胰腺炎电子病历内容

医疗付费方式： 病案首页健康卡号：第次住院病案号：胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。

胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。

语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。

无震颤及心包摩擦感。

心浊音界无扩大。

心率 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。

无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。

腹部见外科情况。

肛门、外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹部略膨隆，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音及血管杂音。

【辅助检查】化验回报示：ALT：23.2U/L，AST：14.0U/L，GGT：27.0U/L，TBIL：18.7ummol/L，DBIL：3.8ummol/L，IBIL：14.9ummol/L，TG：5.05 mmol/L，血淀粉酶293U/L，尿淀粉酶4962U/L，CT示：肝脏大小、形态正常，肝脏实质密度弥漫性减低，肝右叶可见斑片状高密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。

脾脏、双肾形态、大小及密度未见异常。

胰腺饱满，周围可见条索状致密影，胰头可见片絮状渗出物，较前变化不著。

左侧肾前筋膜增厚。

腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。

腹腔内未见积液。

诊断：1.胰腺炎合并胰周渗出2.弥漫性脂肪肝；肝右叶钙化点。

【初步诊断】1.慢性胰腺炎急性发作，2.弥漫性脂肪肝，3.高甘油三酯血症。

【诊断依据】1.中年男性，慢性病程急性发作；2. 患者5年前暴饮暴食后出现左上腹持续性钝痛，伴恶心、呕吐，曾于当地医院诊断为“急性胰腺炎”，行静脉输液治疗后腹痛消失。

一、病例背景患者，男，45岁，因“上腹部疼痛3天，加重1天”入院。

既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年。

入院查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

上腹部压痛，以左上腹为著，无反跳痛，肌紧张。

实验室检查：血淀粉酶升高，尿淀粉酶升高，血糖升高，血钙降低，白细胞计数升高。

二、诊断与治疗1. 诊断：根据患者的临床表现、实验室检查结果，初步诊断为急性胰腺炎。

2. 治疗：（1）禁食禁水：患者入院后立即给予禁食禁水，以减轻胰腺负担。

（2）补液：根据患者的血压、心率、尿量等指标，给予补液治疗，维持水电解质平衡。

（3）抗感染：给予抗生素治疗，预防感染。

（4）抑酸：给予奥美拉唑等抑酸药物，减少胃酸分泌，减轻胰腺负担。

（5）解痉止痛：给予阿托品等解痉止痛药物，缓解疼痛。

（6）营养支持：给予肠外营养，保证患者的营养需求。

三、治疗效果与预后经过治疗，患者症状逐渐缓解，疼痛明显减轻，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征恢复正常。

