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【指南与共识】肛瘘诊治中国专家共识（2020版）本文引用:中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会. 肛瘘诊治中国专家共识（2020版）［J］. 中华胃肠外科杂志，2020，23（12）：1123⁃1130.DOI：10.3760/.441530⁃20200925⁃00537.摘要肛瘘是结直肠肛门外科专业领域中最常见的疾病之一，多数为肛门直肠周围间隙脓肿破溃或引流后形成。
由于其病理变化的复杂多样性，部分患者的临床疗效并不乐观，甚至可能出现严重的手术并发症，包括肛瘘迁延不愈或出现不同程度的排粪失禁等，明显影响患者生活质量，甚至导致残疾。
中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会组织国内部分专家讨论编写本专家共识，建议在治疗前对肛瘘进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。
辅助检查包括瘘管造影、超声波检查、CT或MRI，目的在于准确判断肛瘘内口位置、瘘管走行方向及其与肛门括约肌的关系。
腺源性肛瘘确诊后均需要手术治疗，手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术。
前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等；后者包括括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术和视频辅助肛瘘治疗术等。
建议临床上根据患者具体病情选择或组合应用。
生物可吸收材料包括肛瘘栓和纤维蛋白胶等，由于其具有保留括约肌功能和可重复应用等特点，亦推荐有条件和有经验的医生选择性应用。
术后良好的伤口管理可以减轻患者痛苦，促进愈合，降低肛瘘复发率。
由于肛瘘术后有一定的复发率和排粪失禁发生率，对部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时一定要慎重，要权衡患者获益和排粪失禁风险。
肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤的异常感染性瘘管，瘘管内壁为腺上皮组织或肉芽组织。
80%~90%的肛瘘是由于肛门的隐窝腺原发性或继发性感染形成肛门直肠周围间隙脓肿，脓肿破溃或切开引流后所遗留的上皮化瘘管或慢性感染性病灶[1-3]。
肛瘘是常见的肛门疾病。
是肛管或直肠下段同肛门周围皮肤之间或邻近组织、器官之间, 因病理性原因形成的不正常通道。
约占我国肛门直肠疾病总发病率的30%。
复杂性肛瘘的治疗是肛肠外科难点之一，大部分肛瘘需采用手术治疗，常根据肛瘘的分类选择不同的术式。
肛瘘的分类方法有多种，目前多用Parks的分类法，即根据瘘管与肛门括约肌的解剖关系分为括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘四类。
①括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘．约占70％。
瘘管只穿过肛门括约肌，位置较低。
内口多在齿状线部位，外口常只有1个，距肛门3—5cm。
②经括约肌肛瘘，可以为低位或高体肛瘘，约占25％瘘管穿过肛门内、外括约肌，位置稍高。
内口多在齿状线处，外口常不止1个。
③括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，约占5％。
瘘管向上穿过肛提肌，达肛管直肠环以上水平，然后向下经坐骨直肠窝穿透皮肤。
内口多在齿状线处，外口距肛门较远。
由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。
④括约肌外肛瘘：最少见，约占1％。
瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通，这种肛瘘多非腺源性感染，而是由干克罗恩病、肠癌或外伤所致，因此治疗时要注意其原发病灶。
图1 括约肌间肛瘘图2 经括约肌肛瘘图3 括约肌上肛瘘图4 括约肌外肛瘘临床上也有根据肛瘘位于肛管直肠环以上或以下的将肛瘘简单地分为高位或低拉肛瘘。
1低位肛瘘：①低位单纯性肚瘘：内口在肛窦，仅有一个瘘管通过外括约肌深部以下到一个外口。
②低位复杂性肛瘦：有两个以外口和瘘管与内口相通、瘘管在外括约肌深部以下者。
2高位肛瘘：①高位单纯性肚瘘：内口在肛窦．仅有一个瘘管．走行在外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠、肛提肌以上。
②高位复杂性肛瘘：有两个以上外口和瘘管与内口相连并有支管或空腔，—瘘管通过外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠肌、肛提肌以上者。
图5 肛瘘术前管理一、适应症：1 肛瘘挂线术: 应用较广泛, 适用于有内、外口的低位肛瘘或一些肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘,也可作为复杂性肛瘘切开或切除术的辅助方法。
