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高血压专科电子病历数据集第 8 部分：高血压护理评估与计划1 范围T/CHIA 7.8-2018 的本部分规定了高血压患者护理评估与计划的数据集元属性和数据元属性。
本部分适用于指导高血压患者护理评估与计划基本信息的采集、存储、共享以及倍息系统的开发。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T 2261.4-2003 个人基本信息分类与代码第4部分：职业类别代码GB/T 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T 4761-2008 家庭关系代码WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预GB/T 14396-2016 疾病分类与代码WS 445-2014 电子病历基本数据集WS 365-2011 城乡居民健康档案基本数据集3术语和缩略语WS 370-2012 中界定的术语和定义适用于本文件4 数据集元数据属性数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性5 数据元公用属性数据元公用属性描述见表2.表2 数据元公用属性6 数据元专用属性6.1入院评估记录子集入院评估记录子集的数据元专用属性描述见表3表3 入院评估记录子集数据元专用属性34566.2护理计划记录子集病危（重）护理记录子集的数据元专用属性描述见表4表4 护理计划记录子集数据元专用属性786.3出院评估与指导记录子集生命体征测量记录子集的数据元专用属性描述见表5表5 出院评估与指导记录子集数据元专用属性910T/CHIA 7.8-201811T/CHIA 7.8-2018 7 数据元值域代码表7.1护理等级代码表护理等级代码表规定了护理等级类型的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。
三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。
2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。
4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。
5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。
四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。
2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。
3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。
4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。
五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。
2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。
3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。
4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。
5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。
6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。
排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。
7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。
六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。
同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。
2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。
高血压病患者护理查房
目的
本次查房主要目的是深入了解高血压病患者的病情，评估其护理需求，制定个性化的护理计划，并对护理工作进行指导和监督。
查房对象
查房对象为所有已确诊为高血压病患者，特别是那些病情较为严重或有并发症的患者。
查房内容
1. 患者病情评估
- 了解患者的基本情况，包括年龄、性别、病程等。
- 评估患者的血压水平，观察是否有明显的波动或难以控制的情况。
- 检查患者的身体状况，观察是否有并发症的症状，如心脏病、肾脏病变等。
- 评估患者的生活惯，了解其饮食、运动、吸烟和饮酒等情况。
2. 护理需求分析
- 根据患者的病情，确定其护理需求，包括日常生活护理、药
物管理、饮食调理、运动指导等。
- 对于有并发症的患者，要特别关注其并发症的护理需求。
3. 护理计划制定
- 根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划。
- 护理计划应包括具体的护理措施，如药物管理、饮食调理、
运动指导等，以及预期的目标。
4. 护理工作指导和监督
- 对患者的护理工作进行指导和监督，确保护理措施的落实。
- 定期评估护理效果，根据患者的病情变化调整护理计划。
注意事项
- 在查房过程中，要充分尊重患者，保护其隐私。
- 查房时要全面、细致、客观地评估患者的病情，避免主观臆断。
- 制定护理计划时要充分考虑患者的意愿和生活惯，与其进行
充分沟通。
- 护理工作的指导和监督要耐心、细致，确保患者理解和接受。
以上为高血压病患者护理查房的相关内容，请相关人员按照要
求执行，共同为高血压病患者的康复贡献力量。
入院护理评估单入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，用于采集患者的个人信息、病史、生活习惯以及身体状况等数据，以便为患者提供个性化的护理服务和制定合理的护理计划。
以下是入院护理评估单的标准格式和详细内容。
1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 职业：退休工人- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉- 患者主诉：持续咳嗽、咳痰、气短、胸闷1周。
3. 现病史- 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病。
- 过敏史：无。
- 个人习惯：吸烟30年，每天20支；饮酒适量。
4. 体格检查- 普通情况：神志清晰，面色苍白，体力活动耐受差。
- 皮肤：干燥，弹性差。
- 呼吸系统：双肺呼吸音减低，啰音增多。
- 心血管系统：心率80次/分，心律齐，血压140/90mmHg。
- 消化系统：腹部平整，无压痛。
5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。
- 血生化：血糖6.8mmol/L，尿素氮10mmol/L，肌酐80μmol/L。
- 心电图：窦性心律，ST段轻度下移。
6. 诊断- 急性支气管炎合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
- 高血压病。
- 糖尿病。
- 冠心病。
7. 入院护理诊断- 气道清晰度受损，呼吸难点。
- 活动耐受能力下降。
- 高血压未控制。
- 糖尿病未控制。
8. 护理计划- 目标1：改善患者气道通畅度，减轻呼吸难点。
- 方法：赋予吸氧治疗，使用支气管扩张剂。
- 评估指标：呼吸频率、血氧饱和度的改善。
- 目标2：提高患者活动耐受能力。
- 方法：进行适度的体力活动训练，如步行、上下楼梯等。
- 评估指标：活动耐受能力的增加。
- 目标3：控制高血压。
- 方法：赋予降压药物治疗，如ACEI、钙通道阻滞剂等。
- 评估指标：血压的稳定在正常范围内。
- 目标4：控制糖尿病。
- 方法：赋予胰岛素注射治疗，控制饮食。
