胰十二指肠手术的护理查房

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术后护理诊断
生命体征的改变-与手术创伤较大 疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致 潜在的引流不畅 营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减
少吸收障碍有关 焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关 潜在的并发症-感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，
大便隐血、黑便。 (4)
、脱落。
此病人表现为贫血2年，双下肢无力，有黑便。
腹部CT示肝内总管、肝总管及胆总管扩张。
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术前护理
1. 心理护理
评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因;鼓励病人说
出不安的想法和感受。及时向病人列举同类手术后康复的病例，
鼓励同类手术病人间互相访视;尽量帮助解决病人的后顾之忧
2.保持管道通畅
避免管路打折、扭曲、受压。胃肠减压时应保证有效负压吸引
3.密切观察
包括胃肠减压患者引流液性质及量，尤其是术后24小时内注意观察，
判断有无出血。
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管道护理
4.预防感染
5.每天进行口腔护理 。行肠内营养时抬高床头30-45°，防止误吸造成肺部感染。
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6，潜在并发症
病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗 多，是压疮的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤 更换病员服和床单、被套等。 术后出血：观察病人有无切口渗血。术后在严密观察生命体 征的同时，要注意观察胃管、胰肠吻合口下、胃肠吻合口下 引流管引流液的性质、量及颜色，做好记录。遵医嘱新鲜血 浆以改善肝功能及凝血功能。 腹腔内感染 ：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、 胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。应用广谱抗生素，静脉内营 养。 肺部感染 ：应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌

潜在护理诊断及护理措施
潜在并发症：胆漏 护理措施：严密观察患者腹部体征，生命 体征及引流液的颜色、性状、量；观察切 口敷料是否有胆汁样颜色渗出，观察黄疸 情况，检测胆红素，发现异常立即通知医 生。
潜在并发症及护理措施
潜在并发症：肾功能衰竭 措施：严密监测肾功能
潜在护理诊断及护理措施
• 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 • 措施：说明发生压疮的原因及预防措施；保持床
护理诊断及 护理措施
现存护理诊断及护理措施
水电解质紊乱 与长期禁饮食、摄入不足、肾功能 不全有关
措施：严密监测患者电解质情况，准确记录出入量 ，观察患者是否有水肿及尿量情况，遵医嘱补充 液体及电解质。
现存护理诊断及护理措施
• 营养失调：低于机体需要量 与肾性贫血、禁饮食及手术 创伤有关
• 措施：评估病人进食情况及营养状况；向病人及家属解释 增加营养对疾病的重要性；与病人/家属共同制定出适合 病人需要的饮食方案，根据患者口味调节饮食，增加食物 色、香、味，以促进食欲；为病人提供良好的进食环境， 采取舒适体位；鼓励病人早期下床活动；监测体重、肾功 能及营养状况。遵医嘱给予肠外营养支持。遵医嘱输入白 蛋白。
1.10 2750 2500 325
1.11 1350 2700 120
病史汇报
实验室检查结果
血红 白细胞 白蛋 尿素 肌酐 血钾 血糖
蛋白 109/L 白g/L mmol/ Pmol/ mmol/ mmol/
g/L
L
L
L
L
1.6
111 4.57
1.7
97
2.59
1.8
1.10 101 2.83
28.2 12.7 239 27.8 17.1 250

四、焦虑——与缺乏疾病相关知识，担心预 后有关
护理目标：患者焦虑减轻 护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境极其主治医师与责任护士，使
其消除陌生感 2.理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现
，并对其焦虑做出评价 3.耐心倾听病人的诉说，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使
三、恶心—与手术改变胃肠道解剖位置有关
护理目标：患者自述恶心减轻 护理措施：1.向患者解释恶心可能的原因及持续时间。
2.嘱患者鼻饲后保持原体位30分钟，进食后至少2小时内避免 平卧，并鼓励患者少食多餐。
3.提供良好的进餐环境，从进食的周围环境中清除令人不悦目 的东西和令人不愉快的气味。 护理评价：患者恶心减轻
简要病史
患者20床高永保，男，62岁，住院号20031980,。患者于半月前在总院 急诊科行child胰十二指肠切除术，术后病理示“胰腺中分化粘液腺癌”， 术后予抗感染、抑酸、营养支持等对症治疗，后拔除胃管患者出现呕吐、进 食差，行消化道造影检查考虑胃瘫，予胃肠减压对症处理病情好转后出院。 患者出院两日后，在家中出现恶心、嗝逆，且有墨绿色样液体经口溢出，遂 入我院行进一步诊治，我科拟“胰十二指肠切除术后、胃瘫”收住。12月1 日生化一套示：谷丙转氨酶104IU／L，谷草转氨酶69 IU／L，总蛋白89.2g ／L，钠122mmol／L，血糖7.79 mmol／L。12月4日生化一套示：钠130 mmol ／L，血糖6.28 mmol／L。12月6日电解质示：钠134 mmol／L。12月10日胃 肠减压管不慎自行脱落，目前经口少量进留食，无明显不适反应，无反酸， 无腹胀，胰腺引流管通畅在位。现仍予护胃、抑酸、营养支持等对症治疗。
护理评价：病人住院期间体重有所增加