DWI联合磁共振平扫对提高复杂性肛瘘显示准确性的作用何伟杰【摘要】目的:探讨磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)对提高复杂性肛瘘显示准确性的作用.方法:采用回顾性方法分析,选取167例复杂性肛瘘患者的临床资料,所有患者均给予磁共振平扫及DWI扫描,分析DWI联合磁共振平扫的诊断作用.结果:磁共振平扫联合DW扫描在肛瘘内口(95.50％)、瘘管(97.06％)、脓肿(94.55％)的阳性率高于磁共振平扫(75.28％、72.94％、81.82％)(P<0.05);磁共振平扫联合DWI扫描在肛瘘内口(98.12％)、脓肿(100％)的灵敏度高于磁共振平扫(81.23％、91.45％),(P<0.05).结论:DWI联合磁共振平扫可清晰显示肛瘘内口、肛瘘管及脓肿,能够为临床手术提供重要的参考依据.【期刊名称】《包头医学院学报》【年(卷),期】2018(034)008【总页数】2页(P49-50)【关键词】复杂性肛瘘;磁共振扩散加权成像;磁共振平扫【作者】何伟杰【作者单位】中国人民解放军第一五零中心医院,河南洛阳471003【正文语种】中文复杂性肛瘘(complex anal fistula)是指2个或者以上内口、外口，出现2条以上的瘘管及支管、盲管，是肛瘘中最严重的一种，很难自愈或者药物治疗愈合，通常需要外科手术治疗，但治疗效果欠佳，易出现遗漏瘘管、脓肿等并发症，影响患者康复及生活质量。
术前未提供准确的诊断资料，仅凭借简单的检查方法及其手术经验是造成病变遗漏及复发的主要原因，加上术中探查易损伤临近器官[1]。
因此，加强复杂性肛瘘的术前诊断检测具有重要意义。
目前肛瘘的检查方式众多，但对于DWI联合磁共振平扫在复杂性肛瘘诊断中的应用研究较少。
本文为了分析DWI联合磁共振平扫对提高复杂性肛瘘显示准确性的作用，特选取我院收治的167例复杂性肛瘘患者作为此次研究对象，现报告如下。
浙江临床医学2021年5月第23卷第5期•697••诊治分析•保留括约肌瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘的疗效观察洪中华陈会林钦梦婷陈宏美王启尹和宅*【摘要】目的观察保留括约肌瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘的疗效方法复杂性肛瘘患者97例，随机分为观察组（49例，保留括约肌瘘管潜剥术）和对照组（48例，肛瘘低位切幵高位挂线术）。
比较两组手术时间、创面愈合时间、复发及肛门功能，手术前、后肛管静息压及最大收缩压变化，术后疼痛评分。
结果两组手术时间比较差异无统计学意义（P<0.05 )，观察组创面愈合时间为（28.58±4.25 ) d，优 于对照组（31.37±7.10)d，差异有统计学意义（P<0.05)，观察组术后出现肛门功能变化及复发例数分别1例、2例，低于对照组7例、8例，有统计学差异；观察组术后平均肛门静息压和随访3个月后肛门最大收缩压分别为（71.4±8.1)m m H g、（106.5±9.6)m m H g，对照组分别 (65.6±7.4)m m H g、（101.8±11.4)m m H g，两组比较差异有统计学意义，且对照组前、后组内压力比较差异有统计学意义（P<0.05);观 察组术后第3d、7d静息状态下疼痛评分分别为（2.10±0.61)、（1.23±1.24)，均低于对照组的（2_50±0.84)、（1.8±0.12)，差异有统计学意义（P<〇.〇5)。
结论保留括约肌瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘疗效满意，符合微创理念，值得临床推广。
【关键词】复杂性肛瘘保留括约肌瘘管潜剥术肛瘘切开挂线术【A bstract 】Objective To compare the outcomes o f anal sphincter—preserving bareness and cutting seton in complex anal fistula. Methods Ninety—seven patients with complex anal fistula were randomly divided into observation group ( 49 patients with sphincter-preserving fistula bareness) and control group ( 48 patients with anal fistulae with low incision and high cutting seton ) .The operation time, wound healing time, recurrence and anal function, changes in anal canal resting pressure and maximum systolic pressure before and after surgery, and postoperative pain scores were comparatively studied. Results All operations were performed successfully. There was no statistically significant difference ( P<0.05 ) betAveen the two groups in terms of operation tim e, and the time of wound healing in the observation group was ( 28.58 ± 4.25 ) d，which was better than that in the control group ( 31.37 ±7.10 ) d. The number o f cases of postoperative anal function changes and recurrence in the observation group were 1and 2 cases, respectively, which were lower