封存病历的正确步骤

紧急封存病例的应急预案及流程
当发生需要紧急封存病例的情况时,医院应启动紧急预案,按照以下流程进行:
一、评估封存必要性
1. 病例管理部门收到紧急封存病例的申请后,应立即组织相关专业人员对病例进行评估,判断封存的必要性。

主要评估以下方面:
(1)是否存在法律法规要求必须封存的情况
(2)是否涉及病人隐私或商业机密等敏感信息
(3)是否存在证据链完整性及诉讼风险方面的考量
二、决定封存范围
2. 在综合评估的基础上,由病例管理部门决定封存的具体范围,比如是封存全部病历,还是仅封存相关文本、图片等内容。

三、执行封存操作
3. 病例管理部门通知医务部门执行封存操作。

封存可以通过病历系统的权限设置实现,也可以通过将相关内容导出至独立的加密存储区实现。

四、设置访问限制
4. 对封存病例设置严格的访问权限控制,只有经过授权的少数人可以查看。

同时记录所有访问封存病例的人员、时间及理由。

五、解封条件与程序
5. 制定明确的解封条件,比如法律诉讼结束、隐私风险解除等。

解封需要经过相应的审批流程,并由病例管理部门执行解封操作。

六、封存效果评估
6. 病例封存结束后,应由病例质量控制小组进行评估,检查封存效果,避免出现遗漏或错误。

七、继续监测
7. 对封存病例保持持续监测,如果出现解封条件成熟的情况,应启动解封程序。

病案（病历）封存、启封制度
病案（病历）封存、启封制度
一、当患方要求封存病历时，提供有关身份证明后，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病历复印制度执行。

三、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。

病案科工作人员填写病历封存登记表及记录，并在封存件正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。

患者或近亲属在封口处签字或作标记。

四、封存的病历由病案科专人保管。

任何人不得私自拆封。

五、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。

六、当患方要求启封封存病历时，提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案科启封病历。

病案科保留书面申请书及证件复印件并填写病历解封登记表及记录。

七、医患约定自动解封病历到期时，病历自动解封，按病历管理有关制度执行。

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关于紧急封存患者病历及反应标本的程序一、关于封存患者病历前的准备程序1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

3、备齐所有有关患者的病历资料。

4、迅速与科领导、医务科（节假日及晚间与行政值班人员）联系。

二、关于封存患者病历的程序根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病例应遵循以下程序：1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

2、科室向医务科（晚间及节假日向行政值班）报告。

（病历封存前将病历全面复印一份，以备不时之需。

）3、医务科（晚间及节假日行政值班）与患者或其亲属共同在场的情况下封存患者病历或病历复印件。

4、封存的病历由医务科保管。

晚间及节假日由行政值班保管，于次日或节假日后移交医务科。

5、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。

三、关于封存输液、注射、药物等反应标本的程序根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、注射、药物时，程序如下：1、患者在医院期间进行输液、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

2、疑似由于输液、注射、药物等引起的不良后果时，科室向医务科（晚间及节假日向行政值班）报告。

同时由护士长报告护理部。

3、科室医务人员、患者本人或其代理人，须共同在场的情况下，对现场实物进行封存。

4、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间，双方签字。

5、封存标本由医务科保管。

晚间及节假日由行政值班保管，次日或节假日后移交医务科。

6、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

7、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。

8、封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。

关于封存患者病存的程序
根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序：（1）发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

（2）科室向院办（晚间及节假日向院总值班）报告。

（3）院办（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。

（4）主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

（5）封存的病历由院办保管，晚间及节假日由院总值班保管。

（6）如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。

紧急封存患者病历的程序文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-紧急封存患者病历的程序一、关于封存患者病历前的准备程序1、档出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时。

病房要保管好病历，以免丢失。

2、及时准确讲患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

3备齐所有有关患者的病历资料。

4、迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。

二、关于封存患者病历的程序根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序：1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

2、科室向医务处报告.(晚间及节假日向院总值班)报告。

3、医务处（晚间及节假日向院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主管部分的复印件。

4、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

5、封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由总值班保管，次日或节假日后移交医务处。

6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。

三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。

要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的发生不良后果时，科室应向医务处（晚间及节假日向总值班）报告。

同时由护士长报告护理部。

3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。

4、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和事件。

5、封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。

6、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

病历封存的程序第一篇：病历封存的程序病历封存的程序病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院直接要求封存病历。

如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。

如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。

如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。

然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。

并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。

如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。

通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。

病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。

所有这些内容组成了一个逻辑体系。

如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽.封存病历的注意事项病历封存前必须复印备份《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。

实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。

封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。

患方复印、封存病历资料步骤根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。

患方复印、封存病历资料的步骤如下：◆患方准备好有效证件↓◆患方提出复印封存要求↓◆医疗机构为患方复印客观病例资料↓◆患方将病历资料复印件与原件核对↓◆医疗机构加盖证明印记↓◆医患双方将全部病历资料封存↓◆患方检查后在封存袋上骑缝签字↓◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章↓◆医疗机构保管封存袋并出具封存证明1、患方准备好有效证件患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

2、患方提出复印封存要求患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。

如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；（2）向卫生行政部门投诉；（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。

复印、封存的书面要求示例如下：复印、封存病历资料申请书申请人：张××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。

申请事项：要求复印、封存患者张××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。

此致××医疗机构申请人：张××（签字）日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：医疗机构签章：日期：3、医疗机构为患方复印客观病例资料复印的：根据《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》的规定，客观病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用以及卫生部规定的其他病历资料。

1、关于封存患者病历前的准备等程序：(1)当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

(2)及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

(3)备齐所有有关患者的病历资料。

(4)迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

2、关于封存患者病历的程序：根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序：(1)发生医疗事故争议时，患者本人殁其代理人，提出封存病历申请。

(2)科室向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。

(3)医务科（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。

(4)主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

(5)封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。

(6)如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。

3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序：根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：(1)患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。

要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

(2)疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。

同时由护士长报告护理部。

(3)科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。

(4)封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注意封存日期和时间。

(5)封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。

(6)需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

(7)双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门揩定。

(8)对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。

(9)疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。