胰十二指肠切除术的切除范围
消化道重建
消化道重建法
胰十二指肠切除术手术步骤
护理方案
术前护理
术后护理
健康宣教
术前护理
1.心理护理：评估病人焦虑程度及其造成焦虑、恐惧的原因，鼓励病人说 出不安的想法和感受，像病人列举同手术术后康复的病例。教会病人减轻 焦虑的方法，观察患者的心理反应，针对性的进行心理疏导。鼓励患者及 家属积极的参与到疾病的治疗及护理中去，让患者感受到温暖和生命的重 要，从而增强战胜疾病的信心。保持良好稳定的心理状态来配合手术 2.生理护理：保持皮肤清洁，教会病人正确咳嗽和排痰的方法，训练患者 在床上进行下肢运动 ，逐步适应床上大小便的行为。 3.营养支持：病人的营养状况对手术的耐受性直接相关，术前给予高蛋白、 高维生素、低脂、低糖饮食，并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消 化药物，必要时给予静脉营养。 4.术前准备：术前一日备皮、备血，术前12小时禁食、禁饮，做好肠道准 备，保证充足睡眠。
管道护理
患者术后转ICU观察治疗，转回我科时共带入胃管、腹腔引流管、胰管、尿管 一、胃肠减压管的护理 1.妥善固定导管 确认导管长度后给予妥善固定，注意观察导管有无移位、脱出。可选用蝶形胶布 固定于鼻翼，每天更换胶布及位置。 2.保持管道通畅 避免管路打折、扭曲、受压。胃肠减压时应保证有效负压吸引 3.密切观察 包括胃肠减压患者引流液性质及量，尤其是术后24小时内注意观察，判断有无 出血。 4.预防感染 每天进行口腔护理并清洁鼻孔 。每天更换负压引流器，并注明更换日期、时间。 该患者术后胃肠减压管未发生打折、扭曲、堵塞等现象，能够保持有效吸引。 于2月21日遵医嘱停胃肠减压，患者无腹痛、腹胀等不适。
分期和分型
国际胰腺癌TNM分期（UICC,1987），T指原发肿瘤情况，N指淋巴转移 情况，M指远处转移情况。胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的 优劣具有重要的意义。日本胰腺学会将其分为四期： 一期：肿瘤直径小于2cm，无区域淋巴结转移，为浸润胰腺包膜、后腹 膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉； 二期：肿瘤直径2.1—4.0cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后 腹膜和前述血管有可能转移； 三期：肿瘤直径4.1—6cm，第一站和第三站之间的淋巴结有转移，胰 腺包膜和后腹膜有浸润； 四期：肿瘤直径大于6.1cm，第三站淋巴结转移，浸犯临近内脏、后腹 膜和前述静脉有广泛浸润。

