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限制性二尖瓣成型联合cabg治疗缺血性二尖瓣返流

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CABG同期MVRep手术

CABG同期MVRep手术

CABG同期MVRep-Cleveland（二 尖瓣反流程度有所区别）
CABG同期MVRep-Cleveland(全部 病人生存率)
CABG同期MVRep-Cleveland（54 例配对患者生存率）
CABG同期MVRep-Cleveland（心 功能改善情况）
CABG同期MVRep-Cleveland（全 部患者死亡率情况）
-Predictors of Improvement of Unrepaired Moderate Ischemic Mitral Regurgitation in Patients Undergoing Elective Isolated Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation,2009;120:1474-1481.
4.
冠心病所致二尖瓣关闭不全

冠心病致二尖瓣关 闭不全，多为ⅢB 型，受到心室扩张、 乳头肌运动障碍等 影响所致； 主要表现为P3区 （室间隔侧）运动 障碍。

CABG同期二尖瓣成型



单纯二尖瓣关闭不全患者，经成 形手术，心功能有所改善； 部分冠心病患者，出现二尖瓣关 闭不全，特别是缺血性心肌病患 者； CABG同期MVRep能否改善心功 能，并为患者带来临床改善？
2.
3.
相关领域进一步发展可能方向
4.
手术相关危险因素应进一步深入。左室重 构、心肌非同步化（TDI指标、LBBB等） 等是产生二尖瓣反流的原因，对相关指标 进行评价，确定能够从手术中获益的患者； 干细胞移植等技术可能能够应用于相关患 者的治疗。
5.
2.
3.
CABG同期MVRep-Cleveland

心脏外科临床技术操作要求规范

心脏外科临床技术操作要求规范

目录第一章心血管外科手术麻醉操作常规 (1)一、标准心脏手术室配置 (1)二、体外循环 (2)三、抗凝及血制品 (3)四、术毕往ICU病房的转运 (4)第二章体外循环操作常规 (5)一、体外循环操作管理常规（总则） (5)二、冠心病手术的体外循环管理 (10)三、瓣膜病手术的体外循环管理 (12)四、小儿体外循环管理 (13)五、大血管手术的体外循环管理 (17)第三章开胸、体外循环的建立、关胸操作常规 (20)第四章二次开胸操作常规 (22)第五章冠状动脉旁路移植术操作常规 (23)一、术前准备 (23)二、乳内动脉游离 (24)三、大隐静脉游离 (24)四、非体外循环冠脉搭桥手术 (26)五、常规体外循环冠脉搭桥手术 (27)六、室壁瘤切除手术 (28)七、自手术室转运至ICU途中处理 (29)八、ICU中处理 (29)九、ICU转运至普通病房的处理 (32)十、出院计划 (32)第六章瓣膜手术操作常规 (34)一、二尖瓣替换手术 (34)二、主动脉瓣替换手术 (35)三、联合瓣膜替换手术 (35)四、二尖瓣直视成形手术 (36)五、三尖瓣直视成形手术 (37)六、三尖瓣替换手术 (38)七、瓣膜替换联合冠脉搭桥手术 (38)第七章先天性心脏病手术操作常规 (40)一、室间隔缺损修补手术 (40)二、房间隔缺损修补手术 (41)三、动脉导管结扎手术 (41)四、法洛氏四联症根治手术 (42)五、右室流出道疏通手术 (44)六、主动脉缩窄成形手术 (44)八、三尖瓣下移畸形矫治手术 (45)九、部分型房室隔缺损修补手术 (46)十、完全型房室隔缺损修补手术 (46)第八章大血管疾病手术操作常规 (47)一、腋动脉插管 (47)二、升主动脉替换手术 (48)三、Bentall手术 (49)四、Betall+半弓替换手术 (50)五、改良全主动脉弓置换＋Bentall＋象鼻手术 (51)六、保留主动脉瓣的根部替换（David I型）手术 (52)第九章全机器人及机器人辅助心脏手术操作常规 (54)一、全机器人房间隔缺损修补手术 (54)二、全机器人乳内动脉游离 (55)三、全机器人冠脉搭桥手术 (56)四、全机器人内乳动脉游离＋MIDCAB (56)五、全机器人二尖瓣成形手术 (57)第十章心脏移植手术操作常规 (59)一、心脏移植围术期处理 (59)二、心脏移植手术操作 (66)三、心脏移植术后抗排斥反应方案 (66)第十一章其他心血管外科常见手术操作常规 (68)一、心包剥脱手术操作常规 (68)二、心房粘液瘤切除手术 (68)三、慢性肺动脉血栓内膜剥脱手术 (69)四、左室流出道疏通术（肥厚室间隔肌肉切除） (70)第十二章常见先天性心脏病介入手术操作常规 (71)一、动脉导管未闭封堵术操作常规 (71)二、继发孔型房间隔缺损封堵术操作常规 (74)三、室间隔缺损封堵术操作常规 (77)四、肺动脉瓣球囊成形术操作常规 (80)第一章心血管外科手术麻醉操作常规一、标准心脏手术室配置成人患者药品1．芬太尼50ug/ml在10 ml注射器中2．咪达唑仑1mg/ml在10 ml注射器中3．维库溴铵2mg/ml在10 ml注射器中4．10%异丙酚在50 ml注射器中5．利多卡因20mg/ml在10 ml注射器中6．苯肾上腺素50 ug /ml在10 ml注射器中7．硝酸甘油体重×0.3在50 ml注射器中8．多巴胺体重×3在50 ml注射器中9．阿托品0.1mg /ml在5 ml注射器中10．在室内可取到琥珀胆碱，肝素，鱼精蛋白，肾上腺素，地塞米松11．适当的抗生素外部设备1．微量输液泵2．500毫升生理盐水连着三通及延长管（静脉输液用）3．气道管理设备（喉镜、口腔通气道，气管内插管导管，管芯，吸痰管）4．两套传感器用于动脉、肺动脉或中心静脉压力测定5. 双腔中心静脉导管和漂浮导管6．动脉穿刺针婴儿患者（体重小于10公斤）药品1．芬太尼10ug/ml在10 ml注射器中2．芬太尼50ug/ml在5 ml注射器中(未稀释的)3．咪达唑仑1mg/ml在5 ml注射器中(未稀释的)4．维库溴铵1mg/ml在5 ml注射器中5．苯肾上腺素10 ug /ml在10 ml注射器中6．多巴胺体重×6在50 ml注射器中7．阿托品0.1mg /ml在5 ml注射器中8．在室内可取到肝素，鱼精蛋白，地塞米松外部设备1．袋装生理盐水连着三通和延长管，或使用可调输液器（静脉输液用）。