实验室检查结果也逐渐好转，血淀粉酶、尿淀粉酶降至正常范围，血糖、血钙恢复正常。

患者于入院后7天出院，出院时病情稳定。

四、病例分析1. 病因分析：患者既往有高血压、糖尿病病史，可能存在胰腺血液循环不良，导致胰腺炎的发生。

2. 临床表现：患者表现为上腹部疼痛，加重1天，伴有恶心、呕吐等症状，符合急性胰腺炎的临床表现。

3. 治疗要点：禁食禁水、补液、抗感染、抑酸、解痉止痛、营养支持是治疗急性胰腺炎的关键。

4. 预后：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，预后良好。

五、经验与教训1. 对于有高血压、糖尿病病史的患者，应加强胰腺炎的筛查，早期发现、早期治疗。

2. 在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

3. 加强对患者的健康教育，提高患者对胰腺炎的认识，预防胰腺炎的发生。

4. 注意治疗过程中的并发症，如感染、胰腺坏死等，及时进行处理。

总之，急性胰腺炎是一种严重的疾病，早期诊断、早期治疗是关键。

胰腺炎病程记录范文英文回答：Pancreatitis is an inflammatory condition of the pancreas, which is a gland located behind the stomach. It can be acute or chronic in nature and is characterized by abdominal pain, nausea, vomiting, and sometimes fever. In severe cases, it can lead to complications such as pancreatic necrosis, abscess formation, or even organ failure.There are several possible causes of pancreatitis, including gallstones, alcohol abuse, certain medications, infections, and genetic factors. In acute pancreatitis, the symptoms usually develop suddenly and last for a short period of time. On the other hand, chronic pancreatitis is a long-term condition that can cause persistent or recurrent abdominal pain.Diagnosis of pancreatitis is typically based on acombination of clinical symptoms, imaging tests such as ultrasound or CT scan, and blood tests to measure levels of pancreatic enzymes. Treatment for pancreatitis depends on the severity of the condition. In mild cases, conservative management with pain medications, fasting, and intravenous fluids may be sufficient. However, in severe cases, hospitalization and interventions such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or surgery may be required.Pancreatitis is a serious condition that requires medical attention. It is important to avoid alcohol consumption and follow a healthy diet to prevent further damage to the pancreas. In some cases, patients may also need pancreatic enzyme supplements to aid in digestion.中文回答：胰腺炎是胰腺的一种炎症性疾病，胰腺位于胃后方。

病案记录姓名：薛** 科别：消化内科（19）床号：38 住院号：X1904623薛**，女，30岁，未婚，无业入院病情 1.急性胰腺炎入院时间 2019-02-11出院病情 1.急性胰腺炎出院时间 2019-02-19【案例一】【一般资料】男性，40岁，工人【主诉】男性,40岁,工人腹痛，呕吐1天。

【现病史】缘于入院前1天因饮酒后出现腹痛，位置在中上腹，呈持续性，程度中等，向腰背部放射，伴呕吐，呕吐非咖啡样胃内容物数次。

无发热、畏冷，无头晕、乏力等不适，在外未诊治，症状无明显好转，遂就诊我院。

急诊完善相关辅助检查；血常规：白细胞12. 41 10~9/L ，中性粒细胞百分比86. 40%: 生化全套：尿酸829 umol/L ，总胆固醇5.74 mmol/L ，甘油三脂6.52 mmol/L;淀粉酶384U/L ，脂肪酶552 U/L; 凝血七项、肌钙蛋白、BNP、PCT: 未见明显异常；上腹部CT平扫：急性胰腺炎；脂肪肝或肝损可能：副脾。

结合患者症状、体征、辅助检查，考虑急性胰腺炎，收住院治疗。

发病以来，精神尚可，体重无明显改变。

【既往史】否认“高血压病、糖尿病”病史；否认有手术、输血及中毒史；否认肝炎、肺结核等传染病病史；否认有药物、食物过敏史。

【个人史】出生并生活于原籍。

生活条件一般；否认疫水疫区涉足史。

否认有毒物质及放射性物质接触史。

否认冶游史。

预防接种史不详。

【查体】神志清楚，精神疲乏，急性痛苦面容，自动体位，问答切题，查体尚合作；全身皮肤、粘膜未见明显黄染、瘀斑、瘀点及出血点，未见明显肝掌及蜘蛛痣；全身各浅表淋巴结未查及明显肿大：头颅五官未见明显畸形，双眼睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2. 5mm, 对光反射均灵敏，口唇无紫绀；舌红，苔黄腻，脉滑；颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，肝－颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未查及明显肿大：胸廓未见明显畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率73次／分，律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹膨隆，腹肌稍紧张，中上腹压痛，反跳痛，墨氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音约3次／分。

急性胰腺炎首次病程记录范文哎哟喂，说起这个急性胰腺炎啊，真的是让人心头一紧的事儿。

咱们今天就像摆龙门阵一样，好好聊聊这第一次病程记录，用咱们四川话来说，那才叫一个“接地气”，感觉就像坐你旁边，泡杯茶，慢慢摆。

【开场白】嘿，朋友，你听说过没得？急性胰腺炎，这玩意儿一来，就像是肚子里头突然闹起了“洪水猛兽”，痛得人是翻来覆去，直喊娘嘞。

昨天收治了个病人，脸色白得跟纸一样，手捂着肚子，那表情，看得我心里头也怪不是滋味的。

【病情初现】一进病房，我就赶紧上去搭把手，一边扶他躺下，一边细声细气地问：“咋个回事儿啊，大兄弟？”他喘着粗气，断断续续地说：“早上吃了碗辣子鸡，下午就开始不对劲了，肚子胀得跟鼓一样，还痛得要命。

