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正常胎盘形态结构、声像图观察、成熟程度以及厚度等超声表现胎盘是胎儿生长发育最重要的支持器官，形成于孕6-7周，孕12周开始有功能。
当胎盘结构或功能出现异常的时候，都可能会影响到胎儿的生长发育，产前超声对胎盘的检查，可以为临床提供重要的诊断治疗依据。
超声观察胎盘主要包括回声、厚薄、位置、成熟度、下缘与宫颈内口关系、胎盘后结构、脐带插入点与胎盘位置关系等。
检查方法常规经腹部扫查，对于需要明确胎盘下缘与宫颈内口的关系时，可以采用经会阴或经阴道超声检查。
首先，我们来看看胎盘的形态结构。
胎盘呈圆盘状，中间厚，边缘薄，它分为母体面和胎儿面，母体面粗糙，可见15-30个胎盘小叶组成，而胎儿面光滑，被覆羊膜，附着有脐带。
胎盘声像图分为三个部分观察：胎盘的胎儿面，位于羊水和胎盘实质之间，我们称为胎盘绒毛膜板；胎盘的母体面，位于子宫肌层和胎盘实质之间，称为胎盘基底膜；胎盘绒毛膜板和基底膜之间的胎盘组织就称为胎盘实质。
超声于孕8-9周左右可以开始显示胎盘，随孕周增长胎盘逐渐发育成熟，声像图也发生变化。
胎盘实质成月牙状稍强回声，均匀细密，胎盘后方可见由蜕膜、子宫肌层、子宫血管形成胎盘后复合体。
彩色多普勒显示：随孕期增加，胎盘血供逐渐增加，可以探及母体的血流进入胎盘内的绒毛间隙。
其次，我们超声根据胎盘的成熟程度，绒毛膜板、基底膜、胎盘实质的变化，将胎盘分为4级。
0级：绒毛膜板光滑平整，胎盘实质回声均匀，基底膜未出现，这种级别的胎盘多出现在孕28周以前（图2）。
I级：绒毛膜板边缘轻微波浪状，胎盘实质内可见散在点线状强回声，基底膜未出现，多出现在孕29-36周。
II级：绒毛膜板出现切迹深入胎盘实质但未达到基底膜，胎盘实质出现逗点状强回声，基底膜出现不规则条状稍强回声，平行靠近子宫肌壁，多出现在孕36-40周（图3）。
III级：绒毛膜板切迹深入基底膜，胎盘实质内出现较多不规则强回声团，后方可伴有声影（图4）。
胎盘超声成熟度分级与胎儿成熟度之间密切相关，对成熟度的准确辨别，对提示胎盘的过早老化和晚期胎盘成熟障碍很重要。
正常胎盘与异常胎盘的超声表现刘建军一、正常胎盘发育过程及超声特点胎盘随着胎儿发育成长，也遵循着从发生→成长→成熟的演变过程。
声像图表现为：1、孕9周左右胎盘显示，围绕胎囊的蜕膜部分呈月牙状增厚。
2、孕12周能显示胎盘清晰轮廓，内含均匀一致的细光点，回声高于子宫壁。
3、孕18-22周，可显示光点的绒毛膜板及均匀的胎盘回声。
4、孕28-30周，胎盘内可见无回声区，为静脉血池或静脉窦。
5、孕34周以后，胎盘绒毛小叶间有钙质和纤维素沉着。
二、正常胎盘的大小及胎盘大小与哪些疾病有关胎盘的厚度和容积可由超声测量，正常胎盘厚度为3.6-3.8cm，一般不超过5 cm，如母儿血型不合，糖尿病等会使胎盘厚度、容积增大，通常厚度大于5cm，甚至达8-9cm，如有妊高症时，胎盘可变薄。
三、胎盘分几级及超声特点胎盘的分级方法，是以胎盘的绒毛板、胎盘实质及胎盘基底层三部分结构的变化为依据的。
0级：胎盘为均质点状回声，绒毛板光滑线状，基底层无增强回声。
1级：胎盘实质内散在分布点状强回声，基底层无增强回声。
2级：胎盘内回声不均，点状强回声增多，绒毛板出现切迹并延伸入胎盘实质，尚未达基底层，基底层出现短线条状强回声。
3级：胎盘内回声不均，强回声增多增大并有声影，绒毛板切迹深达基底层，形成不规则环状即胎盘小叶，基底层可见大而融合的回声增强区四有声影。
