脑动静脉畸形出血危险因素归分析

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解放军医学杂志 ２０１１年１２月１日 第３６卷 第１２期 Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．１２，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ １，２０１１
１９例（１５．０％），深浅静 脉 混 合 引 流 １２ 例 （９．５％）；单 支 引流４２例（３３．１％），多 支 引 流 ８５ 例 （６６．９％）；并 发 颅 内动脉瘤３０ 例 （２３．６％），其 中 单 纯 灶 中 动 脉 瘤 １７ 例， 单纯供血动脉瘤３例，单纯非相关动脉瘤５例，灶内合 并供血动 脉 瘤 ３ 例，供 血 动 脉 瘤 合 并 非 相 关 动 脉 瘤 ２ 例。
ＯＲ
０．８９ １７．３０ ０．０２ ５．０５ ９．７３ １４．１３ １３．４０ ０．１０
９５％ ＣＩ
０．７９～０．９９ １．７０～１７７．２０ ０．０５～０．１５ ０．６８～３７．５１ １２．００～７３．１６ ３．３２～６０．１４ ４．８０～３７．５０ ０．００４～２．１８０
单支静脉引流
２０（１００）
０（０）
２０
７（８７．５）
１（１２．５）
８
３（４２．９）
４（５７．１）
７
１７（５４．８）
１４（４５．２）
３１
３６（８５．７）
６（１４．３）
４２
３ 讨 论
脑动静脉畸形是一种先天性疾病，文献报道其出 血发生率可达 ７０％ 以 上［２］，本 组 患 者 的 出 血 发 生 率 为 ４８．０％。既往文 献 报 道，脑 动 静 脉 畸 形 出 血 的 危 险 因 素主要包括有无伴发动脉瘤、有无狭细的深静脉引流 或单支静脉引流、动静脉畸形的大小等［３－４］。但大多数 文献主要是集中于１～２个危险因素进行探讨，而对于 多种原因引起的脑动静脉畸形出血，各种因素易相互 干扰，导致 结 果 出 现 偏 差。 本 研 究 总 结 以 往 文 献 研 究 的经验，尽可能囊括较多的危险因素，更全面地探讨脑 动静脉畸形出血的原因。 ３．１ 伴发动 脉 瘤 对 脑 动 静 脉 畸 形 出 血 的 影 响 本 组 将脑动静脉 畸 形 伴 发 的 动 脉 瘤 分 为 ３ 类，即 灶 内 动 脉 瘤、供血动脉瘤、非相关动脉瘤。结果显示伴有灶内动 脉瘤和供血动脉瘤的脑动静脉畸形均较易出血，特别 是伴有灶内动 脉 瘤 的 患 者，出 血 率 达 １００％，灶 内 动 脉 瘤破裂也临床上脑动静脉畸形出血最为常见的原因之 一。供血动脉 瘤 经 常 伴 有 较 为 粗 大、血 流 速 度 较 快 的 供血动脉。研 究 发 现，供 血 动 脉 瘤 导 致 的 出 血 很 少 是 由动脉瘤直接破裂造成的，更多的是由脑血管畸形破 裂所致，供血动脉的高流量可能是出血及动脉瘤形成 的主要原因［５］。本研究显示非相关动脉瘤对脑动静脉 畸形出血无显著影响，但多数文献建议在处理脑动静 脉畸形的同时治疗非相关动脉瘤，以防止血流动力学 变化后引起的动脉瘤出血［６］。 ３．２ 深静脉 和 单 支 静 脉 引 流 对 脑 动 静 脉 畸 形 出 血 的 影响 在脑动静脉畸形出血的病理生理过程中，静脉 回流异常 占 有 重 要 地 位。 本 研 究 结 果 显 示，深 静 脉 和 单支静脉引流均可显著增加出血风险，单支静脉引流 的出血率甚至高达８５．７％。无论深静脉引流还是单一 静脉引流均可增加回流静脉的压力，而回流静脉的高 阻力才是引发此类脑动静脉畸形出血的主要原因。临 床上我们也发现，伴有出血的脑动静脉畸形引流静脉 大多管径较 细、走 行 迂 曲、长 度 较 长，而 这 些 都 是 增 加 静脉回流阻力的重要因素。 ３．３ 畸形大 小 对 脑 动 静 脉 畸 形 出 血 的 影 响 脑 动 静 脉畸形大 小 对 出 血 的 影 响 目 前 尚 无 定 论。 本 研 究 发 现，直径较小的血管畸形出血率较高，小型动静脉畸形 （直径≤３ｃｍ）的出血 率 为 ７７．３％。 有 学 者 认 为 小 型 动 静脉畸形多伴有深静脉或单支静脉引流，会增加出血 的风险［７－８］，但 本 研 究 在 排 除 高 阻 力 引 流 的 因 素 后，结 果显示小型动静脉畸形出血的风险仍较高（ＯＲ＝０．０２， Ｐ＜０．０１）。有学者提出小型动静脉畸形存在逐步增大 趋势，因而较容易出血，而较大型动静脉畸形存在血栓 形成的趋势，出血率反而降低［９－１０］。也有研究发现小型 动静脉畸形并发症状较少，多数出现脑出血后才来就
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 选择２００７年１月－２００９年１２月解 放军总医院神经外科收治的 １２７例脑动静脉畸形患 者，均经数字减 影 血 管 造 影 （ＤＳＡ）检 查 确 诊。 其 中 男 ６９例，女５８例，年龄３２．６±１３．３岁。临床主要表现为
头痛、呕吐、癫痫，后循环脑动静脉畸形伴有头晕、吞咽 困难、呛咳、偏盲等。 １．２ 方法 全部患者治疗前均行ＤＳＡ 检查，由两位有 ５年以上神经介入经验的医生双盲阅片。测量脑动静 脉畸形直 径，根 据 畸 形 血 管 大 小 分 为 小 型 （直 径 ≤ ３ｃｍ）、中型（３～６ｃｍ）、大型（直径≥６ｃｍ）脑动静脉畸形； 根据引流静脉的类型分为浅静脉引流；深静脉引流、深 浅静脉混合引流，根据引流静脉数目分为单支引流、多 支引流；根据并发动脉瘤部位分为灶中动脉瘤、供血动 脉瘤、非相关动脉瘤。应用多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析脑 动静脉畸形 出 血 与 性 别、年 龄、畸 形 血 管 团 大 小、深 静 脉引流、单支静脉引流、３种类型动脉瘤的关系。数据 结果应用 ＳＰＳＳ １４．０软件进行统计分析。
表１ 脑动静脉畸形出血危险因素的多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析 Ｔａｂ．１ Ｌｏｇｉｓｔｉｃ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅ－ ｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ
项 目 年龄 性别 动静脉畸形大小 深静脉引流 单支静脉引流 灶中动脉瘤 供血动脉瘤 非相关动脉瘤
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ；ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｓ；ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ；ｌｏｇｉｓｔｉｃ ｍｏｄｅｌｓ
