冈上肌腱钙化

冈上肌肌腱炎钩针疗法
冈上肌肌腱炎又称冈上肌综合征、外展综合征，是指劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变，属无菌性炎症，以疼痛、功能障碍为主要临床表现。

好发于中青年及以上体力劳动者、家庭主妇、运动员。

单纯冈上肌肌腺炎发病缓慢，肩部外侧渐进性疼痛，上臂外展60°～120°（疼痛弧）时肩部疼痛剧烈。

冈上肌健钙化时，X线片可见局部有钙化影。

部位：肩髎、天髎、阿是穴。

取阿是穴时患者上肢外展90°，冈上肌上大结节处选准压痛点，此即为进针点。

操作规程：局部给以常规消毒后，医者右手拇、示、中指紧压针身，留出刺入长度，左手示、中指紧压痛点上下，露出治疗部位，迅速将锋钩针刺入皮下组织后，再加压进针直达病所。

先在钩割的组织内轻轻弹拨，然后再有节律地进行牵拉纤维，上下钩割3～4次，以局部酸胀、发热、松快感为度。

钩割完后出针，针眼处用消毒棉球按压片刻。

操作间隔：每周2次，5次为1个疗程。

冈上肌肌腱炎（supraspinatus tendinitis），又称为冈上肌肌腱综合征、肩外展综合征，是因肩部外伤或劳损后逐渐引起冈上肌肌腱退行性改变，并出现相应的临床症状，是一种临床常见的、多发的肩部软组织疾病。

本病是引起肩部疼痛的重要因素，但由于本病起病隐匿，发病缓慢，加之肩部疼痛原因的多样性、肩关节的复杂性，故临床漏诊率较高、治愈率较低，对人类健康及生活质量造成严重影响。

本病治疗方法多样，临床疗效报道较多，但各种方法疗效不一，作者收集近年以来有关冈上肌肌腱炎的临床疗效研究进展，现综述如下。

1. 非手术治疗1.1 针灸治疗针灸治疗可以有效改善肩部的血液循环状况，有利于局部的新陈代谢，从而促进致痛物质和炎性渗出的清除，同时防止病变部位肉芽组织的增生，减少粘连[1]。

丁宏燕[2]用针刺天宗穴的方法治疗76例冈上肌肌腱炎，针刺天宗穴后行提插捻转手法，得气后留针30min，隔5min运针1次。

出针后令患者反复外展肩关节5min，疗程10天，治疗5天后间隔2天，患者总有效率为92.1％。

该作者认为天宗穴下方有多条神经分布，故针刺此穴易得气且运针后针感扩散，直达病所。

王光宗[3]认为齐刺肩髃穴能加强局部的针刺刺激量, 使针感直达病所, 有效地激发经气，加速康复，故采用齐刺肩髃穴治疗冈上肌肌腱炎患者63例，并与常规组57 例进行疗效对比。

治疗方法为选取肩髃及其上下各1cm处为针刺点，肩髃穴垂直皮肤进针0.3cm，另两点进针与第一针成夹角会合之势，皆行提插捻转手法以得气为度，留针30 min，5 次/周，连续10次，期间间隔1周。

结果显示齐刺组治愈52例，好转7例，无效4例，总有效率93.7%，疗效明显优于常规针刺组。

金东席[4]采用肩井穴刺络拔罐治疗本病，每次出血约5-10ml，隔天治疗，治疗10次，最终总有效率97.2%。

王志军[5]等采用患侧秉风、肩髃、肩贞穴位埋线治疗本病，结果穴位埋线组治疗前后的VAS 评分差值较普通针刺组明显降低，总有效率为97.1%，疗效明显优于针刺治疗。

