电子病历的基本内容和信息来源

电子病历标准
电子病历标准是指对电子病历的内容、格式、结构、编码、安全性、隐私保护等方面进行规范和标准化的要求。

电子病历作为医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生信息化建设、保障医疗信息安全和隐私保护具有重要意义。

因此，制定和实施电子病历标准显得尤为重要。

首先，电子病历标准需要明确规定电子病历的内容和格式。

电子病历应当包括患者的个人基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药情况、检查结果等内容，并且要求以统一的格式进行记录和存储，以方便医务人员的查阅和管理。

其次，电子病历标准需要规范电子病历的结构和编码。

电子病历的结构应当合理，便于信息的录入和提取，同时要求对病历中的各项信息进行统一的编码，以便于信息的交换和共享。

这样可以避免因为不同医疗机构使用不同编码而导致信息不互通的问题。

此外，电子病历标准还需要关注电子病历的安全性和隐私保护。

在电子病历的采集、存储、传输和使用过程中，必须要严格遵守相关的法律法规，保护患者的隐私信息不被泄露，同时要加强信息安全管理，防止电子病历被非法篡改或者窃取。

最后，电子病历标准的制定和实施需要全面考虑医疗信息化的发展趋势和技术要求。

随着信息技术的不断发展和医疗信息化的深入推进，电子病历标准也需要不断更新和完善，以适应新的技术和应用需求。

总之，电子病历标准的制定和实施对于推动医疗信息化建设、提高医疗服务质量、保障患者隐私和信息安全具有重要意义。

只有通过明确的规范和标准，才能够更好地推动电子病历的应用和发展，实现医疗信息的互联互通，提升医疗卫生服务水平。

电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。

电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。

下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。

一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。

2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。

同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。

3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。

对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。

4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。

二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。

要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。

同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。

2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。

各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。

3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。

三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。

2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。

3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。

电子病历分析电子病历（EMR,Electronic Medical Record），也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。

它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。

它的内容包括纸张病历的所有信息。

美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

背景：1.国内大多数医院都在开展临床路径（CP）。

2.国内40%左右的医院都已经开展了EMR或者CPOE。

3.目前大多数公司都在做EMR。

但是目前国内电子病历厂商绝大多数没有CPOE。

有医嘱也只是一些医嘱的调用或者监测。

电子病历平台(一)电子病历符合国家的法律法规。

应该符合卫生部《电子病历书写规范（试行）》的要求。

(二)确保EMR 的安全真实有效。

为EMR 建立用户准入登录制度，保证EMR 不被篡改（完整性），不被非法披露（保密性），能够确认真实身份（真实性），并能够确认信息来源（不可抵赖性）。

(三)EMR 不但符合病历书写规范，而且把所学的医学知识在机地结合在一起。

EMR 按照山东省卫生厅2010 颁布的《山东省病历书写基本规范（2010版）》编写的文本格式，输出的病历格式完全符合《山东省病历书写基本规范》，并把所学的医学知识在机地结合在一起。

(四)以模块的流程控制病历质量。

建立各种病历文书的模块，建立各模块需要的数据字典，规范在诊疗活动中记录内容。

以模块流程控制病历质量，提高诊断符合率，规范操作规程，防范医疗差错及医疗事故的发生。

限制横向复制粘贴功能。

自动监控病历质量，自动警示质控要求。

编辑病历时自动化程度高，速度快，专业术语强，语言通顺，个案病历特征强，可杜绝EMR内容雷同的现象发生。

(五)以EMR 来解放生产力，提高工作效力。

电子病历基本内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点,电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其她电子医疗记录、2、门(急)诊电子病历内容包括门(急)诊电子病历首页、门(急)诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录)、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等、第一章门(急)电子病历要求1、门(急)诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。

包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息(如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名与病案号。

２、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录、初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要得阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要得体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间,简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验及辅助检查结果,体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等。

4、抢救危重患者时,应当录入抢救记录、5、急诊留观记录就是指急诊患者因病情需要留院观察期间得记录。

应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取得诊疗措施及效果,并注明患者去向。

电子病历基本规范电子病历基本规范引言：随着科技的不断发展，医疗系统也逐渐转向电子化。

电子病历作为电子化医疗系统的核心组成部分，对于提高医疗效率、保障患者隐私安全具有重要意义。

为了规范电子病历的编写及使用，以下是电子病历的基本规范。

一、基本要求：1. 病历内容应真实、详尽准确，包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。

2. 电子病历应符合国家相关法律法规的要求，包括个人隐私保护法规、医疗信息安全管理规定等。

3. 病历编写应遵循医学常识和规范，明确表达医生对患者病情的观察、诊断和治疗计划。

二、病历格式：1. 病历应采用统一的格式和排版，保持整洁易读。

可以使用电子病历系统提供的模板，也可以制定本院统一的电子病历格式。

2. 病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、地址、联系方式等，并应标明病历的填写日期和医生姓名。

