板及格式⽬录收起⼀、电⼦病历书写模板及要点⼆、 2018最新病历书写规范三、电⼦病历存在的问题四、病历书写范⽂及七⼤要点五、电⼦病历的主要功能六、门诊病历能否作为医疗纠纷证据七、电⼦病历新规将于下⽉施⾏电⼦病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病⼈记录，它是⽤电⼦设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病⼈的医疗记录，取代⼿写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息，是以电⼦化⽅式管理的有关个⼈终⽣健康状态和医疗保健⾏为的信息，涉及病⼈信息的采集、存储、传输、处理和利⽤的所有过程信息。
电⼦病历的书写需要注意格式。
⼀、电⼦病历书写模板及要点 病历书写范⽂ ●住院志 患者×××，⼥性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。
主因×××于2000-5-10，9：00⼊院。
患者缘于…… 1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯⾎、潮热、盗汗、呼吸困难、有⽆浓臭痰（⾊、量）等； 2、消化系统：反酸、烧⼼、嗳⽓、恶⼼、呕吐（性质、⾊、量）、腹痛、腹泻、⾥急后重等； 3、⼼⾎管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、⼼悸、⽓短、⼤汗等； 4、神经系统：⾔语、肢体、⿊朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），⽆明显好转，为进⼀步诊治⽽来我院。
⾃发病以来，⼀般情况可，精神、⾷欲、睡眠、⼤⼩便 即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，⽆⼿术、外伤及药物过敏史。
⽣于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，⽆烟酒嗜好，⽉经14（3-5/28）55，孕3产3，⼦⼥健康，家族中⽆传染病及遗传性疾病记载，⽆同类疾病记载。
体格检查 发育正常，营养中等，（⾃动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。
卫生专业技术工作报告卫生专业技术工作报告篇1一、人工气道创新所在“於无路处创出路，於有路处辟新路，卫生专业技术工作。
”人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是围手术期麻醉病人保持呼吸道通畅的基本措施之一，人工气道技术广泛应用于icu、急诊室、麻醉科以及临床其他各科。
如何进行人工气道的建立和维护直接关系到病人的生死存亡，在人工气道建立过程，医务人员稍有不慎，造成人工气道痰液阻塞、气管插管或气管套管脱出等，致使病人窒息死亡;假如气管套管套囊维护不当，往往会造成气管糜烂、溃破，甚至穿孔等。
因此，人工气道的维护方法不同，疗效千差万别。
在临床实践过程中深感有一本专著指导人工气道的建立和维护的必要性。
所以，一边临床工作，一边着手收集有关人工气道的建立和维护国内外最新资料，集百家之长，汇临床精华，历时三年，规范了人工气道操作规程，编著《人工气道建立与维护》专著一部，近40万字，已由人民军医出版社出版。
这本书是我国第一本这方面的专著，对推动我国危重病抢救工作起一定的积极作用二、辛勤耕耘科教并举注重临床科研并举，近三年承担市科委课题二项、市卫生局课题一项，其中一项已结题，正在进行成果鉴定。
五年来在省级以上杂志上共发表论文12余篇;除出版《xxxxxx》专著一部之外，还参与编写《xxxxxx》专著一部，6万字，1999年由第二军医大出版;编写《xxxxxx》讲义40万字，xx省卫生厅医学继续教育项目内容，承担xxx省卫生厅医学继续教育—《危重病监测治疗学》项目一项(ⅰ类学分);承担xxx市医学继续教育—《急诊急救新进展》项目一项(ⅱ类学分)。
已举办xx省危重病监测治疗学学习班五期，共有主治医师以上职称512人参加培训学习;举办xx市急诊急救新进展培训班1期，共有120名医务人员参加培训学习。
三、钻研业务，技术娴熟熟知危重病抢救国内外新进展、新技术、新知识;能熟练地进行危重病各项操作技术;近年来开展了早期急性心梗、脑梗塞溶栓治疗，体外无创起搏，人工气道建立与维护等技术;在其他科室的协助下开展危重病血液灌流、血浆置换、急诊胃镜、气管镜灌洗等诊治技术。
病历书写规范与范例病历书写规范与范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。
该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
医疗行业病历书写规范范本公文标题：医疗行业病历书写规范范本尊敬的相关部门领导、医务人员：针对医疗行业病历书写规范的要求，为确保病历记录的准确性、可读性以及保护患者隐私，特制订了本文医疗行业病历书写规范范本，供各位医务人员参考和遵循。
一、一般要求：1. 病历纸张应为A4纸，左上角标注医院名称、科室名称、病历号、住院号等信息。
2. 核医师应在诊断部分签名，并注明签名日期和时间。
3. 病历书写应使用黑色或蓝黑色墨水的钢笔，不得使用铅笔、圆珠笔等易被涂改的笔。
4. 患者信息包括姓名、性别、年龄、籍贯、并应附上有效身份证件。
二、病历格式：1. 病历内容应按照“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、检查结果、诊断、治疗计划”的顺序排列。
2. 每一部分的标题应使用小二号宋体加粗字体居中书写，正文内容使用小四号宋体字体居左书写。
3. 各部分标题下留一行空行，正文内容之间留两行空行。
三、病历书写要求：1. 主诉：患者自述的症状、不适等，应详细、准确地记录。