软组织血管瘤的钙化女，19岁，2岁时右大腿软组织肿块进行性增大。

软组织血管瘤的钙化：右侧大腿中下段软组织内可见散在分布的多个类似钮扣样圆形钙化影，大小不一。

冈上肌腱钙化男，61岁，左肩部酸痛1个月考虑冈上肌腱钙化。

是肩周炎的一种表现。

影像所见：冈上肌健插入肱骨大结节附近的钙化，即钙化性肌腱炎。

呈不规则颗粒状或密度均匀的条状或略呈弓状，位于肱骨头的外上部，并可伸入肩峰下，可合并肩峰下滑囊炎。

多发软组织内囊虫病钙化多发软组织内囊虫病钙化。

影像表现：颈、胸、腹部及双下肢软组织内见多怪对称性在小不等的钙化灶。

钙化呈斑点、细条、梭形、椭圆形、类圆，以梭形为多。

部分钙化影内胡亮区，一端尖锐，一端圆钝，呈葵花样。

肌肉部分长轴与肌纤维方向走行一致。

诊断：人吞食绦虫虫卵后，卵在肠内孵化，经肠壁随血运播散到全身，沉积于组织中发育囊虫。

囊虫可寄生于体内任何组织，但以脑部、肌肉和皮下最为多见。

感染多数来源于吞食虫卵污染的瓜果或蔬菜，且本病多见于男性成人患者。

囊虫钙化前x线无阳性改变，囊虫死后才发生钙化。

一般钙化沉着3年以上才能在x线上显示。

病灶主要分布于躯干、四肢，且对称性，大小不一，呈梭形、卵圆形、类圆形，密度不均，位于肌肉者与肌纤维方向走行一致，表现较为典型。

截瘫后软组织钙化男性，35岁。

颈椎外伤截瘫半年，无明确家族病史。

无其他特殊。

考虑截瘫后软组织钙化。

脊髓的横贯损伤通常在脊髓损伤后半年内出现钙化，多发生于脊髓损伤阶段平面以下，发展快。

影像表现：于骨盆、股骨和膝关节周围，钙化可单发、多发，于髋部者呈絮状或团块状，包绕髋关节周围。

大腿部的钙化分布骨干周围的肌腱与结缔组织内，可伴骨膜增生。

截瘫平面以下的关节有时可形成夏科氏关节或关节软骨变性坏死而出现关节间隙狭窄。

结合病史及影像学特征，考虑截瘫后软组织钙化。

骨化性肌炎男，11岁，患者40余天前无诱因出现左小腿下段内侧间断性疼痛，无夜间痛。

活动后休息时疼痛加重。

后左臀部外侧出现持续性疼痛。

㊃军事医学㊃两种治疗方法对军事训练伤致非钙化性冈上肌腱炎的疗效张立俭，黄振俊，祁昌杰，王艳梅，王慧珍㊀㊀［摘要］㊀目的㊀观察放射式体外冲击波疗法（ｒａｄｉａｌｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙ，ＲＥＳＷＴ）和封闭注射技术两种局部治疗手段对军事训练伤致非钙化性冈上肌腱炎的疗效㊂方法㊀选取２０１８年３月至２０１９年３月于解放军总医院第八医学中心康复医学科就诊的非钙化性冈上肌腱炎患者６４例为研究对象，将６４例患者分为观察组和对照组，每组３２例，分别进行局部体外冲击波和封闭注射治疗㊂于治疗前和治疗后１㊁２㊁３个月进行疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ）㊁外展肌力评定及肩关节功能评价㊂结果㊀纳入患者６４例，均进入结果分析，样本无脱落㊂与治疗前比较，治疗后２组的ＶＡＳ评分均明显降低㊁肩关节外展肌力和活动功能评分显著增加（均Ｐ＜０．０５）；治疗后３个月，与对照组［（４．２ʃ０．９）分，（５９．８ʃ１２．２）Ｎ，（６６．２５ʃ１１．４６）分］相比较，观察组ＶＡＳ评分［（３．７ʃ０．７）分］明显降低，肩关节外展肌力［（６６．６ʃ１１．７）Ｎ］和Ｃｏｎｓｔａｎｔ⁃Ｍｕｒｌｅｙ评分［（７３．６６ʃ１３．８０）分］均显著增高（均Ｐ＜０．０５）㊂结论㊀放射式体外冲击波疗法和封闭注射治疗军事训练伤致非钙化性冈上肌腱炎均具有显著疗效，但前者疗效更为持久和稳定㊂㊀㊀［关键词］㊀体外冲击波；封闭技术；冈上肌腱炎；肩袖损伤㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ８２１．４２；Ｒ６８７．２㊀㊀㊀［文献标志码］㊀Ａ㊀㊀［ＤＯＩ］㊀１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９⁃０７５４．２０２１．０４．００１［基金项目］㊀解放军总医院第八医学中心（原第三ʻ九医院）面上课题（２０１７ＭＳ⁃００９）［作者单位］㊀１０００９１㊀北京，解放军总医院第八医学中心康复医学科［通信作者］㊀黄振俊，电子信箱：ｈｕａｎｇｚｈｅｎｊｕｎ５２１＠１２６．ｃｏｍＥｆｆｅｃｔｓｏｆ２ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｌｏｃａｌｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｏｎ⁃ｃａｌｃｉｆｉｅｄｓｕｐｒａｓｐｉｎａｔｕｓｔｅｎｄｉｎｉｔｉｓｉｎｄｕｃｅｄｂｙｍｉｌｉｔａｒｙｔｒａｉｎｉｎｇＺｈａｎｇＬｉｊｉａｎ，ＨｕａｎｇＺｈｅｎｊｕｎ，ＱｉＣｈａｎｇｊｉｅ，ＷａｎｇＹａｎｍｅｉ，ＷａｎｇＨｕｉｚｈｅｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，８ｔｈＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００９１，Ｃｈｉｎａ）㊀㊀［Ａｂｓｔｒａｃｔ］㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｒａｄｉａｌｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙ（ＲＥＳＷＴ）ａｎｄｌｏｃａｌｉｎｊｅｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｏｎ⁃ｃａｌｃｉｆｉｅｄｓｕｐｒａｓｐｉｎａｔｕｓｔｅｎｄｉｎｉｔｉｓｉｎｄｕｃｅｄｂｙｍｉｌｉｔａｒｙｔｒａｉｎｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｓｉｘｔｙ⁃ｆｏｕｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎ⁃ｃａｌｃｉｆｉｅｄｓｕ⁃ｐｒａｓｐｉｎａｔｕｓｔｅｎｄｉｎｉｔｉｓｗｈｏｒｅｃｅｉｖｅｄｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅｉｎｔｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅ８ｔｈＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ，ｔｈｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＭａｒｃｈ２０１８ｔｏＭａｒｃｈ２０１９ｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ，ｅａｃｈｃｏｎｓｉｓｔｉｎｇｏｆ３２ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＴｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＲＥＳＷＴａｎｄｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｇｒｏｕｐｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｌｏｃａｌｉｎｊｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ２ｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅａｓｓｅｓｓｅｄｗｉｔｈｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅｓ（ＶＡＳ），ｔｈｅｍｕｓｃｌｅｓｔｒｅｎｇｔｈｄｅｔｅｃｔｉｏｎａｎｄｔｈｅＣｏｎｓｔａｎｔ⁃Ｍｕｒｌｅｙ，ｂｅｆｏｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄ１，２ａｎｄ３ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎａｌｌｔｈｅｉｎｃｌｕｄｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔａｎｙｄｒｏｐｏｕｔ．Ａｓｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅｂｅｆｏｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅＶＡＳｓｃｏｒｅｓｏｆｔｈｅ２ｇｒｏｕｐｓａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄ，ａｎｄｔｈｅｓｃｏｒｅｓｏｆａｂｄｕｎｃｔｏｒｓｔｒｅｎｇｔｈａｎｄＣｏｎｓｔａｎｔ⁃Ｍｕｒｌｅｙｏｂｖｉｏｕｓｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄ（Ｐ＜０．０５）．Ａｔ３ｍｏｎｔｈｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅＶＡＳｓｃｏｒｅｓｏｆｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（３．７ʃ０．７）ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｅｄ，ｔｈｅｓｃｏｒｅｓｏｆａｂｄｕｎｃｔｏｒｓｔｒｅｎｇｔｈ（６６．６ʃ１１．７）ＮａｎｄＣｏｎｓｔａｎｔ⁃Ｍｕｒｌｅｙ（７３．６６ʃ１３．８０）ｏｂｖｉｏｕｓｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄ，ａｓｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ［（４．２ʃ０．９）ｓｃｏｒｅｓ，（５９．８ʃ１２．２）Ｎ，（６６．２５ʃ１１．４６）ｓｃｏｒｅｓ］（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＢｏｔｈＲＥＳＷＴａｎｄｌｏｃａｌｉｎｊｅｃｔｉｏｎｃｏｕｌｄａｃｈｉｅｖｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｅｆｆｅｃｔｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｏｎ⁃ｃａｌｃｉｆｉｅｄｓｕｐｒａｓｐｉｎａｔｕｓｔｅｎｄｉｎｉｔｉｓｉｎｄｕｃｅｄｂｙｍｉｌｉｔａｒｙｔｒａｉｎｉｎｇ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅｆｏｒｍｅｒｗａｓｍｏｒｅｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｎｄｓｔａｂｌｅ．㊀㊀［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］㊀Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅ；Ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ；Ｓｕｐｒａｓｐｉｎａｔｕｓｔｅｎｄｉｎｉｔｉｓ；Ｒｏｔａｔｏｒｃｕｆｆｉｎｊｕｒｙ㊀㊀军事训练中超负荷㊁高频次的肩关节过顶训练，如投掷㊁攀爬等，易使冈上肌腱反复受压㊁退变，引起非钙化性冈上肌腱炎，肩关节疼痛伴活动受限影响了官兵的日常训练和工作生活㊂在减少训练量的同时，一些药物㊁理疗㊁针灸等保守治疗在短期内通常能起到消炎止痛的良好疗效［１⁃４］㊂然而，由于肩关节的生理特性和日常生活运动需求往往会造成冈上肌腱炎反复发作，因此，具有疗效稳定㊁确切的保守治疗手段成为了临床研究热点㊂体外冲击波疗法已在骨科临床应用数十年，疗效确切㊁优势显著㊂特别是放射式体外冲击波疗法（ｒａｄｉａｌｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙ，ＲＥＳＷＴ）适合于治疗软组织慢性劳损性疾病，在治疗肱二头肌长头肌腱炎㊁肱骨外上髁炎㊁足底筋膜炎等肌腱末端病疗效满意［５⁃６］㊂笔者在前期应用ＲＥＳＷＴ治疗肱二头肌长头肌腱炎获得了满意疗效，本文拟观察比较ＲＥＳＷＴ和封闭治疗对军事训练伤致非钙化性冈上肌腱炎疗效的影响㊂１㊀资料与方法１．１㊀临床资料选取２０１８年３月至２０１９年３月于解放军总医院第八医学中心康复医学科就诊的非钙化性冈上肌腱炎部队伤病员６４例为研究对象㊂全部患者分为２组：观察组（体外冲击波治疗）和对照组（封闭注射治疗），每组３２例㊂纳入标准：（１）全部病例符合非钙化性冈上肌腱炎诊断标准［１０］；（２）Ｘ线检查排除冈上肌腱钙化；（３）无严重性原发性疾病和精神类疾病，配合治疗，签署知情同意书㊂排除标准：（１）肩关节骨折和韧带撕裂等外伤性疾病；（２）肩峰下滑囊炎㊁肱二头肌长头肌腱炎㊁钙化性冈上肌腱炎等其他肩部软组织疾病；（３）肩关节局部感染㊁肿瘤以及接受过手术者；（４）合并有心㊁脑㊁肝㊁肾和造血系统等严重原发性疾病；（５）具有ＲＥＳＷＴ以及封闭治疗禁忌症的患者；（６）激素类药物过敏者㊂１．２㊀治疗方法１．２．１㊀体外冲击波治疗㊀观察组采用瑞士ＥＭＳ放射式体外冲击波治疗机［７］进行体外冲击波治疗，患者坐位或健侧卧位，焦点调节至冈上肌腱大结节附着点和痛点，做纵㊁横向震波治疗，设置冲击频率为８Ｈｚ，探头１０ｍｍ，治疗压力１．８Ｂａｒ，每个冲击点冲击次数２０００次，每周治疗１次，３次为１个疗程㊂痛点定位方法［１１］：内旋或外旋上臂，探头冲击冈上肌腱病灶点（即压痛点），避开重要的血管㊁神经㊂１．２．２㊀封闭注射治疗㊀对照组采用封闭注射治疗㊂配置封闭注射液（复方倍他米松注射液２ｍｌ＋盐酸利多卡因注射液０．１ｇ）；在肩峰下触到痛点，针尖沿肩峰向内㊁下进针刺入腱鞘内；抽吸无血液回流后缓慢推入药液㊂每周１次，３次为１个疗程㊂２组每次治疗结束２４ｈ内避免局部热疗或热敷，保持患肢休息位；２４ｈ后开始进行相同的肩关节功能锻炼，肌肉等长收缩训练，每日２ ３次，每次２ ３组，每组１０ｍｉｎ；肩关节钟摆及环转训练，每日２ ３次，每次２０ｍｉｎ㊂１．３㊀观察指标２组患者治疗后均接受随访３个月，配合完成样本数据的采集㊂评价治疗前㊁治疗后１㊁２㊁３个月肩关节疼痛程度以及功能改善情况㊂（１）疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ）：疼痛程度用０ １０分表示，疼痛程度与分值大小呈正相关；（２）肩关节外展肌力：利用拉力计测定外展肌力大小，单位牛顿（Ｎ）；（３）Ｃｏｎ⁃ｓｔａｎｔ⁃Ｍｕｒｌｅｙ评分［８］：包含肩关节４个分项，ＶＡＳ评分㊁日常生活能力情况㊁肩关节各个方向主动活动范围和等长肌力，满分１００分㊂１．４㊀统计学处理采用ＳＰＳＳ１９．０统计软件分析数据，计量资料采用ｔ检验，结果以均数ʃ标准差（ｘʃｓ）表示；计数资料采用χ２检验，以百分数表示㊂Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义㊂２㊀结果２．１㊀治疗前后患者ＶＡＳ情况治疗后，观察组和对照组患者ＶＡＳ评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０５），疼痛症状明显减轻㊂２组患者治疗后１个月和２个月ＶＡＳ评分与对照组比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０ ０５）；而在治疗后３个月，观察组ＶＡＳ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）㊂见表１㊂表１㊀观察组和对照组患者治疗前后疼痛视觉模拟评分比较（分，ｘʃｓ）组别例数治疗前治疗后１月治疗后２月治疗后３月对照组３２７．４ʃ１．