3. 病历的各个部分应有明确的标题和分隔线，以便于阅读和理解。

三、病历内容：1. 主诉：患者主动提出的主要症状和不适，应准确记录患者陈述的内容，避免添加主观评价。

2. 既往病史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，应尽量详细记录。

对于慢性病患者，还应包括长期治疗情况和疾病控制情况的描述。

3. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、器官系统检查等，要求准确、全面、客观。

4. 辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，可以使用表格形式展示。

5. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确诊断，并注明诊断的依据。

6. 治疗计划和进展记录：记录医生制定的治疗计划和对患者的进一步观察和治疗措施，及时更新病历，记录治疗的效果和患者的反应。

四、病历管理：1. 电子病历应具备安全性保护措施，包括权限分级、访问控制、加密、备份等措施，确保患者隐私的安全性。

2. 医生在编写病历时，应合理选择与患者病情相符合的电子病历模板，避免擅自添加无关信息，保持病历的统一性和可比性。

电子病历基本架构与数据标准试行《《中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月[目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (5)三、电子病历的基本内容和信息来源 (6)（一）基本内容 (6)$1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (7)3、住院诊疗记录 (8)4、健康体检记录 (9)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)"四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)/一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

电子病历管理规范引言概述：随着信息技术的快速发展，电子病历管理已成为现代医疗系统中的重要组成部份。

电子病历管理规范的制定和遵守对于提高医疗质量、保护患者隐私和促进医疗信息共享具有重要意义。

本文将详细介绍电子病历管理规范的相关内容。

一、电子病历的创建和记录1.1 电子病历的创建方式：电子病历可以通过手动输入、医疗设备自动记录或者扫描纸质病历等方式进行创建。

医务人员应确保记录的准确性和完整性。

1.2 电子病历的内容要求：电子病历应包括患者基本信息、病史、诊断结果、医嘱、检查结果等内容。

医务人员应遵循标准化的术语和格式进行记录，确保信息的一致性和可读性。

1.3 电子病历的时间戳和签名：每次对电子病历进行修改或者添加新内容时，应记录时间戳和医务人员的签名。

这样可以确保电子病历的可追溯性和责任明确性。

二、电子病历的存储和保护2.1 电子病历的存储方式：电子病历可以存储在本地服务器、云端服务器或者分布式存储系统中。

医疗机构应根据实际情况选择合适的存储方式，并确保数据的安全性和可靠性。

2.2 电子病历的备份和恢复：医疗机构应定期对电子病历进行备份，并建立完善的数据恢复机制。

这样可以有效防止数据丢失和损坏，保障病历信息的完整性和可用性。

2.3 电子病历的隐私保护：医疗机构应采取措施保护患者的隐私信息，如加密存储、访问权限控制等。

医务人员也应严格遵守保密规定，不得将患者信息泄露给未经授权的人员。

三、电子病历的共享和交流3.1 电子病历的共享方式：医疗机构之间可以通过安全的网络连接实现电子病历的共享。

共享的范围应在患者授权的前提下进行，并确保数据传输的安全和完整性。

3.2 电子病历的标准化：为了实现电子病历的互通性，医疗机构应遵循国家和行业标准，统一病历的数据格式和编码规范。

这样可以减少数据转换的复杂性，提高信息的可用性和可比性。

3.3 电子病历的交流和协同：医务人员可以通过电子病历系统进行实时交流和协同工作，提高医疗团队的工作效率和协同能力。

电子病历基本内容１、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点,电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其她电子医疗记录。

2、门(急)诊电子病历内容包括门(急)诊电子病历首页、门(急)诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录)、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

第一章门(急)电子病历要求1、门(急)诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。

包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息(如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录、门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名与病案号、2、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录、初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要得阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要得体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间,简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验及辅助检查结果,体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等。

４、抢救危重患者时,应当录入抢救记录。

5、急诊留观记录就是指急诊患者因病情需要留院观察期间得记录。

应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取得诊疗措施及效果,并注明患者去向。

第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。

第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。

第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。

第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。

第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。

第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。

第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。

第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。

第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。

第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。