than that in the control group ( 7 and 8 cases ) , and there was a statistical difference. The mean postoperative anal resting pressure and the maximum anal systolic pressure after 3 months o f follow—up were ( 71.4 ±8.1 ) rnniHg and (106.5 ±9.6 ) mmHg in the observation group and ( 65.6 ± 7.4 ) mmHg and ( 101.8 ± 11.4 ) mmHg in the control group, respectively, and the differences between the two groups were statistically significant, and the differences betAveen the pre—group and post—group pressure in the control group were statistically ( P<0.05 ) ; the pain scores at resting state in the observation group were ( 2.10 ± 0.61 ) and ( 1.23 ± 1.24 ) in the 3d and 7d postoperative periods, respectively, which were lower than those in the control group ( 2.50 ± 0.84 ) and ( 1.8 ± 0• 12 )，and the differences were statistically significant ( P<0.05 ) . Conclusion The sphincter—preserving fistula bareness procedure for complex anal fistula has satisfactory efficacy and is in line with the minimally invasive concept, which is worthy of clinical promotion.【Key w o rd s 】Complex anal fistula Sphincter-preserving fistula Fistula bareness Cutting seton肛瘘是肛周常见感染性疾病之一，发病率达l〇~21/ 万人,男性是女性发病率的2~6倍,多发于30~40岁[11。
医学影像与检验 中国保健营养（中旬刊）2013年10月第10期
— 794 — 几个省（市）均有暴发流行的报导[3]。经卫生部证实均为EV7l引起的。 EV71感染患儿主要临床表现以发热和手、足、口腔和臀部等部位出现皮疹为主，部分病例可无发热。绝大多数患者预后良好。但病毒可以侵犯呼吸系统、中枢系统、心血管系统等引起病毒性脑炎、病毒性脑脊髓膜炎、心肌炎、肺水肿、肺出血、弛缓性麻痹等症状，出现临床预后较严重的神经系统综合征及心肺功能衰竭综合征，个别危重患儿可因多种原因导致死亡。EV71型手足口病是一类严重危害儿童健康的疾病，因此建立EV71快速、准确的检测通道尤为重要。 病毒培养是EV71的检测的金标准，但是费时、费力，对人员操作及设备要求高，不宜于基层医院开展。目前实验室开展的EV71检测方法有PCR、ELASA法和胶体金法3种。PCR法虽然检出率高，特异性强，但对实验条件、人员、设备要求高，操作繁琐，且仍然存在时间长、速度慢等缺点，而临床病例多为散发急诊发烧患儿，早诊断、早治疗对挽救重症患儿的生命极其重要。我院地处市中心，门诊量大，就诊患儿多，既要保证检测结果快速，又要确保结果的准确性，结合我科设备及人员上的优势，于是采用了胶体金法和ELISA法检测EV71型IgM抗体。利用胶体金法操作最为简便、快速的特点进行初步诊断，再结合ELISA法灵敏度高、特异性强的特点进行确证。结合两者优势，达到快速、准确的检测EV71型病毒的目的。 胶体金法检测EV71型病毒利用免疫层析技术检测EV71-IgM抗体，优点是操作简便，30分钟内观察结果，可单份检测、便于保存、不需特殊设备，肉眼可以直接观察结果，非常适合门/急诊病人的检测，较好地满足基层防控一线需求。缺点是需要较高浓度的标记物，灵敏度受限制，可能造成假阴性。 ELISA法检测EV71型采用酶联免疫吸附试验原理检测EV71-IgM抗体。优点是灵敏度高，漏检度低，特异性强，重复性好，可进行定量和半定量测定，可以在酶免疫分析仪上作批量检测。缺点是存在假阳性率，检测时间需要2小时左右，操作复杂，步骤多。受加样、反应温度、反应时间、洗涤彻底性等诸多因素的影响，不适用于急诊及现场的筛查。 综上所述，同时采用胶体金法和ELISA法联合检测肠道病毒71型，经统计学分析，结果无显著性差异。所以采取这两种方法的联合检测，可有效的避免单一检测方法的缺点，既能缩短了诊断时间，减少了患儿等待时间，又能得到初步确诊结果，避免漏诊，提高确诊率。符合我院门诊量大，急诊病人多的实际情况，为HFMD患儿的及时治疗提供帮助。 参考文献： [1] 徐之良 手足口病研究进展 临床内科杂志 2009,26:509-510. [2] 李忠，张华宁，裴耀文，等 不同分子生物学方法检测手足口病标本的应用研究[J] 检验医学与临床 2009,4(6):268-269. [3] 欧新华，张如胜，叶文，等 长沙市2010年手足口病EV71型VP1区基因序列分析[J] 实用预防医学 2011,18(3):420-424.