2017 年 ESC 心脏瓣膜病诊疗指南

2017 年 ESC 心脏瓣膜病诊疗指南

2017 年ESC 心脏瓣膜病诊疗指南8 月26 号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了《2017 年ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》，对主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等内容提出推荐意见。

2017 年指南推荐更新要点1. 有症状主动脉瓣狭窄的干预指征有症状的患者，若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降，尤其是CT 钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预。

由IIb C 类推荐升级为IIa C 类推荐。

2. 无症状性主动脉瓣狭窄的外科手术指征血清BNP 水平明显升高（年龄、性别校正后大于 3 倍正常范围），经复查无误且排除其他病因。

由IIb C 类推荐升级为IIa C 类推荐。

运动后平均压力梯度增加＞20 mmHg、非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（Ⅱb C）则被剔除。

3. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征窦性心律，左房增大（容积指数≥60 ml/m2体表面积），左心室射血分数＞60%，左室收缩末期内径40～44 mm，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣膜病中心开展的患者可以考虑行外科手术。

由IIb C 类推荐升级为IIa C 类推荐。

运动时肺动脉高压（SPAP ≥60 mmHg）这一指征（IIa）被剔除。

4. 继发性二尖瓣关闭不全的干预指征重度二尖瓣关闭不全、射血分数＞30%，经优化的药物治疗（包括有指征的CRT 植入）后仍有症状，且手术风险低的患者，可考虑进行外科手术（IIb C）。

对于无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若LVEF＞30% 且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb C）；若LVEF＜30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术或介入治疗（IIb C）。

5. 人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素K 拮抗剂基础上联用阿司匹林75～100 mg/d。