６３．６ʃ０．８ａ３．９ʃ０．５ａ４．２ʃ０．９ａ观察组３２７．２ʃ１．８３．５ʃ０．６ａ３．８ʃ０．７ａ３．７ʃ０．７ａｔ值０．４７００．５６６０．６５８２．４８１Ｐ值＞０．０５＞０．０５＞０．０５＜０．０５㊀㊀注：与治疗前比较ａＰ＜０．０５２．２㊀治疗前后患者肩关节外展肌力情况与治疗前比较，治疗后１㊁２㊁３个月观察组和对照组患者肩关节外展肌力均明显增加，差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）㊂治疗后１个月和２个月，２组肌力强弱与治疗前比较差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）；而在治疗后３个月，观察组外展肌力明显强于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）㊂见表２㊂表２㊀观察组和对照组患者治疗前后肩关节外展肌力比较（Ｎ，ｘʃｓ）组别例数治疗前治疗后１月治疗后２月治疗后３月对照组３２４０．１ʃ１３．６６１．８ʃ１３．１ａ６３．７ʃ１１．８ａ５９．８ʃ１２．２ａ观察组３２４１．０ʃ１２．７６２．６ʃ１２．２ａ６５．２ʃ１２．３ａ６６．６ʃ１１．７ａｔ值０．２７４０．２５３０．４９８２．２７６Ｐ值＞０．０５＞０．０５＞０．０５＜０．０５㊀㊀注：与治疗前比较ａＰ＜０．０５２．３㊀治疗前后患者肩关节Ｃｏｎｓｔａｎｔ⁃Ｍｕｒｌｅｙ评分比较治疗后，观察组和对照组患者疼痛明显减轻㊁关节活动度功能明显增加㊁日常生活能力明显改善，肩关节Ｃｏｎｓｔａｎｔ⁃Ｍｕｒｌｅｙ评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）㊂与对照组比较，治疗后３个月Ｃｏｎｓｔａｎｔ⁃Ｍｕｒｌｅｙ评分明显升高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；但在治疗１㊁２个月后，２组评分与对照组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂见表３㊂表３㊀观察组和对照组患者治疗前后肩关节Ｃｏｎｓｔａｎｔ⁃Ｍｕｒｌｅｙ评分比较（分，ｘʃｓ）组别例数治疗前治疗后１月治疗后２月治疗后３月对照组３２３９．７２ʃ１２．３７６６．６９ʃ１２．２８ａ６９．２６ʃ１２．０７ａ６６．２５ʃ１１．４６ａ观察组３２３８．８３ʃ１３．７２６５．７８ʃ１３．４８ａ７２．５８ʃ１１．６９ａ７３．６６ʃ１３．８０ａｔ值０．２７３０．２８２１．１１８２．３３７Ｐ值＞０．０５＞０．０５＞０．０５＜０．０５㊀㊀注：与治疗前比较ａＰ＜０．０５３㊀讨论军事训练中长期反复的肩关节内收外展运动易导致冈上肌腱变性，产生无菌性炎症；冈上肌腱止点处存在 乏血管区 ，局部血供差，损伤后难以修复且易反复发作［９⁃１１］㊂针对冈上肌腱炎，药物㊁理疗㊁针灸㊁功能锻炼等保守治疗通常能有效缓解疼痛㊁改善功能，但远期疗效不够确切，一定程度上影响了部队训练质量和官兵日常生活㊂复方倍他米松作为抗炎消肿止痛的复合制剂，临床应用较为广泛，在治疗膝关节炎㊁肩峰下滑囊炎㊁强直性脊柱炎等无菌性炎症性疾病方面疗效确切［１２⁃１４］㊂本研究中，３２例非钙化性冈上肌腱炎患者行局部封闭治疗后ＶＡＳ评分明显降低㊁外展肌力和肩关节活动功能明显提高（均Ｐ＜０．０１），表明局部封闭治疗非钙化性冈上肌腱炎疗效确切㊂自体外冲击波疗法（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙ，ＥＳＷＴ）应用于运动医学和康复医学领域以来，在治疗骨折不愈合㊁股骨头缺血坏死㊁足底筋膜炎㊁肱骨外上髁炎㊁肱二头肌长头肌腱炎等骨肌系统疾病方面具有安全㊁有效的作用优势；是一种新型的无需手术㊁非侵入性的治疗方式［１５⁃２０］㊂其中，放射式体外冲击波疗法（ｒａｄｉａｌｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙ，ＲＥＳＷＴ）因其输出波幅㊁治疗压力和频率调谐等特点更适合于治疗肌腱末端病等软组织劳损性疾病［２１］㊂笔者前期应用ＲＥＳＷＴ治疗肱二头肌长头肌腱炎，连续治疗３次，结果显示ＲＥＳＷＴ起效迅速，且疗效维持时间长［５］㊂有研究者应用ＲＥＳＷＴ重复冲击坐骨神经痛大鼠模型，结果发现末次治疗４周后镇痛持续疗效依然稳定［２２］㊂ＲＥＳＷＴ有效治疗肌腱末端病主要作用机制：（１）松解粘连作用：冲击波在能量传递过程中，造成不同密度组织之间产生能力梯度差和扭拉力；（２）缓解疼痛作用：冲击波可阻断疼痛信号递质传递，亦可通过改变自由基释放抑制疼痛介质；（３）促进循环作用：冲击波可刺激细胞膜的弥散过程，加强血液和淋巴循环，改善组织营养［２３⁃２６］㊂本研究中，笔者采用ＲＥＳＷＴ治疗非钙化性冈上肌腱炎，结果显示ＲＥＳＷＴ短期镇痛效果明显，且疗效持久㊁稳定㊂本研究结果显示，和治疗前相比，治疗后２组患者的肩部ＶＡＳ评分均明显降低，外展肌力和肩关节活动功能均明显改善（均Ｐ＜０．０１）；治疗１㊁２个月后效果最为明显，表明应用ＲＥＳＷＴ和封闭治疗冈上肌腱炎短期疗效确切㊂在治疗３个月后，对照组ＶＡＳ评分㊁肌力评定及Ｃｏｎｓｔａｎｔ评价指标均有所反复，但观察组上述指标较为稳定，且均优于对照组（均Ｐ＜０．