机械通气相关肺损伤防范

呼吸机相关肺炎感染控制措施呼吸机相关肺炎（VentilatorAssociated Pneumonia，VAP）是指在接受机械通气治疗的患者中，由于呼吸机使用而引起的肺部感染。

VAP是重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）中最常见的医院获得性感染之一，具有较高的发病率和死亡率。

为了降低VAP的发生率，提高患者生存率，以下是的详细内容。

一、加强患者管理1. 严格掌握机械通气指征：避免不必要的机械通气，对可能需要机械通气的患者进行全面评估，确保符合机械通气指征。

2. 优化通气策略：根据患者病情调整通气模式、参数及呼吸机类型，减少人机对抗，降低VAP发生率。

3. 尽早拔管：密切观察患者病情，一旦具备拔管条件，立即拔除气管插管，减少呼吸机使用时间。

4. 加强营养支持：保证患者营养摄入，提高机体免疫力，降低感染风险。

5. 控制感染源：对ICU内的感染源进行有效控制，包括隔离感染患者、限制人员流动、加强环境消毒等。

二、提高呼吸机管理质量1. 呼吸机管路管理：定期更换呼吸机管路，避免污染；使用一次性呼吸机管路，减少交叉感染。

2. 呼吸机湿化：使用加温湿化器，保持呼吸机管道内湿度，防止痰液干燥结痂。

3. 呼吸机清洁与消毒：定期对呼吸机进行清洁和消毒，避免细菌滋生。

4. 气道管理：加强气道护理，定期吸痰，保持气道通畅。

5. 呼吸机相关性肺损伤预防：合理设置呼吸机参数，避免过度通气和高平台压。

三、加强医务人员手卫生1. 严格执行手卫生制度：医务人员在接触患者、操作呼吸机等设备前后，均应进行手卫生。

2. 提高手卫生意识：加强医务人员手卫生培训，提高手卫生依从性。

3. 提供便捷的手卫生设施：在ICU内设置充足的手卫生设施，如洗手池、速干手消毒剂等。

四、加强环境监测与消毒1. 定期进行环境监测：对ICU内的空气、物体表面进行定期监测，了解细菌负荷情况。

2. 加强环境消毒：对ICU内的物体表面、空气等进行定期消毒，降低细菌滋生。

呼吸机相关肺炎感染预防与控制措施呼吸机相关肺炎（VentilatorAssociated Pneumonia，VAP）是指患者在机械通气过程中发生的肺部感染。

预防与控制VAP对于提高患者生存率、降低医疗费用具有重要意义。

一、概述呼吸机相关肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）中最常见的医院获得性感染之一，其发生率约为10%40%。