多层螺旋C T瘘管造影在复杂性肛瘘中的应用（附24例分析） 李 杰 陈 玲 丁鹏翀 罗 雅 董 宇 马振贤 （昆明市中医医院 云南中医学院第三附属医院医学影像科 云南 昆明 650011）
【摘 要】目的：目的：探讨使用多层螺旋CT瘘道造影三维重建技术对复杂性肛瘘进行诊断的临床应用价值。 资料与方法：资料与方法：收集经手术证实的24例复杂性肛瘘患者，经皮下瘘口注入30%泛影葡胺水溶液后，行多层螺旋CT横断面扫描及计算机SSD、VRT、 MPR后处理，测量病灶长度与宽度，并明确其数目及走行方向。结果：结果：以多层螺旋CT瘘道造影横断面图像信息为基础并结合MPR冠矢状位、SSD 、VRT图像观察， 能显示宽窄不一、走行方向不同、形态各异的瘘管及分支，并明确内口位置及其与周围组织的解剖关系。结论：结论：结论：利用多层螺旋CT的优良性能并结合瘘道造影，可直观展示复杂性肛瘘，从而为手术方案制定及术后观察提供科学依据。 【关键词】复杂性肛瘘；瘘管造影；多层螺旋CT 【中图分类号】R445.3；R657.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0794—01
Clinical Application of Multi-Slice Spiral CT Fistulography In Complex Anal Fistula （Analysis of 24 Cases） LI Jie,CHEN Ling , DING Peng-chong,LUO Ya,Dong Yu ,MA Zhen-xian (Department of Radio-Imaging，Kunming Municipal Hospital of Tradional Chinese Medicine , The Third Affiliated Hospital of Yunan TCM University, Kunming , Yunnan 650011,China )
【Abstract】Objective : To study the applied value of MSCT three dimensional reconstruction image combined with MSCT fistulography in complex anal fistula.
Methods : To review 24 cases of complex anal fistula confirmed by operation. All the patients were scanned after injected contrast medium through the fistula canales.then
performed restruction by MPR (multi planar reformation) , SSD (shaded surface display) and VRT（volume rendering technology），measured length and width of lesions, identified sum and site of lesions.Result: On routine sectional view of MSCT fistulography combined with image of restruction, the shape and the branch of fistula can be displayed well, the correlation between anal fistula and surrounding tissue can be revealed, the site of inner orificium can be showed accurately.Conclusion:MSCT combined with fistulography can display complex anal fistula directly , thus it is a reliable method for operative guidance. 【key words】Complex anal fistula ；Fistulography ；MSCT