中重度缺血性二尖瓣反流患者行二尖瓣置换同期冠状动脉旁路移植术的临床研究

中重度缺血性二尖瓣反流患者行二尖瓣置换同期冠状动脉旁路移植术的临床研究

中重度缺血性二尖瓣反流患者行二尖瓣置换同期冠状动脉旁路移植术的临床研究郭志祥;张成鑫;汪欢;葛圣林【摘要】Objective To investigate the impact of combined coronary artery bypass grafting (CABG)and mitral valve replacement (MVR)in patients with moderate-to-severe ischemic mitral regurgitation (IMR).Methods From July 2010 to January 2013,16 pa-tients of coronary artery disease with moderate-to-severe IMR underwent mitral valve replacement combined with coronary artery bypass graft surgery.There were 8 male and 8 female patients,with a mean age of (63.4 ±7.6)years.Preoperative transthoracic echocardio-graphy showed moderate IMR in 2 cases,moderate to severe in 8 cases and severe in 6 cases.The data of preoperative transthoracic ech-ocardiography were compared with postoperative ones.Results Hospital mortality was 6.25%(1 case).Postoperative transthoracic echocardiography showed that there was no regurgitation in 10 cases,minimal in 5cases,minimal to moderate in 1 case.LVEDD de-creased from (60 ±13)mm to (47 ±12)mm (P <0.05).Conclusions Mitral valve replacement combined with coronary artery by-pass graft is a safe and effective treatment for IMR,the short-term outcomes of which are satisfactory and there is a significant improve-ment of left ventricular function.%目的：探讨二尖瓣置换（mitral valve replacement，MVR）同期冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗中重度缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）的效果。

瓣膜病合并冠心病术后护理体会

瓣膜病合并冠心病术后护理体会

瓣膜病合并冠心病术后护理体会作者：孙新月牛璐来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第11期【摘要】2002年12月至2012年12月期间20例瓣膜病合并冠心病患者瓣膜置换及冠脉搭桥术（CABG）的护理体会。

手术均在低温体外循环下进行。

其中二尖瓣病变合并冠心病12例，主动脉瓣病变合并冠心病2例，二尖瓣、主动脉瓣病变合并冠心病6例。

术后因心脏破裂死亡2例，其余均经ICU监护治愈出院，术后随访心功能恢复满意。

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0356—02心脏瓣膜病（valvular heart disease，VHD）多发生于成人，主要病因是风湿性心脏病和瓣膜退行性变。

风湿性心脏病一直是我国常见的心脏病[1]，近年来随着风湿性疾病得到有效的控制，人口平均寿命的增长，心脏瓣膜退行性变患者逐渐增多[2]。

由于瓣膜病患者年龄较大，易合并冠心病。

冠心病是中老年常见的病变，瓣膜病与冠心病同时罹患的数量并不少见，而且是严重的心脏疾患。

其手术后对病人的护理要求较每一项单一手术都要高，现将其术后护理中遇到的问题及处理总结如下：1 临床资料男性11例，女性9例，年龄35～73岁，平均46.3岁，二尖瓣病变合并冠心病12例，主动脉瓣病变合并冠心病2例，二尖瓣、主动脉瓣病变合并冠心病6例，术前有心悸、胸痛、胸闷、心绞痛史8例，14例为术前行冠状动脉造影检查确诊合并冠心病，6例为术中探查发现。

单支病变11例，两支病变7例，三支病变2例。

术前心功能分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级9例。

2 手术方法手术均在全麻中低温体外循环下，经胸骨正中切口，12例经主动脉根部灌冷停搏液，4例切开升主动脉经冠状动脉开口灌冷停搏液，4例经冠状静脉窦逆灌冷停搏液，心包腔内放置冰屑。