四、前置胎盘的超声表现正常妊娠时胎盘多附着于子宫上段前壁或后壁，若胎盘部分于子宫下段接近或覆盖宫颈内口称为前置胎盘。
前置胎盘分为四类：1、低置胎盘：胎盘部分分布在子宫下段，接近于子宫内口。
2、边缘性：胎盘下缘抵达子宫内口边缘，但未覆盖宫颈内口。
3、部分性：胎盘下缘部分覆盖子宫颈内口4、中央性：胎盘完全将宫颈内口覆盖。
五、超声诊断前置胎盘的时间及重要价值超声诊断前置胎盘的时间不宜过早，因随着孕周的增长，子宫下段峡部也在增长，从孕20周0.5cm至足月的8-10cm。
因此，妊娠中期有部分性或低置胎盘表现者，只要无阴道出血，异常无临床意义，无需做如何处理。
关于胎盘的超声测量厚度：垂直于腹壁,测量中央最厚处.正常胎盘厚度为各期妊娠的胎盘图像1 早期妊娠胎盘在闭经后9周左右声像图开始显示胎盘围绕胎囊蜕膜的某部分增厚呈月牙状,回声增强;2 中期妊娠胎盘孕12周后胎盘完全形成,轮廓清晰,呈半月型,密集细点状回声,分布均质,妊娠18周左右胎盘的胎儿面可显示清晰线状回声,胎盘实质光点之间出现细小的无回声间隙,20周时胎盘约占子宫腔表面积的二分之一;3 晚期妊娠胎盘此期胎盘变化最多,越接近临产期变化越明显,胎盘面积约为子宫腔表面积的三分之一,妊娠28周之后,胎盘实质光点无回声间隙清晰可见,形成血窦胎盘光点均匀而变淡,亮度较子宫肌层为弱,血窦一般～mm;妊娠36周胎盘内部光点粗大而不均,间有暗区,有时可见散在的强光点和光带,绒毛板有凹陷,继之可发展至胎盘分叶之间呈环状强回声,标志胎盘已成熟;4 胎盘定位胎盘位置的判定对临床有重要意义,正常胎盘多见附着子宫狭部以上,前壁多见,后壁次之,然后两侧壁,宫底最少;超声对前壁胎盘很容易显示,图像典型,误诊率较少;后壁胎盘特别是晚期妊娠时因子宫增大,胎盘距超声探头较远,后壁胎盘绒毛板反射不如前壁清晰,因此检查比较困难;宫底胎盘有时向前后壁延伸,横向扫查时可于前后壁均显示图像,此时要纵向扫查加以鉴别;4胎盘成熟度的判定绒毛板胎盘实质和基底部的声像图表现是胎盘成熟度判定的必要依据,根据吴钟瑜实用妇产科超声诊断学将胎盘成熟度四级;0级：绒毛板平直光滑,胎盘实质回声均质致密回声,基底层致密无回声增强；Ⅰ级：绒毛板呈微小波浪状起伏,胎盘实质显示散在分布不均质致密回声,基底层部无致密增强回声；Ⅱ级：绒毛板呈明显锯齿状并延伸至胎盘实质,但未达基底层,胎盘实质致密回声更加明显,基底层回声呈线状排列；Ⅲ级：绒毛板呈显着锯齿状,伸入胎盘实质并达基底层,胎盘小叶形成,实质内可见透明暗区,基底层带状回声更加明显;判定胎盘成熟度对确定胎龄,妊娠高血压监护,决定分娩时间和方式有重要意义;5 胎盘厚度判定胎盘厚度超声测量,正常足月胎盘厚度约为～cm,一般不超过5 cm;异常情况下可见肿大胎盘,如血型不合、糖尿病等会使胎盘厚度超过5 cm；相反,如妊娠高血压、先兆子痫等可伴小胎盘,因此测量胎盘厚度对判定孕妇合并症,胎儿宫内生长情况有重要意义;胎盘异常声像图及临床意义一、形态异常帆状胎盘：主要是脐带附于胎盘边缘胎膜上,类似船上面的帆面而称帆状胎盘;帆状胎盘其厚度、大小均正常,此胎盘易漏诊主要原因是未查清脐带附着的位置;轮状胎盘：胎盘的形状如车轮状,其病理机制尚不清楚胎盘过小：胎盘过小的原因与子宫胎盘间灌注量不足有关,另原因可能由于梗死使部分绒毛失去活性或由于原发性胎盘生长缺陷造成过小,B超早期发现,临床可进行治疗,减少死亡率;胎盘过大：母胎Rh因子不同的孕妇,其胎盘显着地增大,Rh因子不同、糖尿