肛瘘是一种常见多发病，发病年龄无特征性。而复杂性肛瘘是肛肠外科的常见病，其瘘道多走行弯曲复杂，常伴有支管和死腔，治疗过程中易产生并发症。运用多层螺旋CT优越的成像功能，显示复杂肛瘘的形态及位置，可为临床治疗方案的选择提供科学依据提高治疗效果。鉴于以往国内相关报道较少，现分析如下。 1 材料与方法 收集2007年11月-2009年7月我院经手术证实的24例典型肛瘘患者，其中男19例，女5例，年龄16至70岁，多在20至50岁之间，病程3个月至3年不等。全部病例均有肛周脓肿及流脓史，且经切开排脓引流后长期不愈合。 患者取俯卧位，消毒外口，在探针引导下，抽吸脓液后将细塑料管插入瘘道（深度约2-3cm），经细塑料管缓慢注入30%泛影葡胺液，如有阻力或瘘道口有造影剂外溢时，则拔出导管，封闭瘘道口；如存在多个外口，则分别注入造影剂并擦去溢出造影剂。使用Somatom Emotion 6螺旋CT扫描机对所有患者进行原始图像采集，电压120KV,电流250mAs，2mm层厚， 1mm层距， 1mm重组间隔，俯卧定位，轴位扫描。所获数据进行MPR、CPR及VRT重建后处理，明确瘘道走行、数目、范围、流通去向等情况。 2 结果 图像上瘘管均表现为长度、宽窄不一的条索，边缘多毛糙，其长度多为2-14cm，宽度约3-6mm，形态多不规则,走行方向不一。本组16例呈不规则分叉状。4例在臀大肌内反折并穿透皮肤形成多外口或马蹄状。2例形成多支管盲端。从显示分型上看，本组低位复杂性17例，高位复杂性7例。全部病例均行手术治疗，总治愈率为98%。本组所有病例均未因手术而破坏肛门机能。 3 讨论 3.1 多排螺旋CT造影对肛瘘的诊断价值及其优势 肛瘘系肛肠外科常见病，为累及肛管、直肠周围的一组软组织慢性炎性病变，70～80％起源于肛腺[1]。病理过程分为三个阶段：肛腺炎、肛周脓肿、肛瘘。其病程反复、迁延不愈，累及括约肌导致不同程度的肛门失禁，严重影响患者的生活质量。影像检查的意义在于：① 明确肛瘘内口的部位，数量，走行方向；② 确定瘘管的深度、深部脓腔形成与否、周围纤維组织牵拉变形情况；③了解病灶与周围组织的关系及周围组织受累情况；④术前评估。传统的X线瘘道造影即由瘘道外口插管注入40%碘油后摄片观察，虽能显示管腔的基本形态，但因普通X线片密度分辨力低、易受组织重叠影像干扰，故其在对瘘道形态的显示、判断周围组织受侵情况等方面存在局限性 [2]。CT具有较高的密度分辨率，且不受组织重叠干扰。多层螺旋CT快速容积扫描高效简捷、图像质量高，空间及密度分辨率具有明显优势，检出病灶的能力明显增强。应用多层螺旋CT后处理技术能对病变进行多方位多角度观察，可直观准确显示瘘管形态（图1-3），瘘管与直肠壁、肛门外括约肌、直肠周围间隙、尾骨肌、提肛肌、盆腔脏器之间的关系（图2、图3），并能对管道的走行方向及深度进行精确测量[3]。30%泛影葡胺水溶液具有流动性好、粘稠度低等优点，易充盈瘘腔的各部及内口，有助于提供更为丰富直观的诊断信息。 3.2 复杂性肛瘘在多层螺旋CT造影中的表现及多层螺旋CT造影对复杂性肛瘘的诊断价值 根据有无支管和脓腔形成，肛瘘分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘两型，其中以复杂性肛瘘多见。复杂性肛瘘治疗的关键在于确定内口位置并正确处理内口，此点也是手术能否彻底治愈肛瘘的关键。复杂性肛瘘瘘管多呈条索样结构，边缘毛糙，增强后呈轻、中度强化。瘘管管腔于平扫及增强均较难发现，但经瘘管外口注入阳性对比剂后则能清楚显示上述区域的不规则瘘管，瘘管被高密度对比剂填充，支管及大小不等的脓腔亦因对比剂积聚而明确显示。瘘管多呈条索样结构，边缘毛糙, 瘘管内高密度对比剂填充，支管及大小不等的脓腔亦因对比剂积聚而明确显示。经过 MPR、VRT等图像后处理技术所获得的图像能够清晰显示绝大多数瘘管的内口，并确定内口至肛门距离，准确显示瘘道位置、走行、数目、范围及其与直肠、肛管内外括约肌、肛提肌的关系（图2、图3）。VR图像可更为直观再现瘘管的形态和走行特点[4]。多层螺旋CT造影有助于指导临床选择治疗方案，进而降低复杂肛瘘的复发率[5]。 4 结论 多层螺旋CT瘘管造影在对肛瘘进行定位诊断方面具有明显优势，可为手术提供有效依据。 参考文献： [1] 李国栋.中西医临床肛肠病学[M].北京：中国中医药出版社，1996.134-143. [2] 马海峰,王嵩,王夕富,等.肛瘘术前评估新方法:多层螺旋CT直肠填塞瘘管造影三维重组技术临床应用探讨[J].临床放射学杂志,2007, 26 (6): 605-608. [3] 张大俊,傅传刚,王培军,等. 螺旋CT三维重建技术在肛瘘诊断中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21（7）: 673. [4] 柯玮,柯勇,孟炜,等.螺旋CT三维重建诊断肛瘘44例[J].武警医学,2007，18（2）:152-153. [5] 左志贵,宋华羽,徐昶,等.多层螺旋CT在肛瘘定位诊断中的应用探讨[J].中国实用外科杂志,2008,28（8）:653-656.