心脏停搏后，移植血管行冠状动脉远端吻合口吻合，吻合后经血管桥灌注行心肌保护，随后行心脏瓣膜手术，心脏复苏后完成冠脉桥近端吻合，最后行三尖瓣成形术。

二尖瓣置换术后左心室后壁破裂的外科处理

二尖瓣置换术后左心室后壁破裂的外科处理
通fi 丨作者: 冯 盡 ，E-mail: xinfengtjh@
【摘 要 】 目 的 探 讨 二 尖 瓣 置 换 术 后 左 心 室 后 壁 破 裂 的 外 科 治 疗 、预 防 措 施 及 经 验 方 法 回 顾 2011 年 1月至2020年 12月我院所接收二尖瓣置换术后发生左心室后壁破裂的11例 患 者 的 临 床 资 料 其 中 早 期 破 裂 6 例 ，延 迟 破 裂 5 例 ，丨塑2 例 ，丨丨哦3 例 ，ID塑 1 例 ，无 法 分 铟 5 例 6 例 ¥.期破裂均在发现后立即体外循 环 下 进 行 修 补 ，5 例 延 迟 破 裂 其 中 3 例 二 次 开 胸 手 术 干 预 前 复 苏 失 败 死 亡 ，2 例 二 次 开 胸 体 外 循 环 下 进 行 修 补 修 补 方 法 包 括 2 例 内 外 联 合 修 补 ,6例 外 修 补 ，其 中 有 3 例 患 荇 在 内 外 修 补 的 基 础 上 还 接 受 了 新 的 修 补 方 法 一 左 心 室 后 壁 大 包 裹 的 方 法 结 果 11例 患 者 中 3 例 在 手 术 干 预 前 死 亡 ，4 例 修 补 失 败 术 中 死 亡 ，4 例 修 补 成 功 修 补 成 功 的 患 者 中 1 例 术 后 死 亡 ，死 于 低 心 排 血 量 综 合 征 ，3 例 存 活 并 最 终 出 院 最 终 病 死 率 72.7%，进 行左 心 室 后 壁 破 裂 修 补 的 存 活 率 为 3 7 . 5 % 结 论 二 尖 瓣 S 换 术 后 左 心 室 后壁破裂罕见且病死率 极 高 ，一 经 诊 断 ，立 即 在 体 外 循 环 下 进 行 修 补 是 挽 救 患 者 生 命 的 可 行 性 方 案 ，及 ¥ 4 只别高危患者并在术中及 术后进行预防至关重要

2例经心尖二尖瓣钳夹术的护理配合

2例经心尖二尖瓣钳夹术的护理配合作者：李鑫来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第12期【摘要】总结经心尖二尖瓣钳夹术治疗2例二尖瓣反流患者手术护理配合要点。

在术前提出和落实需要完善的术前准备、联合多个学科团队来探讨和分析手术中可能出现的突发事件并研究制定其解决方案;手术中熟悉和掌握各种医疗器械的使用方法，为术者提供动态信息，掌握术中护理配合要点以及步骤，以保证二尖瓣钳夹术顺利实施。

【关键词】二尖瓣反流;经心尖二尖瓣钳夹术;护理配合【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.12..03二尖瓣返流是最常见的心脏疾病之一，二尖瓣返流使左心系统正常的血流模式发生了改变，在左室收缩期，一部分血流从左室回流到左房，使左室射血量成比例增加，但前向血流量减少。

在下一个心动周期返流到左房的那部分血流再次流入左室，导致左室负荷过度，根据Frank-Starling定律，左室每搏输出量代偿性增加。

返流量大小取决于瓣口有效面积、跨瓣压差、左室收缩压的大小。

因此，导致左室后负荷增加的因素如高血压、主动脉瓣狭窄可使二尖瓣返流量增加。

慢性二尖瓣关闭不全导致左心室在舒张期内容量增加，进而让总心排出量增加，以达到保证前向心排出量稳定的目的。

左心室和左心房的容积增加会在一定程度上容纳下返流的容量，稳定充盈压，所以在二尖瓣关闭不全代偿期下病人进行剧烈运动也没有任何症状出现。

但是如果心室和心房容量负荷始终处于在一个高压值上，左心室很可能会出现功能障碍。

若病人的射血分数下降到40%以下，在这个时期，如果左心室再次出现扩张，心室充盈压上升，导致病人的病情加重，手术风险提高，并将极有可能出现肺充血和心排量的减少等症状。