病、贫血、先兆子痫孕妇的最常见胎盘异常改变是胎盘大小的改变,糖尿病、严重贫血孕妇的胎盘由于绒毛水肿非常明显趋向增大,但组织学正常;先兆子痫孕妇胎盘趋向较正常稍小,而胎盘后血肿发生率增加;二、内部回声异常胎盘实质区内出现大小、形态、数目、部位不定的无回声区,其原因从动脉形态学来讲,可能是基底蜕膜中螺旋动脉器质性或痉挛性阻塞,使绒毛间隙变窄,甚至消失,血液循环停滞,绒毛因缺血、缺氧引起绒毛微血管高度扩张,绒毛所伸入静脉腔内母血瘀滞血栓形成,纤维蛋白沉积、纤维蛋白囊性变所致;在声像图上出现无回声区;国外学者报道,一系列病理改变,在80%～90%妊毒症孕妇中可出现急性或亚急性缺血性梗死无回声区;若梗死区小于胎盘组织的5%,并无临床意义；若累及范围超过绒毛组织的10%,胎儿可能死于缺氧或导致胎儿宫内发育迟缓;三、胎盘位置异常前置胎盘及胎盘早剥为产科常见急症需及时诊治;1超声由于能正常显示胎盘与子宫颈口的关系,在产前对胎盘能准确定位,为临床早期处理提供诊断依据;2胎盘早期剥离的主要声像图特征是胎盘后血肿形成时胎盘与子宫壁间出现液性暗区,绒毛膜板向羊膜隆出;声像图特征类似壁间肌瘤而易误诊;胎盘早期剥离还须与胎盘纤维囊性变鉴别;3胎盘植入,胎盘绒毛因子宫发育不良等原因而植入子宫肌层称为胎盘植入;植入程度不一,浅者仅与子宫肌层相接触,深者可达子宫肌层或穿透浆膜层;4胎盘残留及机化声像图特征是在宫腔内见边缘不规则的较强光点或光团,其基底层与子宫腔壁无明显分界线,病理为退变胎盘组织;产后胎盘残留较常见,特别在分娩后阴道不规则出血伴下腹坠痛;妊娠月份愈小,胎盘残留率愈高,因胎盘处于发育初期,流产时不能完全脱落;胎盘与胎龄孕周的关系晚期妊娠孕周越大,胎盘Ⅲ度的比例就越大;通过对胎儿各项资料的测量及分析,如结合双顶径、胸径、头围、胸围、头胸比值、股骨、肱骨、心、肾大小的测量及胎盘的分度加以综合判定,对胎龄预测则为准确;如孕妇末次月经不详或不可信时,自认为已足月或不足月,此时超声测量各径值,当各径测值均小于妊娠月份,而胎盘又显示0度、Ⅰ度改变时,表明妊娠未足月,应继续妊娠；相反,如各径测量值大于妊娠月份,胎盘呈Ⅲ度改变,提示胎儿已成熟或有过熟的可能,应建议终止妊娠;所以B超测量胎盘成熟度同时结合胎儿各项测值,可以发现假早产或假过期产;胎盘老化的见解胎盘钙沉着是一正常的生理过程,整妊娠阶段都可以发生,钙斑最常出现于孕36周,19%可发生;胎盘钙化更常见于年轻孕妇和初产妇,也更常见于夏季和初秋,估计由于维生素D产生增加,钙的吸收增加所致;又有学者研究的结果是双胎组Ⅲ度胎盘数目出现率大大超过单胎组,单胎组Ⅲ度胎盘新生儿很少发生肺透明膜病,然而多胎尽管胎盘为Ⅲ度仍可发生肺透明膜病,这表现双胎胎儿不能将胎盘等级作为肺成熟的唯一指标;对双胎的胎盘还没有研究,单胎妊娠只要胎儿各径测值符合足月妊娠指标,羊水又偏小均值±cm,胎盘已Ⅲ度或伴钙化,应给临床提示终止妊娠,否则胎盘功能日益低下,功能不全影响胎儿发育,甚至胎死宫内;B超检查胎盘时的注意点1注意胎盘下缘和宫内口位置关系,一定要膀胱中度充盈,若膀胱空虚状态下B超检查在无透声窗的条件下难以判别;2前置胎盘出现假象：①膀胱过度充盈,②胎盘为低侧方位,③子宫肌层收缩局部增厚;3B超探头与胎盘基底层进行垂直探查胎盘的厚度测值偏大,大部分与扫查部位和探头倾斜角度有关; 4一定要熟悉病史,了解病情,全面探查,确保诊断;5防止漏诊,必要时可改变体位探查,还可以适当调节增益,提高深度补偿,以显示后壁胎盘的下缘及脐带附着的部位;。