护理计划单的书写范文模板示例•日期：2021年12月1日•护理部门：护理部•病区：A病区•编号：0011. 患者基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：60岁•住院号：A123456•入院日期：2021年11月28日•主管医生：王医生2. 护理诊断2.1 主要护理诊断：•高血压•冠心病2.2 相关护理诊断：•心绞痛•高血脂•肥胖•糖尿病3. 护理需求3.1 生理需求：•日常护理•体位转换•洗澡•压疮预防•膀胱造瘘护理3.2 心理需求：•心理疏导•定期交流•关爱与支持4. 护理目标4.1 生理目标：•控制血压在正常范围内•改善心绞痛症状•控制血脂水平4.2 心理目标：•减轻焦虑和抑郁情绪•增强自我护理能力5. 护理措施5.1 生理措施：•监测血压、心率、呼吸频率等生命体征•定期测量血糖、血脂等指标•饮食控制，推荐低盐低脂饮食•安排适度的体力活动，如散步、太极等•定期更换体位，避免长时间卧床•定期协助洗澡、更换衣物等个人卫生活动•定时巡视，预防压疮发生•膀胱造瘘护理，定期排尿5.2 心理措施：•和患者进行交流，关心其心理需求•提供信息和教育，帮助患者了解疾病和护理知识•鼓励患者参与有益的社交活动•提供心理疏导和支持，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪•教授患者自我护理技巧，增强其自我护理能力6. 护理评价与记录6.1 生理评价与记录：•每日记录血压、心率、呼吸频率等生命体征•每周测量血糖、血脂等指标•记录体力活动的频率和时长•每日观察床位情况，及时处理压疮风险•记录膀胱造瘘的排尿情况6.2 心理评价与记录：•观察患者情绪变化，记录焦虑和抑郁情绪的程度•记录交流内容和交流效果•记录患者参与社交活动的情况•记录患者接受心理疏导和支持的效果•记录患者自我护理能力的提升情况以上是护理计划单的书写范文模板示例，根据实际情况进行调整，具体护理操作需要根据医嘱和护理要求进行操作，请护士严格按照护理计划单的要求进行护理工作，确保患者的生理和心理需求得到满足，促进其康复。
护理计划单模板一、病人入院护理评估单
二、体格检查（主要阳性体征）
T.37 P：70次／分 R：24次／分 BP：125/72MMHG 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音粗糙。
右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。
动脉血气分析，痰液培养。
四、目前主要治疗及护理
1.控制感染。
2.支气管扩张药。
3.祛痰药。
4.糖皮质激素。
5.长期家庭氧疗的护理。
6.注意休息及活动安排。
7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。
8.咳嗽.咳痰的护理。
9.呼吸机功能锻炼。
五、护理记录
六、护理计划单
徐州市第一人民医院护理计划单
姓名年龄性别科别床号住院号诊断
七、出院指导。
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精品资料
郑飞医院
高血压病人的护理计划
科室： 床号： 姓名： 住院号： 入院日期：
日期 护理问题 患者症状 护理目标 护理措施 评价
评价
日期
□1、 舒适度的改变： □1、头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。 □2、恶心、呕吐。 □、病人能够说出血压升高引起身体不适的应付机制。 □、自述舒适感增加。 □1、给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。 □2、指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。 □3、协助病人满足生活需要。 □4、改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。 □5、监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。 □1、评价加重和减轻不适的因素。 □2、评价药物疗效。
□2、有受伤的危险 □1、头晕 □2、急性低血压反应 □3、视力模糊或意□、病人能够按照防跌倒防坠床预防措施确保病人未□1、服降压药后如有昏厥 恶心 乏力 立即平卧，头低足高位。 □2、避免体位突然改变，服药后不要站立太久。 □3、避免过热的水洗澡。 □4、头晕、耳鸣 眼花时卧床休息，上厕所或外出有人陪伴。 □、能否采取防范措施防止受伤
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精品资料
识丧失 发生受伤 □5、头晕严重，协助床上大小便。
□6、恶心 呕吐，痰盂放在病人伸手可及处。
□7、呼叫器放病人手边。
□8、拖鞋防滑，地面无水，房间过道无障碍。
夜间加床栏，防止坠床。
□ 3、知识缺乏 □、病人对高血压诱因及相关知识不了解 □、病人能说出使血压升高的诱发因素。 □、能叙述保持血压稳定的方法。 □、能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。 □1、鼓励病人对疾病治疗及预后提问，倾听其诉说，确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑。 □2、饮食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。 □3、指导病人合理用药： □4、降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。 □5、现有的降压药种类和品种很多，各种抗高血压药物的药物作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。 □6、必须坚持长期用药，并了解药物的作用及副作用。当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。 □1、评价学习情况及效果：病人对有关疾病知识的认识程度。
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精品资料
□7、应用降压药物过程中，宜向病人说明，避
免突然改变体位，以免血压突然降低引起晕厥
而发生意外。
□8、教会病人自测血压。
□9、告知病人突发血压升高时，应全身放松，
静卧休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其
他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出
现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪
斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。
□4、潜在并发症--高血压危象 □、头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。 □、病人出现高血压危象能被及时发现和处理。 □1、绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。 □2、限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。 □3、严密监测血压 □4、持续高流量吸氧。 □5、遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。 □6、告诉病人避免屏气用力。 □1、密切观察病人病情变化。 □2、密切观察瞳孔及意识变化，监测生命体征。
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精品资料
□4、潜在并发症--脑血管意外 □、头痛、肢体麻木、暂时性失语、偏瘫等。 □1、病人能够保持平静心情。 □2、能够按活动计划进行活动。 □1、限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。 □2、评估病人的活动耐力，指导自护活动范围。 □3、对行走不便的病人，将障碍物从病人活动区域移开，提供安全的活动场所，夜间加床栏，防止坠床。 □4、外出时要有人陪伴。 □5、洗澡水温不宜过冷或过热，时产不宜过长。 □6、若出现肢体麻木、头痛、偏瘫甚至昏迷、应立即报告医生，采取措施。 □7、绝对卧床休息，头稍抬高。 □8、保持安静，避免搬动病人。 □9、遵医嘱应用降压药和脱水剂。 □10、恢复期要及早为病人进行功能锻炼。 □、病情变化及体温、脉搏、呼吸、血压、心率、瞳孔、意识、肢体情况。
责任护士：
年 月 日
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