急性二尖瓣关闭不全患者，以左心室扩张为主，心室收缩力下降严重，易导致左心衰竭。

传统的治疗方案是采用外科开胸手术置换或成形修复二尖瓣来治疗二尖瓣返流患者。

虽能达到预期目标，但外科开胸手术对患者造成的创伤很大，手术中的风险高，同时在术后的恢复时间长，对于老年患者或其他患有疾病的病人来说危险程度太高。

冠状动脉粥样硬化性心脏病合并中重度二尖瓣反流的外科治疗

Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ （ＣＨＤ）ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ （ＭＲ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ５９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＨＤ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ＭＲ ａｆｔｅｒ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ （ＣＰＢ） ｆｒｏｍ Ｊｕｌｙ ２００２ ｔｏ Ｆｅｂｒｕａｒｙ
２ 结 果
本 组旁 路 移植 血 管 （２．５＋１．０）根 ．心 脏 阻断 时 间 分 别 为 （６５＿ ＋１０）ｍｉｎ；体 外 循 环 时 间为 （１２１＋３０）ｍｉｎ。 早 期 死 亡 ３例 ，病 死 率 为 ５．０８％（３／５９），分 别 死 于 低 心 排 血 量 综合 征 、心 律 失 常及 多器 官 功 能 衰竭 。 并 发 严 重 心 律 失 常 ３例 ，其 中 １例 因心 室 颤 动死 亡 ；并 发低 心排 血 量 综 合 征 ３例 ，均 使 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 ，１例 由于 低 心 排 血 量 综 合 征 死 亡 ；并 发 急性肾功能衰竭 ２例 ，均行持续床旁血液透析 ，其 中 １例最 终 由于 多器 官 功能 衰 竭死 亡 ；合并 肺 功 能 不 全 ２例 ：合 并 上 消 化 道 出 血 １例 。脑 栓 塞 １例 。住 重 症 监 护 病 房 ３～１８ ｄ，中位 时 间 ５ ｄ；住 院 （２１±５）ｄ。５６例 出院 ，其 中 ５０例 随访 ３～７２个月 ， 中 位 时 间 ３８个 月 ．１例 因肺 癌 于 出 院 后 ２０个 月 死亡 ：１例心力衰竭者 出院后 ３２个月死亡 ；１例于 ６１个月死 亡 ，原 因未 明。换瓣 患者超 声心动 图复 查 均 未 发 现 反 流 ，二 尖 瓣 成 形 术 患 者 １２个 月 后 复 查 超 声 心 动 图有 ３例 中度 反 流 ，１例 重 度 反 流 ，余

ESC心脏瓣膜病指南解读课件

权衡每种模式的风险和收益，此外，当地医疗机构专家的意见和检查结果也要纳 入考虑（I C）； 在低手术风险的患者中推荐主动脉瓣置换(zhìhuàn)手术（SAVR）(STS 或 EuroSCORE II＜4% 或 logistic EuroSCORE I＜10%（I B）； 不适合主动脉瓣置换术的病人，经心脏团队充分考虑后推荐行经导管主动脉瓣置入术 （TAVI）（I C）； 对于血流动力学不稳定、存在手术高风险的患者，或对有症状的重度 AS、需要紧急非心 脏手术的患者，作为 SAVR 或 TAVI 的一种过渡，可以考虑球囊瓣膜成形术（IIb C）。
级别患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手术组，以上结果支持TAVI用于治疗外科手术风 险较高的老年重度AS患者。
上述对比研究均发表于《J Am Coll Cardiol》、《Lancet》、《N Engl J Med》等 国际顶尖杂志，可见TAVI这一新治疗方式对于传统外科手术治疗的巨大挑战及其引领未来发展 趋势的巨大潜力。新版指南已将TAVI升级为治疗AS的重要干预手段之一。然而，有关TAVI的长
经心脏团队充分(chōngfèn)评估可考虑行 CABG 术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的中
度 AS 患者同期主动脉瓣置换（IIa C）。
ESC心脏瓣膜病指南解读
第十六页，共二十九页。
主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)（AS）的干预适应证及干预方式的选择
目前，尽管缺乏TAVI治疗≤75岁且手术风险较低的AS患者临床数据，且尚无相关治疗 的长期随访结果，但有限的随机对照研究及大样本注册(zhùcè)研究均表明，在极 高危级别重度AS患者中，TAVI治疗组患者死亡率显著低于药物治疗组，而在高危及中危
当考虑 SAVR（IIa C）； 无症状患者，EF 正常且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，