脑 动 静 脉 畸 形 （ｉｎｔｒａｃｒａｉｎａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒ－ ｍａｔｉｏｎ，ＡＶＭ）最为严重的并发症是颅内出血或蛛网膜 下腔出血，是 导 致 患 者 病 残 或 死 亡 的 主 要 原 因［１］。 本 研究回顾性分析了解放军总医院神经外科 ２００７年１ 月－２００９年１２ 月 收 治 的 １２７ 例 脑 动 静 脉 畸 形 患 者 的 临床资料，通过研究患者的一般情况、动静脉畸形的血 管构筑，分析导致脑动静脉畸形出血的危险因素，为临 床处理脑动静脉畸形提供依据。
Ｐ值
０．０９ ＜０．００１ ＜０．００１
０．０１２ ＜０．００１
０．００２ ０．００４ ０．１４
表２ 各危险因素并发出血情况 Ｔａｂ．２ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｒａｔｅ ｏｆ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ
项 目
出血［例（％）］ 未出血［例（％）］ 合计（％）
性别
男 女 动静脉畸形大小
２３（３３．３）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｔｕｄｙ ａｉｍｓ ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ａｌｌ ｋｉｎｄｓ ｏｆ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ
ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １２７ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｃｏｎｓｉｓｔｉｎｇ ｏｆ ６９ ｍａｌｅｓ ａｎｄ ５８ｆｅｍａｌｅｓ，ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ ｆｒｏｍ
脑动静 脉 畸 形 出 血 与 性 别、年 龄、畸 形 血 管 团 直
径、深静脉引流、单支静脉引流、３种类型动脉瘤的多因 素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果见表１。各个危险因素并发出 血性卒中的比例见表２。结果显示，年龄对于脑动静脉 畸形出血无 明 显 影 响，而 女 性 患 者 的 出 血 发 生 率 较 高
（ＯＲ＝１７．３，Ｐ＜０．００１）。直径不同的脑动静脉畸形出 血发生率不同，小 型 动 静 脉 畸 形 的 出 血 率 较 高 （ＯＲ＝ ０．０２，Ｐ＜０．０１）。伴 有 灶 中 动 脉 瘤 （ＯＲ＝１４．１３，Ｐ＝ ０．００２）及供血动脉瘤（ＯＲ＝１３．４０，Ｐ＝０．００４）的患者出 血率较高，而非相关动脉瘤（ＯＲ＝０．１０，Ｐ＝０．１４）对于 脑动静脉畸 形 出 血 无 明 显 影 响。深 静 脉 引 流 （ＯＲ＝ ５．０５，Ｐ＝０．０１２）和 单 支 静 脉 引 流 （ＯＲ＝９．７３，Ｐ＜ ０．００１）脑动静脉畸形的出血率均较高。
Ｊａｎｕａｒｙ ２００７ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００９．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ａｇｅ ｗａｓ ３２．６±１３．３．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｕｓｉｎｇ ｄｉｇｉｔａｌ ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ． Ｌｏｇｉｓｔｉｃ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ｗａｓ ａｐｐｌｉｅｄ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ，ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｄｉａｍｅｔｅｒ，ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｄｒａｉｎａｇｅ，ｓｉｎｇｌｅ ｖｅｎｏｕｓ ｄｒａｉｎａｇｅ，ａｎｄ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｏｎ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔ Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｆｒｏｍ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ，ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｄｒａｉｎａｇｅ，ａｎｄ ｓｉｎｇｌｅ ｖｅｎｏｕｓ ｄｒａｉｎａｇｅ．Ｔｈｅ ｍａｌｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｓｍａｌｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ（Ｐ＜０．０５），ｗｈｅｒｅａｓ ｔｈｅ ｆｅｍａｌｅｓ ｈａｄ ｌａｒｇｅｒ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ（Ｐ＜０．０１）．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ，ａｇｅ ｄｉｄ ｎｏｔ ｈａｖｅ ａ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｎ ｔｈｅ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｗｉｔｈ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ，ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｄｒａｉｎａｇｅ， ｓｉｎｇｌｅ ｖｅｎｏｕｓ ｄｒａｉｎａｇｅ，ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｅａｒｌｙ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．