专科检查：巩膜无黄染，腹部平坦，腹式 呼吸正常，无腹部静脉曲张，未见手术疤 痕，腹柔软，未及腹部肿块，无压痛反跳 痛。肝脾未及肿大，胆囊未及肿大， Murphy征阴性，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩 痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
5
整理课件
实验室检查: 血型：A型 保留血清 有 Hb： 125 g/L 凝血酶原时间： 12.1 秒 活化部分凝血酶原时间： 30.1 秒 肝功 谷丙转安酶ALT： 39.9 U/L 谷草转氨酶AST： 36.1 U/L
50
整理课件
4、胰十二指肠切除术手术时间较长，预防性的在患者足 跟、骶尾骨、肩关节处贴上安普贴。约束带固定在膝关节 上2至3寸，松紧插入一掌为宜。在不影响手术部位的暴露 的同时，注意患者的保暖。若上肢需外展，应小于90°， 保证患者的安全和舒适。
5、保持手术野及器械台的整洁，无菌。区分无菌器械、 用后未污染器械、污染器械；暂时不用的器械放于器械台 一角并加盖无菌巾；用后未污染器械放于无菌台面加盖无 菌巾处；怀疑有污染器械和敷料应更换；接触空腔脏器腔 内的器械应放于弯盘不可再用；接触空腔脏器腔内的纱布、 棉球置纱布篓；直接接触肿瘤组织的器械应放于弯盘不可 再用；直接接触肿瘤组织的纱布、棉球置纱布篓。
HBsAb： 阴性 肾功 尿素氮BUN： 4.6 mmol/L
肌酐Cr： 67μmol/L
青霉素皮试： 阴性 6
整理课件
一.胰腺癌是一种较为常见的恶性肿瘤，其发 病率有明显增高的趋势。40岁以上好发， 男性比女性多见。90％的病人在诊断后一 年内死亡，5年生存率仅1％--3％。请普外
科专科护士简单介绍胰腺的解剖知识？
八、如何预防胰腺癌及做好日常生活中的预 防？
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整理课件
九、胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病 例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。 外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局 部侵犯的范围，采取不同的手术方式。现 在我们有请普外科专科护士介绍几种常见 手术方式及适应证？

进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。
3预防呼吸道感染药物氨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ索、二羟丙茶碱。
平躺时固定高度不超过腋中线；
胰肠、胃肠吻合口下引流管的护理
1.妥善固定引流管及引流袋 将引流管用别针固定于床旁，床上翻身活动时避免牵拉、折叠
；平躺时固定高度不超过腋中线；离床活动时，固定于衣服下角 ，不超过引流口处。 2.保持引流管通畅 按时挤压引流管，观察引流液性状及量，若发现引流量突然减少 ，病人感到腹胀，伴发热，应检查引流管腔是否堵塞或引流管是 否脱落。 3.加强护理观察，通过观察引流性质判断并发症 a 胰瘘 表现为腹痛、腹胀、发热腹腔引流液内淀粉酶增高。典型 者可自伤口流出清亮液体。 b 胆瘘 多发生于术后5—10天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜 炎症状，T型管引流量突然减少，同时可见沿引流管或伤口溢出金 黄色或黑绿色液体。
行排尿通畅。
病情汇报
1.14给予肠内营养液500ml，牛奶、鱼汤500ml分次 由十二指肠营养管滴入。患者诉腹胀，予间断滴入。
1.20患者试夹胃管，出现恶心呕吐症状，且诉腹胀， 予继续禁食胃肠减压。
1.26患者小肠营养管不慎脱落，予行静脉营养。
手术方式胰、十二指肠、胆囊切除 术
十二指肠癌 概述
在进行手术治疗之前，患者应该注意选择流质食物 在进行手术治疗之前，患者应该注意选择流质食物为主，术前1日备皮、备血，术前12小时应禁食、禁水，做好肠道准备，遵医嘱予
50%硫酸镁100g分次口服、0.
为主，术前1日备皮、备血，术前12小时应禁食、禁水 评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因;鼓励病人说出不安的想法和感受。
营养支持有效的营养支持有助于防止并发症的发生，并 对早期并发症有及时治疗的作用，肠外营养和肠内营养 是改善营养的重要措施。