０５），表明ＲＥＳＷＴ治疗冈上肌腱炎的疗效更为稳定㊁确切㊂笔者认为，与复方倍他米松局部封闭治疗相比，ＲＥＳＷＴ发挥了更为持久的抗炎镇痛疗效，其作用机制可能是一方面ＲＥＳＷＴ刺激了冈上肌腱炎症部位的 乏血管区 ，促进了血液循环和新的组织形成，加速了损伤肌腱的修复；另一方面，ＲＥ⁃ＳＷＴ刺激了痛觉神经感受器，抑制了神经末梢细胞，阻断了疼痛信号递质传递㊂综上所述，放射式体外冲击波治疗军事训练伤致非钙化性冈上肌腱炎等肌腱末端病起效迅速㊁疗效稳定㊂本研究下一步将加大样本量，延长随访时间，增加肌骨超声㊁核磁共振等影像学方面观察指标㊂［参考文献］［１］㊀ＳｐａｒｇｏｌｉＧ．Ｓｕｐｒａｓｐｉｎａｔｕｓｔｅｎｄｏｎｐａｔｈｏｍｅｃｈａｎｉｃｓ：ａｃｕｒｒｅｎｔｃｏｎ⁃ｃｅｐｔｓｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＩｎｔＪＳｐｏｒｔｓＰｈｙｓＴｈｅｒ，２０１８，１３（６）：１０８３⁃１０９４．［２］㊀ＬｉｎＣＬ，ＨｕａｎｇＣＣ，ＨｕａｎｇＳＷ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃｄｅｘｔｒｏｓｅｉｎ⁃ｊｅｃｔｉｏｎｉｎｃｈｒｏｎｉｃｓｕｐｒａｓｐｉｎａｔｕｓｔｅｎｄｉｎｏｐａｔｈｙｏｆｔｈｅｓｈｏｕｌｄｅｒ：ｒａｎ⁃ｄｏｍｉｚｅｄｐｌａｃｅｂｏ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＥｕｒＪＲｅｈａｂｉｌＭｅｄ，２０１９，５５（４）：４８０⁃４８７．［３］㊀张昶，王瑞红，徐耀，等．针刀联合痛点阻滞改善冈上肌腱炎肩关节痛和肩关节活动度的临床研究［Ｊ］．中国医药导报，２０１７，１４（９）：１５８⁃１６２．［４］㊀曾仁昌．温经通络散瘀膏外敷配点穴推拿治疗冈上肌腱炎［Ｊ］．实用临床医学，２０１６，１７（１１）：３７⁃３８．［５］㊀黄静宜，张立俭，王慧珍，等．放射式体外冲击波治疗肱二头肌长头肌腱炎的远期疗效观察［Ｊ］．解放军医学院学报，２０１７，３８（９）：８５０⁃８５２．［６］㊀张隆浩，满立波，黄广林，等．放散状与聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎疗效比较［Ｊ］．中国运动医学杂志，２０１２，３１（６）：５２３⁃５２５．［７］㊀中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会．骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识［Ｊ］．中国医学前沿杂志（电子版），２０１４，６（６）：１７３．［８］㊀ＣｏｎｓｔａｎｔＣＲ，ＭｕｒｌｅｙＡＨ，ＭｏｕｌｔｏｎＫＳ．Ａｃｌｉｎｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｏｆｆｕｎｃ⁃ｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｔｈｅｓｈｏｕｌｄｅｒ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，１９８７，２（１４）：１６０⁃１６４．［９］㊀朱鸣镝，汤锦波，高永静，等．冈上肌腱在肩关节外展时运动轨迹研究及临床意义探讨［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，２００３，２１（３）：３７５⁃３７８．［１０］包磊，姚伟武．肩袖损伤后冈上肌退变的影像学评估研究进展［Ｊ］．中国临床医师杂志，２０１１，５（７）：２０４６．［１１］ＡｓｈｒｙＲ，ＳｃｈｗｅｉｔｚｅｒＭＥ，ＣｕｎｎｉｎｇｈａｍＰ，ｅｔａｌ．Ｍｕｓｃｌｅａｔｒｏｐｈｙａｓａｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｏｆｒｏｔａｔｏｒｃｕｆｆｔｅａｒｓ：ｓｈｏｕｌｄｗｅｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｍｕｓｃｌｅｓｏｆｔｈｅｒｏｔａｔｏｒｃｕｆｆｗｉｔｈｔｈｏｓｅｏｆｔｈｅｄｅｌｔｏｉｄ［Ｊ］．ＳｋｅｌｅｔａｌＲａｄｉｏｌ，２００７，３６（９）：８４１⁃８４５．［１２］张风肖，宁晓然，郑桂敏，等．玻璃酸钠联合复方倍他米松关节内注射对伴有髋关节病变的强直性脊柱炎的疗效研究［Ｊ］．中国全科医学，２０１３，１６（２６）：３０３７⁃３０４０．［１３］陶杰梅，张风肖，宁晓然，等．玻璃酸钠和复方倍他米松治疗膝骨关节炎疗效观察［Ｊ］．中国老年学杂志，２００５，２５（１０）：１２５４⁃１２５５．［１４］成雪晴，卢漫，贺凡丁，等．超声引导下复方倍他米松联合玻璃酸钠注射治疗肩峰下滑囊炎［Ｊ］．中华医学超声杂志（电子版），２０１５，１２（６）：４８８⁃４９２．［１５］杨军，史展，邢更彦．体外冲击波疗法治疗肌肉骨骼系统疾病研究的相关进展［Ｊ］．中国医学前沿杂志，２０１４，６（１）：３４⁃３９．［１６］ＺｗｅｒｖｅｒＪ，ＤｅｋｋｅｒＦ，ＰｅｐｐｉｎｇＧＪ．Ｐａｔｉｅｎｔｇｕｉｄｅｄｐｉｅｚｏ⁃ｅｌｅｃｔｒｉｃｅｘ⁃ｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙａｓｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｓｅｖｅｒｅｐａ⁃ｔｅｌｌａｒｔｅｎｄｉｎｏｐａｔｈｙ：ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＢａｃｋＭｕｓｃｕｌｏｓｋｅｌｅｔａｌＲｅ⁃ｈａｂ，２０１０，２３（３）：１１１⁃１１５．