2. 现病史：记录患者当前的主要症状、持续时间、发展过程等，包括初次出现的时间地点、频率、程度等。
3. 既往史：包括疾病史、外伤史、手术史、家族病史等，应着重标明与当前病情有关的内容。
4. 个人史：包括吸烟、饮酒等生活习惯及相关疾病史等，有必要时还应记录职业史、婚育史等。
5. 家族史：重点记录与当前病情相关的疾病史，如糖尿病、高血压等。
6. 检查结果：记录患者的各项检查结果，包括实验室检验、影像学检查等，应注明检查时间、方法以及结果的正常范围。
7. 诊断：核医师应根据患者的病历、体格检查以及各项检查结果等内容，提出病情分析和初步诊断。
8. 治疗计划：根据患者的病情，结合医学常识和临床经验，制定详细的治疗方案和随访计划。
四、书写注意事项：1. 书写应工整、清晰，字体大小和线条粗细应一致，字迹不得模糊、潦草，以确保信息的可读性和准确性。
2. 病历纸上不得有涂抹、揩油、涂改等痕迹，如有错误应使用单划线删除或加横线注明正确内容。
医院电子病历(4篇)以下是网友分享的关于医院电子病历的资料4篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。
篇一医院电子病历的开展与实施情况我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。
目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。
为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。
一、电子病历的管理制度1、签名管理制度医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。
目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。
2、电子病历医师资格的审核管理制度：电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。
3、电子病历书写要求：①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。
4、电子病历监控管理规定：电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
职称评定系统论文及病案或技术工作报告电子档案姓名：拟评审资格：档案制作时间：年月日目录1.专业技术资格申报材料真实性“双承诺”保证书 (3)2.论文 (3)2.1.第一篇论文代表作 (3)2.1.1.论文著作发表刊物封面 (3)2.1.2.论文著作发表刊物目录 (3)2.1.3.论文著作发表刊物的版权页 (3)2.1.4.论文著作内容 (3)2.2.第二篇综述代表作 (3)2.2.1.综述发表刊物封面 (3)2.2.2.综述发表刊物的目录 (3)2.2.3.综述发表刊物的版权页 (3)2.2.4.综述内容 (3)2.3.第三篇其他论文著作（第一作者） (3)3.病案或技术工作报告扫描件 (3)3.1.病案或技术工作报告一： (4)3.2.病案或技术工作报告二： (4)3.3.病案或技术工作报告三： (4)1.专业技术资格申报材料真实性“双承诺”保证书2.论文2.1.第一篇论文代表作论文题目:2.1.1.论文著作发表刊物封面（该处存放：论文著作发表刊物的封面。
扫描要求：彩色，以清晰为准）2.1.2.论文著作发表刊物目录（该处存放：论文著作发表刊物的目录。
扫描要求：彩色，以清晰为准；扫描论文所在页的目录）2.1.3.论文著作发表刊物的版权页（该处存放：论文著作发表刊物的版权页。
扫描要求：彩色，以清晰为准；扫描论文所在页的版权页）2.1.4.论文著作内容（该处存放：论文著作的正文。
要求先扫描论文原文，再打印电子版论文原文。
电子版论文原文可直接粘贴）2.2.第二篇综述代表作综述题目：2.2.1.综述发表刊物封面（该处存放：综述著作发表刊物的封面。
扫描要求：彩色，以清晰为准；如论文未发表，请注明未发表）2.2.2.综述发表刊物的目录（该处存放：综述著作发表刊物的目录。
扫描要求：彩色，以清晰为准；扫描论文所在页的目录。
如论文未发表，请注明未发表）2.2.3.综述发表刊物的版权页（该处存放：综述著作发表刊物的版权页。
扫描要求：彩色，以清晰为准；扫描论文所在页的版权页。
如论文未发表，请注明未发表）2.2.4.综述内容（该处存放：综述内容。
要求先扫描综述原文，再打印电子版综述内容。
电子版综述内容可直接粘贴）2.3.第三篇其他论文著作（第一作者）依照第一篇论文代表作要求，依次类推3.病案或技术工作报告扫描件（该处存放：经单位盖章确认和有关部门负责人签字的病案或技术工作报告扫描件，病案要求必须包含住院号和病历首页，须提交不同年度的病案或技术工作报告三份，扫描要求：彩色；建议分辨率72-120DPI，以清晰为准。
）3.1.病案或技术工作报告一：3.2.病案或技术工作报告二：3.3.病案或技术工作报告三：电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章实施电子病历基本条件第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章电子病历的管理第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。
当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。
未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。
受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章附则第三十三条各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条本规范由卫生部负责解释。
第三十六条本规范自2010年4月1日起施行。