心衰的非药物治疗

e 202X
01
病史特点
02
1
2
3
4
5
6
冠状动脉造影正常
最终诊断：扩张型心肌病 全心衰 心功能Ⅳ级 心律失常 完全性左束支传导阻滞 治疗建议：1、强化内科药物治疗 植入CRT
术后病人情况
气短症状明显缓解 ，夜内可平卧入睡（多年不能平卧入睡，每夜睡眠不足3小时），运动耐量提高。 心电图：QRS宽度明显变窄（120ms） 心脏超声：二尖瓣中等量反流,三尖瓣少-中 等量反流，肺动脉压力下降， EF值提高，左室缩小。
Batista 手术的基本原理
切除左室游离壁部分心肌, 使左心室尽量恢复至正常大小, 降低左室壁张力, 减少心肌耗氧量, 增强心肌收缩力, 改善心功能(Laplace 定律) 。同时也可能与左室成形,外周血管效应,精神、神经和体液因素有关。同时施行二尖瓣、三尖瓣成形或置换术纠正了二尖瓣、三尖瓣返流,有利于心功能的改善。
STICH H2研究
入选方法：
入选1000例冠心病伴射血分数小于35%患者。 随机分入CABG+SVR组和单纯CABG组。 所有患者均给予优化的内科治疗。
结 论
两组相比，主要复合终点死亡和心源性住院率几 乎相等，全因住院率、急性心肌梗死和脑卒中发 生率均相近。 两组的生活质量评分无差异；均使患者心绞痛和 心衰症状短期和长期缓解。 6分钟步行距离增加提示运动能力提高。 加做SVR使患者左室收缩末容量指数减少更多。
生理效应:心脏舒张期气囊迅速充气，主动脉舒张压增高，冠状动脉血流增加，心肌供氧增加；心脏收缩前，气囊迅速排气，主动脉压力下降，射血阻力（后负荷）减少，心肌耗氧量下降；左室排血更充分，LVESV下降，心排量增加。 用途:急性心肌梗塞引起的心源性休克,心脏术后心肌功能障碍,PCI手术前后辅助，心肌炎引起的心衰,失代偿期的慢性心衰。 并发症：下肢缺血、动脉栓塞、穿刺导致血管损伤、感染、气囊破裂（1.7%）、血小板减少、气囊嵌夹。
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l 年龄 55-83 ( 67.2±5.7) 岁，70岁以上病人33 例
l 心电图: 陈旧性Q波心肌梗塞----66例
3
l TTE :
l 中-重度返流 (3+) 40 例
l 重度返流 (4+) 32 例
l LVEDD 55-81 (64.2±11.5) mm,
l LAD
52-74(58.0±6.2)mm
54±15 57±10 53±5
53±17 54±14 54±18 55±11 56±9 57±12 49±7 50±6 48±6
55±15 55±14 49±7
<0.01 <0.01 <0.01
*1例转成二尖瓣置换除外
l围手术期死亡3例：低心排合并多脏器功能衰竭
2例，手术后急性肾功能衰竭伴肺部严重感染1例 ，分别在术后3、7和14天死亡，手术死亡率4.2%
68例（转成二尖瓣置换1例除外）康复出院。
12
随访
l 手术后随访6-60个月（平均 22.8月）， l 随访满6月的66例（死亡2例，心源性死亡1例） l 6-12月的66例（死亡2例，非心源性死亡） l >12月的56例（累计心源性死亡3例） l >24月的40例（累计心源性死亡5例）。
l LVEF
<30% 16
30-45% 15例， >45% 41例。
l 同时合并三尖瓣中重度返流10例。
l CAG：双支病变7例，65例三支病变，同时合 并LM狭窄 16例。
同时合并左心室壁瘤18例。
4
l 手术前心功能 NYHA II级15例、III和IV级分别 为42例和15例
l 合并疾病: 高血压病37例，糖尿病29例，心衰 史41例，慢性心房纤颤10例，肾功能异常17例 ，脑中风史16例。
l 患者心功能改善，心绞痛均消失。手术后3、6、12 、24月，分别经胸超声心动图检查（表1），手术后 IMR均得到明显改善，左房和左室舒张末期内径明 显缩小，随访期间无二次手术。
13
表1 二尖瓣成型手术前后超声检查结果