［１７］ＦｕｒｉａＪＰ．Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏ⁃ｎｉｃｉｎｓｅｒｔｉｏｎｌａａｃｈｉｌｌｅｓｔｅｎｄｉｎｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｏｒｈｅｏｐａｄｅ，２００５，３４（６）：５７１⁃５７８．［１８］ＨｓｕＲＷ，ＨｓｕＷＨ，ＴａｉＣＬ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｓｈｏｃｋ⁃ｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙｏｎｐａｔｅｌｌａｒｔｅｎｄｉｎｏｐａｔｈｙｉｎａｒａｂｂｉｔｍｏｄｅｌ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＲｅｓ，２００４，２２（１）：２２１⁃２２７．［１９］ＯｇｄｅｎＪＡ，ＡｌｖａｒｅｚＲＧ，ＬｅｖｉｔｔＲＬ，ｅｔａｌ．Ｅｌｅｃｔｒｏｈｙｄｒａｕｌｉｃｈｉｇｈｅｎ⁃ｅｒｇｙｓｈｏｃｋ⁃ｗａｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，２０１４，８６⁃Ａ（１０）：２２１６⁃２２２８．［２０］ＦｕｒｉａＪＰ．Ｈｉｇｈ⁃ｅｎｅｒｇｙｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙａｓａｔｒｅａｔ⁃ｍｅｎｔｆｏｒｉｎｓｅｒｔｉｏｎｌａＡｃｈｉｌｌｅｓｔｅｎｄｉｎｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．ＡｍＪＳｐｏｒｔｓＭｅｄ，２００６，３４（５）：７３３⁃７４０．［２１］ＨａｕｐｔＧ，ＨａｕｐｔＡ，ＥｋｋｅｒｎｋａｍｐＡ，ｅｔａｌ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｓｈｏｃｋｗａｖｅｓｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｈｅａｌｉｎｇ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，１９９２，３９（６）：５２９⁃５３２．［２２］付淼，李多依，于晓彤，等．初探放射式体外冲击波治疗大鼠神经病理性疼痛性质的效果［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，２０１５，２１（７）：４９９⁃５０４．［２３］ＨｓｕＣＪ，ＷａｎｇＤＹ，ＴｓｅｎｇＫＦ，ｅｔａｌ．Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃａｌｃｉｆｙｉｎｇｔｅｎｄｉｎｉｔｉｓｏｆｔｈｅｓｈｏｕｌｄｅｒ［Ｊ］．ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌ⁃ｂｏｗＳｕｒｇ，２００８，１７（１）：５５⁃５９．［２４］ＶｅｔｒａｎｏＭ，ｄ ＡｌｅｓｓａｎｄｒｏＦ，ＴｏｒｒｉｓｉＭＲ，ｅｔａｌ．Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙｐｒｏｍｏｔｅｓｃｅｌｌｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎａｎｄｃｏｌｌａｇｅｎｓｙｎｔｈｅ⁃ｓｉｓｏｆｐｒｉｍａｒｙｃｕｌｔｕｒｅｄｈｕｍａｎｔｅｎｏｃｙｔｅｓ［Ｊ］．ＫｎｅｅＳｕｒｇＳｐｏｒｔｓＴｒａｕｍａｔｏｌＡｒｔｈｒｏｓｃ，２０１１，１９（１２）：２１５９⁃２１６８．［２５］ＡｂｅｄＪＭ，ＭｃＣｌｕｒｅＳＲ，ＹａｅｇｅｒＭＪ，ｅｔａｌ．Ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｏｃｈｅｍｉｃａｌｅ⁃ｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｓｕｂｓｔａｎｃｅＰａｎｄｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｇｅｎｅ⁃ｒｅｌａｔｅｄｐｅｐｔｉｄｅｉｎｓｋｉｎａｎｄｐｅｒｉｏｓｔｅｕｍａｆｔｅｒｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙａｎｄｒａｄｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｗａｖｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｓｈｅｅｐ［Ｊ］．ＡｍＪＶｅｔＲｅｓ，２００７，６８（３）：３２３⁃３２８．［２６］武德旺，黄晓波，吕亮明，等．放射式体外冲击波治疗联合关节腔注射治疗冻结肩的临床研究［Ｊ］．安徽医药，２０１７，２１（１２）：２２７４⁃２２７７．（收稿日期：２０２０－０３－２３）（本文编辑：林永丽）。

