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放射诊疗机构的资质许可

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放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期 申

请

单

位

提

交

的

资

料

1＊、《医疗机构执业许可证》、（复印件）； 共 页

2、《大型医用设备配置许可证》（复印件）； 共 页

3＊、本单位放射防护管理机构文件； 共 页

4＊、放射防护专（兼）职管理人员名单； 共 页

5＊、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 共 页

6＊、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）； 共 页

7＊、相关知识培训及健康监护的证明材料； 共 页

8＊、本年（或上年）度放射防护监测报告； 共 页

9＊、本年（或上年）大型设备质量控制检测报告； 共 页

10、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性

职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告 共 页

11、卫生行政部门规定的其他材料 共 页

注：序号中带“*”的项目为“必须提交材料”。

申请单位保证书

本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字）

年 月 日 年 月 日 放射诊疗许可申请表

医疗机构名称 负责人

地 址 邮 编

联 系 人 电 话 传 真

机构总人数 放射工作人员数

申 请

许可项目

放射治疗□

立体定向（γ刀）治疗 □ 立体定向（X刀）治疗 □

医用加速器治疗□ 中子治疗□

质子治疗□ 重粒子治疗□

钴-60机治疗□ 后装治疗□

深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

CT－PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□ 射线装置 装置

名称 型 号 生产

厂家 设备

编号 主要

参数 所在

场所

非密封型放

射性同位素 核素

名称 用途 物理

状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作

场所

工作场所

级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( )

密封型

放射性

同位素 核素

名称 活度

(Bq) 活度测

量日期 生产

厂家 所在

场所

含密封

源装置 编号 装置

名称 型 号 生产

厂家 放 射 源

所在

场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期

注：填写不完的可另附表格。

卫生监督

机构意见

经办人(签名)： 卫生监督机构(盖章)

负责人（签名） 年 月 日

卫生行政部门审批意见

经办人(签名)： 卫生行政部门(盖章)

负责人（签名） 年 月 日

许 可 证

有 效 期

及 编 号

有效期： 年 月 日至 年 月 日

编 号： （ ）卫放证字[ ]第 号

填 表 说 明

一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

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放射诊疗许可申请书

放射诊疗许可申请书

附件2

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

申请编号

(地区简称)(年度)第 号

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称 负责人

地 址 邮编

联系人 电话 传真

机构总人数 放射工作人员数

申请

许可项目 放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □

放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置

名称 型号 生产

放射诊疗许可校验申请表

放射诊疗许可校验申请表

放射诊疗许可校验申请表

申请项目

医疗机构 （盖章）

申请日期

驻马店市卫生和计划生育委员会制 受理编号：驻卫放校申( )第 号

受理日期： 年 月 日

填 写 说 明

一、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

二、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

三、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

四、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

五、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

六、 联系电话：0396---2981234。

医疗机构

名称 法定

代表人

地 址 邮编

联系人 电话 传真

机构

总人数

放射工作

人员数

放射诊疗

许可证编号 许可项目

申

请

许

可

校

验

项

目

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子治疗□

中子治疗□

其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

重离子治疗□

核医学□

PET影像诊断□

CT-PET影像诊断□

SPECT影像诊断 □

γ相机影像诊断 □

γ骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

提

交

资

料

申请材料（一式二份）：

1、《放射诊疗许可校验申请表》；

2、《放射诊疗许可证》正、副本原件复印件；

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表

--

-- 附件2

ﻩ

放射诊疗许可申请表

申请项目 X射线影像诊断

放射治疗

申请单位(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制 申请编号

(地区简称)(年度)第 号 --

--

填 写 说 明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(ｍA)和电压(kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

--

-- 放射诊疗许可申请表

医疗机构名称 连云港市第四人民医院 负责人 孟尔旺

地 址 连云港市新浦区解放东路316号 邮编

联系人 电话 传真

机构总人数 放射工作人员数 7

申请

许可项目 放射治疗□

立体定向(γ刀、Ｘ刀)治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴—６0机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

ＤSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CＴ影像诊断□

CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺Ｘ射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □

放射诊疗许可校验表

放射诊疗许可校验表

放射诊疗许可校验表

校验项目

校验单位(盖章) 呼和浩特弘强医院

申请校验日期

呼和浩特市卫生局

填 写 说 明

一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可校验申请表

医疗机构名称 呼和浩特弘强医院 负责人 孙鸿雁

地 址 玉泉区鄂尔多斯大街 邮编 010010

联系人 孙鸿雁 电话 5971972 传真

机构总人数 放射工作人员数

申

请

校

验

项

目 放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR、DR 影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线影像诊断□

其它X射线影像诊断□

提交资料 1、《放射诊疗许可证》正、副本原件、复印件 □

2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况 □