VAP的发生不仅增加了患者的痛苦和医疗费用，还可能导致患者死亡率的升高。

因此，预防和控制VAP已成为国内外医疗机构关注的焦点。

二、病原学VAP的病原体主要包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌和病毒。

其中，革兰氏阴性菌最为常见，约占60%70%，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。

革兰氏阳性菌主要包括金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。

真菌和病毒较少见。

三、危险因素1. 基础疾病：慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病、神经系统疾病等。

2. 机械通气时间：机械通气时间越长，发生VAP的风险越高。

3. 气管插管方式：经口气管插管与经鼻气管插管相比，经鼻气管插管发生VAP的风险较高。

4. 呼吸机管理：呼吸机参数设置不当、呼吸机相关性肺损伤等。

5. 抗生素使用：长期使用抗生素、抗生素耐药等。

四、预防措施1. 严格执行手卫生医护人员在操作呼吸机、接触患者时应严格执行手卫生，以减少交叉感染的风险。

2. 选择合适的气管插管方式根据患者病情和医院条件，选择经口气管插管或经鼻气管插管。

对于长期机械通气的患者，可考虑采用无创通气。

3. 加强呼吸机管理（1）合理设置呼吸机参数：根据患者病情调整呼吸机参数，避免过度通气或通气不足。

（2）呼吸机相关性肺损伤的预防：采用低潮气量、高频率的通气策略，以降低肺损伤的风险。

（3）加强呼吸机管道护理：定期更换呼吸机管道，避免管道污染。

4. 早期拔管评估患者病情，尽早拔除气管插管，减少VAP的发生。

5. 抗生素的合理使用根据病原体检测结果，合理选择抗生素。

NEJM历年综述回顾：呼吸机相关肺损伤机械通气的目的是在呼吸肌休息的情况下提供充足的气体交换。

1952年，在哥本哈根的脊髓灰质炎流行中，通气支持使麻痹性脊髓灰质炎的死亡率由＞80％降至约40％，这证实了通气支持所起到的必不可少的作用。

尽管该治疗具有明确的获益，但许多患者虽然在启用机械通气后动脉血气恢复正常，但最终仍然死亡。

这种死亡与多种因素有关，包括通气并发症，如气压伤（即大量漏气）、氧中毒和血流动力学损害。

研究者在脊髓灰质炎流行中发现机械通气可引起肺的结构性损害。

1967年创造了术语“呼吸机肺”，用于描述在机械通气患者尸检中所发现的弥漫性肺泡浸润及透明膜。

最近，机械通气可在之前已受损的肺中引起损伤加重、可在正常的肺中引起损伤再度受到关注。

这种损伤的病理学特点为炎性细胞浸润、透明膜、血管通透性增加及肺水肿。

机械通气引起的各种肺部改变被总称为呼吸机诱导肺损伤。

呼吸机诱导肺损伤并非是新概念。

1744年，约翰·福瑟吉尔讨论了一例煤烟暴露后“看上去死亡”、由口对口复苏成功救治的患者。

福瑟吉尔提到，比起风箱（即呼吸机）来，口对口复苏更为合适，因为“人肺所能承受的、且不出现损伤的力量大小，是与他人所能施予的力量相当的，而风箱并非总能被设定到该程度”。

福瑟吉尔无疑理解了风箱产生的机械力可导致损伤的概念。

不过，直到本世纪早期才有一项研究显示，设计用于使这种损伤最小化的通气策略降低了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的死亡率7，从而证实了成人中呼吸机诱导肺损伤的临床重要性。

鉴于呼吸机诱导肺损伤的临床重要性，本文将对这种状况的潜在机制、生物学与生理学影响，以及预防及减轻该作用的临床策略进行综述。

一、病理生理学特点1.肺内压力人的一生中大约有5亿次呼吸。

在每次呼吸中，使肺膨胀所需要的压力由克服气道阻力与惯性阻力的压力（使气体加速所需要的压力梯度值）以及克服肺内弹性的压力组成。

在气流为零（如吸气末）时，维持充气的主要力量为跨肺压（肺泡压减去胸膜腔压力）（图1）。

NEJM：呼吸机相关性肺损伤2013-12-02 18:52来源：NEJM作者：达达kayla字体大小：机械通气的目的在于为机体提供足够气体交换的同时使呼吸肌获得休息。

1952年丹麦哥本哈根的脊髓灰质炎大流行期间的实例证实，通气支持是必不可少的，正是由于机械通气的应用，使得瘫痪型脊髓灰质炎患者的死亡率由80%降至约40%。

尽管该治疗方法优点显著，但许多患者在采用机械通气后，即使动脉血气结果正常，依然不能免于死亡。

这种死亡是由多因素造成的，包括机械通气的并发症，如气压伤（各种气体泄漏）、氧中毒、血流动力学改变。

在脊髓灰质炎大流行期间，研究者发现机械通气能够引起肺的结构性损伤。

1967年，呼吸机肺一词出现，用于描述接受机械通气的患者尸检中发现的肺弥漫性肺泡渗出和透明膜形成的病理改变。

近期，机械通气可使已受损的肺脏损伤加重并可对正常肺脏造成损伤这一现象又重新引起了大家的关注。

这种损伤以炎症细胞浸润，透明膜形成，血管通透性增加和肺水肿为其病理特征。

这些由机械通气引起的肺部改变被称为呼吸机相关性肺损伤。

1744年，John Fothergill 探讨了一例由煤烟暴露所致“貌似死亡”的患者在采用口对口复苏法后抢救成功的案例。

Fothergill发现，口对口复苏法的应用优于风箱，因为“一个人正常肺脏所能承受的压力正好等于另一人用力呼气产生的压力。

而风箱产生的压力常常是不稳定的。

”Fothergill 显然很明白由风箱（如呼吸机）产生的机械力会引起肺损伤。

然而，直到本世纪初，一项证实减少急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者呼吸机相关性肺损伤的肺通气策略能够降低患者死亡率的研究出现，才使成人呼吸机相关性肺损伤的临床意义得以明确。

鉴于呼吸机相关性肺损伤的临床意义，本文将对该损伤的发生机制，生物和生理学改变，预防及降低其危害的临床策略进行综述。

病理生理学特征肺内压力人的一生需要进行约5000000次呼吸。

每次呼吸时肺膨胀所需的压力等于克服气道阻力、惯性阻力（以及肺部的弹性阻力所需的压力总和。

机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。

器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。

机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。

机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。

在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。

同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。

中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。

重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。

指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。

指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。

表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。