术前 术终 术后2周 3月
病人总数 72 71* 71
71
累计死亡数 -- -- 3
1
l 良好的二尖瓣成型技术 ----治疗IMR的有效手段， ----完全避免与人工瓣相关的并发症 ----降低手术死亡率 ----提高患者生存质量和远期效果。
2
一般资料：
临床资料
l 72 例 伴有中重度IMR（3-4+，3.5±0.6）的 冠心病人接受了同时CABG+限制性二尖瓣成 型
l 男:女 = 59 : 13
l 5例严重左主干病变伴术前不稳定心绞痛主动脉 内球囊反搏（IABP）1：1辅助下急诊手术。
5
方法
l 常规放置Swan-Gaze导管，监测PA, PCWP l 术中（TEE）：评价二尖瓣功能状态、心脏功能
和成型效果。 l 72例均在全麻体外循环下经胸骨正中切口手术。
开胸后先取左乳内动脉，同时取桡动脉和大隐静 脉备用。 l 常规 CPB。阻断主动脉，心肌保护采用经主动脉 根部顺行灌注含血心肌保护液，结合经“桥”灌 注。合并主动脉瓣病变者切开升主动脉，经冠状 动脉开口直接冷灌。
l 缺血性二尖瓣返流（ischemic mitral regurgitation, IMR）---CAD、心肌缺血/心肌 梗塞引起的乳头肌功能不全、左心功能不全、 瓣环扩大等造成的二尖瓣关闭不全。
l 这类病人在进行心脏冠状动脉搭桥手术时常常 需要考虑是否同时处理IMR。
l MVR 是治疗二尖瓣关闭不全的有效手段，但术 后常需要长期或短期抗凝，出血或/和血栓栓 塞的发生率可达2-7%/年（1），人工瓣膜本身 还可能发生心内膜炎、瓣周漏、溶血等，严重 影响病人的远期效果。
6
l 手术中先处理室壁瘤，然 后进行冠状动脉远端吻合 ，再经右房房间隔途径暴 露和处理二尖瓣。
l手术中TEE观察二尖瓣膜 成型效果。术中探查结合 TEE见二尖瓣膜返流的原因
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手术中探查结合TEE---二尖瓣返流原因
二尖瓣环扩大引起的IMR-Carpentie I型--- 54例
心腔明显扩大、乳头 肌肉移位引起腱索 乳头肌功能而导致 二尖瓣返流--Carpentier IIIb --18例
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1. 手术中用二尖瓣成型的测瓣器，根据二尖瓣前后 叶交界间的距离和前叶的面积，测得所需成型环 的大小，实际植入的二尖瓣成型环均比测量的小 一到二号
2. 2-0 Ticron线不带垫片间断褥式缝合植入二尖瓣 成型环，注水实验观察二尖瓣返流矫正情况。
3. 同时主动脉置换者在升主动脉一次阻断下完成近 端吻合，单纯二尖瓣成型者在升主动脉侧壁钳下 完成近端吻合。
l 手术后共18例带IABP回ICU，IABP支持15-112 小时。15例在手术后72小时内拔除IABP。
11
手术后并发症
l 二次开胸止血2例； l 新发房颤22例（20例药物治疗后转成窦性心律） l 9例病人拔除气管插管后因低氧血症需无创呼吸
机辅助 ，1例需再次气管插管呼吸机辅助； l 肾功能损害加重行 CRRT 4 例； l 脑中风1例；下肢切口感染2例
。 l 主动脉阻断时间55-126 min，平均78±22 min
；CPB时间 78-170 min，平均122±39 min。
10
l 手术中成型后TEE：二尖瓣无和微量反流28和 35例，轻度返流6例，轻-中度返流3例，中-重 度返流1例（再次CPB下行二尖瓣置换，原位 保留全部二尖瓣装置植入27#生物瓣）。
4. 主动脉开放前先开放乳内动脉桥，并左心排气 5. 主动脉开放后进行三尖瓣成型。
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结果
l 72例均放置二尖瓣成型环（16例为C 型环，56 例为0型全环）
l 冠状动脉远端吻合人均3.4±1.3（3-6）个。应 用左乳内动脉71例，21支静脉桥为序贯搭桥。
l 同时行主动脉瓣置换9例， l 三尖瓣成型10例， l 室壁瘤线性切除6例，心内补片左室成型12例
3
生存率%
96
96
6月 12 月 24月 P value
66 56
40
5
7
8
92
88 80
二尖瓣 反流程度3.3±0.6 0.4±0.4 0.4±0.4 0.5±0.6 0.5±0.6 0.7±0.7 0.7±0.6 <0.01
EF% LVEDD LA
50±14 --64±11 --58±6 ---