护理措施：1、严密监测体重及各项生化指标
2、指导病人低脂、高热量、高蛋白、高维 生素的易消化饮食，少食多餐。 3、遵医嘱进行营养性治疗，如输血 护理评价：2.18病人的营养状况得以改善，达到 手术要求
焦虑
相关因素：与环境陌生，担心疾病、手术有关 制定时间：2013 .2.13 护理目标:患者住院期间情绪稳定，夜间安静入睡， 能积极配合治疗 护理措施：1、热情接待患者，介绍主治医生及责任护士 ，病房
与留置导尿有关
与术后卧床休息、身体虚弱及疼痛有关 与术后禁食水、胃肠减压、引流管 引流有关 与管道较多及不恰当的翻身有关
术后护理诊断
7、营养失调：低于 机体需要量
与术后禁食，摄入不足有关
8、舒适的改变
与手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关
9、潜在并发症
术后出血、胰漏、胆漏
营养失调：低于机体需要量
相关因素：与疾病消耗有关 制定时间：2013 .2.13 护理目标:病人的营养状况得以改善，达到手术要求
病情介绍
2.26拔除尿管，小便自解 2.27双套管接墙壁负压吸引出淡血性液体逐日减少医嘱予 停双套管接墙壁持续吸引并停记24小时尿量 2.27-3.8日患者间断体温达38℃-39℃，考虑切口感染， 医嘱予加强换药、抗炎及降温对症处理 3.1停胃肠减压，20:20主诉胸闷、气喘，给予吸氧并且应 用喘定后得到缓解 3.3生命体征平稳，停心电监测 3.6改一护禁食水为二护低脂饮食，右上腹双套管引流出 淡血性液体1ml,予拔除右上腹双套管 3.10患者一般情况良好，体温正常，血压正常，切口愈合 良好，医嘱予出院
4、必要时遵医嘱用药，如消炎痛栓及 复方氨基比林的应用 护理评价：3.7患者体温恢复正常
Байду номын сангаас

术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取 去枕平卧位，头 偏向一侧，严防误吸窒息。
严密监测生命体征的变化，每15min一次，病情稳定后每1～2h 一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根 据CVP调整输液量及速度，详细记录24h出入量，尤其是注意尿 量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。
术后第7～14d为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄 入方式完全经口进食。
选择时应该考虑到：1、是否能经胃肠道营养，包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造 口等；2、能否经周围静脉输注营养物质；3、营养支持时间的长短
营养支持的方法 分两个阶段
术后第3～7d为第一阶段 此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营 养液行肠内营养。患者所需能量50％～75％有肠内营养提供，50％～25％由肠外营 养补充。营养液采用能全力、安素、复方营养要素（果汁、肉体、米汤把各种营养素 混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给， 给足量矿物质、维生素及微量元素。
营养支持时间和途径
营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以 7~14天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并 发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮 食和能获得足够的营养为标准。
途径的选择 营养支持的途径有肠内和肠外两大类。
由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激， 引起气道分泌物增多，加上手术的巨大创伤进一 步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患者 不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。 积极防止肺部感染对于患者的术后康复和预后至 关重要。
营养支持

创面渗血 2天
应激性溃疡
吻合口溃疡
消化道出血
临床体现
❖ 早期（术后36小时内）
▪ 胃肠吻合口出血、胰腺残端出血 ❖ 晚期（术后1-2周）
▪ 应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落 ❖ 呕血、黑便、胃管引出血性液体 ❖ 早期生命体征变化为心率加紧，随即出现血压下降
消化道出血 防治对策
❖ 明确病因 －胃镜检验 ❖ 药物治疗 －少许出血可治愈、
腹腔内出血 护理
亲密监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色 开通双重静脉通道，加紧补液速度，维持循环稳定 紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆 血压连续下降时，遵医嘱输注升压药物
腹腔出血 ➢胰 瘘
胆漏 胃肠道出血
术后并发症
应激性溃疡 腹腔感染 胃瘫 褥疮
胰瘘 切口感染型
上消化道出血型
消化道出血 护理
❖ 急诊胃镜检验时，帮助医生吸尽口腔内血液 ❖出血时间禁食，静脉补充分够 维生素，维持机体代谢 ❖ 出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则 ❖及时采血、便标本, 亲密观察, 及早发觉再出血 ❖ 药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术
腹腔内出血 体现
T管，腹腔引流管忽然引出鲜红色血液，伴血压 ，脉搏等循环不稳定变化，腹部迅速膨隆，大出 血时-----失血性休克
胰十二指肠切除术:
是一种复杂且创伤很大旳腹部手术，手术方 式涉及胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠 切除术、保存幽门旳胰十二指肠切除术、全胰腺 切除术等。
进行淋巴结打扫、 神经丛廓清、以及血管
联合切除，再吻合
简称PPPD手术，保存了完整 旳幽门，不切除胃窦，对于手 术后营养恢复具有很大好处
1
手术适应症
胰瘘
预防