2018护理文书书写规范及要求(最新版)课件.ppt

天。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。

感染科二病区 ２０１７
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
Hale Waihona Puke 二 护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
日期
一般项 目栏
住院 天数
手术 天数
日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写 -----日 ④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） ⑤遇到新的年度，写年----月-----日
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
脉搏
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。

（1）.记录患者前一日24小时的大便次数， 于当日上午测量体温时询问，并记入当日的 大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。 （2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者 以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如： “3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自 行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示 灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及 时录入到体温单上。
护理文书书写原则



客观 真实
就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误， 尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格 逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。

手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数 手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。 住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。


护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅、修改并复签名 （带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时， 杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与 书写用笔一致。 护士长定期要对护理文书进行审阅，用 红色笔修改和签名。


5、 “总入量、总出量”栏的书写规范：

007 文书与医疗纠纷的 防范
护理文书记录与医疗纠纷的防范
加强法律知识的学习，提高自我保护的意识。
1
加强责任心建设 6
2 规范护理记录单书写标准
妥善保管护理记录，严禁涂改 5
对策
3 加强医护交流，避免记录不符
4
加强护理文书质量管理
xxx
谢谢大家
主讲：xxx
它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和 护理的科学依据，体现了医院的医疗质量、护理 质量、管理水平和护士的业务素质，也是临床、 教学和科研的重要资料。
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理记录 病室护理交班报告等
护理文书的重要性
1
医生调整治 疗方案的重 要依据
3Hale Waihona Puke 医疗事故鉴定 的重要证据；
定义：医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。
医嘱的内容
包括日期、时间、护理常 规、护理级别、饮食、体 位、药物（名称、剂量、 浓度、用法等），各种检 查，治疗，术前准备，医 师签名，护士签名等。
医嘱种类
长期医嘱
临时医嘱
备用医嘱
有效期在24小时以 上，医生注明停止 时间后失效。
2 医嘱单长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。
3
护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，有些对 文字斟酌欠严谨。
4
病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健 康宣教方面。
目前存在的问题
5 采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。 6 手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项（如诊断）。 7 出院病历未及时打印体温单及护理记录单。 8 患者信息登记不认真（如住院号错误、无身份证、出生日期错误等）。 9 入院评估单填写内容不完整，存在漏项。

命

体征绘制栏、特殊项目栏。
体温单
①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天 内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术 天数作为分子填写。 ②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到 分钟。。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午 写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。 转入时间由转入科室填写，如“转入老年科十四时”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
体温单
③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身 高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录 的内容。 ⒈血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求 BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视 出院时间按要求记录。
⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班 总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不 足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。）
（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应 专科的护理特点书写。


内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位 号、
页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。
二、《电子病历基本规范（试行）》

●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。 凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。
护理记录书写的原则：
护理查体的客观性 书写内容的完整性 书写时间的及时性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护理措施的专科性 护护、医护书写的一致性

7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法：
• 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在 体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/
机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30
次横线下顶格用蓝笔画R。
呼吸
（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃ 以
下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅
助呼吸”。
血压
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测 体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如 记录管路情况、腹围。
长期
医嘱 单
临时
医嘱单
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范
签名（科室自行保管半年，以备查）
Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
P-problem(问题) I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
其他
转科护理记录
生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问
题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况
出院护理记录
出院时间、护理指导、健康宣教
体温单填写说明
四、生命体

2、书写要求 ① 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ② 时间记录.为“年-月-日”，具体到分钟。 ③ 生命体征记录。根据医嘱要求准确填写，神志记录为清醒用符号“√”表示、嗜睡用符号
“△”表示、意识模糊用符号“±”表示、昏睡用符号“+”表示、浅昏迷用符号“++”表示、 深昏迷用符号“+++”表示。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为 “mm”；对光反射用符号记录，灵敏用“+”，迟钝用“±”，消失用“-”表示。 ④ 出入量记录：出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量等，同时应观察 其颜色及性状并记录于病情栏内；入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等， （需要记量的均应转抄在体温单上）
05、我院护理文书存在的问题
一、体温单 （一）患者徐正英，于2017年2月2日入院，级别护理为一级病危。
05、我院护理文书存在的问题
（二）患者湛正英，于2016年12月
（三）呼吸标识有误
05、我院护理文书存在的问题
05、我院护理文书存在的问题
02、体温单书写格式及内容要求
李四
2017.2.8
外二科
9床
入
院
时 间
x
o
0
2/E
12/E
3/2E
*/E
*
眉栏
体温 脉搏 呼吸栏
03、护理记录单书写格式及内容要求
一、护理记录单
（一）一般患者护理记录单：是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护 理观察、各种护理措施等的客观动态记录。