”我一听，心里头就有个大概了，赶紧叫护士抽血、做CT，这一查，果不其然，急性胰腺炎，来得凶得很。

【治疗过程】治疗起来，那可得是争分夺秒。

我跟他讲：“兄弟，别怕，咱们这就给你上治疗。

先给你输点液，消炎止痛，还得禁食禁水，让胰腺歇口气。

后面可能还要做胃肠减压，听起来吓人，其实就是帮你减轻点负担。

”他听了，虽然脸色还是不好，但眼神里头多了点信任，点了点头。

【情感交流】治疗过程中，我也常去病房转转，看看他的情况。

每次去，都要跟他聊几句，拉拉家常，让他知道不是一个人在战斗。

我说：“你看你，平时饮食还是要注意点嘛，辣子鸡虽好，可不要贪杯哦！这次就当是身体给你提个醒，以后咱们得悠着点。

”他听了，苦笑了一下，说：“是啊，这次真是长记性了。

”就这样，通过几天的精心治疗，他的情况慢慢稳定下来，脸上也渐渐有了血色。

看着他一天天好转，我这心里头啊，比啥都高兴。

毕竟，能看着病人康复，就是我们医生最大的欣慰了。

胰腺炎患者病历书写基本规范胰腺炎患者病历是医务人员记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。

准确、清晰、规范地书写病历对于提供高质量的医疗服务、保障患者权益至关重要。

本文将介绍胰腺炎患者病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确、准确地记录患者信息。

第一部分：患者基本信息在书写胰腺炎患者病历时，首先应当提供患者的基本信息。

这些信息应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等。

确保患者信息的准确性对于后续的医疗操作和信息查询非常重要。

范例：患者信息姓名：XXX 性别：男年龄：55岁住院号：XXX 联系方式：XXX第二部分：主诉与病史接下来，应该记录患者的主诉与病史。

患者的主诉是患者自己对疾病状况的表述，应该详细记录患者描述的症状、持续时间以及可能的诱因。

此外，还应该记录患者的既往病史、过敏史和家族史等。

范例：主诉与病史主诉：患者于X日出现持续性上腹疼痛，伴有恶心和呕吐，食欲下降。

疼痛程度逐渐加重，无明显诱因。

既往病史：高血压、糖尿病等。

过敏史和家族史无。

第三部分：体格检查结果紧接着，应当记录患者的体格检查结果。

体格检查是通过对患者进行触诊、听诊、询问等手段来了解患者的身体状况。

具体内容应包括体温、血压、心率、呼吸情况以及腹部触诊等。

范例：体格检查结果体温：36.8℃血压：125/80 mmHg 心率：80次/分钟呼吸：正常腹部触诊：腹部压痛，肌紧张。

第四部分：辅助检查结果除了体格检查外，还应记录患者的辅助检查结果。

辅助检查常包括血液检查、影像学检查以及其他相应的检验项目。

这些检查结果对于明确诊断和制定治疗计划非常重要。

范例：辅助检查结果血液检查：白细胞计数升高，血红蛋白降低。

影像学检查：腹部CT显示胰腺水肿和炎症。

第五部分：初步诊断与计划在以上信息的基础上，医务人员应根据患者的病情进行初步诊断，并制定相应的治疗计划。

初步诊断应明确赋予重要的病情判断，而治疗计划应包括药物治疗、营养支持、手术干预等。

范例：初步诊断与计划初步诊断：轻度胰腺炎。