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冈上肌腱损伤怎么办
导语：冈上肌腱损伤，诱发部位多集中于肩部，病理上是属于炎症，诱发原因是过度劳动引发的肢体损伤，还有受风寒影响等原因，多集中发病人群有妇女
冈上肌腱损伤，诱发部位多集中于肩部，病理上是属于炎症，诱发原因是过度劳动引发的肢体损伤，还有受风寒影响等原因，多集中发病人群有妇女，过度劳动者，运动员都是高发人群，肌腱部位变得脆弱，稍微运动一下就会感觉疼痛难忍，一旦肌腱拉伤，我们必须进行手术调理。

冈上肌肌腱炎属中医"痹症"范畴，由感受风寒湿邪、劳损、外伤作用所致，引起气血凝滞，脉络痹阻，不通则痛。

上肢外展上举运动中冈上肌腱、肩峰一喙突形成的肩喙穹与肱骨头之间隙中滑动容易受到肩峰喙突的摩擦及肩喙穹下间隙内受肱骨头肩峰喙突间的撞击、夹挤造成冈上肌腱慢性劳损，或因冈上肌的力臂较短，完成上肢外展上举运动中所作的功又较大且又随年龄增大长期反复受累造成冈上肌腱本身的退行性变化，由于冈上肌腱表面与肩峰之间为肩峰下滑囊，所以冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎二者往往同时并存且相互影响，多数肩峰下滑囊炎继发于冈上肌腱病变。

目前临床研究认为冈上肌腱肱骨大结节止点近侧1cm范围该肌腱的乏血管区血液供应最差，也受到应力作用影响最大区域常称为“危险区域”，当此“危险区域”发生肌腱变性坏死，腱纤维断裂修复过程中局部出酸性环境时可有利于不定型的游离钙离子析出并形成钙盐沉积于肌腱纤维内造成钙化性冈上肌腱炎，继之钙盐沉积缓慢增多可造成对肩峰下滑囊的刺激，表现出肩峰下滑囊炎症状，钙盐沉积可向肌腱表面发展甚至破入肩峰下滑囊内。

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肩袖钙化性肌腱炎的治疗研究进展汪宇成1　朱宁1　孔劲松2　阮建伟2…·综述·DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2019.03.016基金项目：浙江省科技计划项目（2107C37109）作者单位：075000张家口,河北北方学院研究生部1；318000　台州市立医院骨科中心2通信作者：阮建伟，Email：ruanjianwei2017@肩袖钙化性肌腱炎是一种常见疾病，主要表现为肩部疼痛伴活动功能障碍，其发病机制尚不明确。

好发年龄为30~50岁,女性略多于男性［1-2］，患病率随年龄增加而升高，右侧较左侧多见。

绝大多数发生在冈上肌肌腱，约占80%，其次为冈下肌肌腱，约占15% ［3］。

一般按病程进展可分为三期：（1）钙化前期：症状和体征；（2）钙化期：状较白天重；（3）钙化后期：减轻甚至消失［4-5］。

该疾病一般首选保守治疗,疗研究进展。

一、保守治疗约90%引导下穿刺封闭治疗、物理疗法等。

（一）功能锻炼告诫患者要保证充足的休息时间，并适当进行肩关节功能锻炼。

大多数学者认为系统化的肩关节功能锻炼、肌肉训练等很有必要，可以缓解疼痛、防止患肩肌肉萎缩、促进肩关节功能恢复［6］。

（二）药物治疗功能锻炼效果不明显时可予以药物治疗，一般起缓解疼痛的作用。

目前临床上普遍使用非甾体抗炎药，对于有胃溃疡病史的患者，可以考虑使用塞来昔布等选择性COX-2抑制剂。

因为非甾体抗炎药并不能促进钙化期钙化重吸收，所以只能缓解因钙化重吸收引起的剧烈疼痛［5］。

Yamamoto 等［7］研究发现抗组胺药（如西米替丁）能通过抑制肌腱细胞X 型胶原蛋白1链（COL10A1）等基因的表达，从而抑制病理性钙化。

Kimura 等［8］在2017年报道了用西咪替丁治疗慢性钙化性关节周围炎有效，患者疼痛明显缓解且均无复发。

抗组胺药似乎对抑制病理性钙化有一定疗效，但其治疗钙化性肌腱炎的机制还需继续研究，故未在临床上推广。