当前位置：文档之家 › 放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表

  • 格式：doc
  • 大小：271.50 KB
  • 文档页数：28

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

潍坊市卫生和计划生育委员会制

申请编号：潍卫放申字（ ）第 号

申请日期： 年 月 日 填 写 说 明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称 负责人

地 址 邮 编

联 系 人 电话 传 真

机构总人数 放射工作人员数

统一社会信用代码 组织机构代码

申请

许可项目 放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

提交资料 1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □

2.放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □

3.放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □

4.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置

名称 型号 生产

厂家 设备

编号 主要参数 所在

场所

非密封型放射性同位素 核素

名称 用途 物理

状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作

场所

工作场所

级别(个数) 甲级

□( ) 乙级

□( ) 丙级

□( )

密封型

放射性

同位素 核素

名称 活度

(Bq) 活度测

量日期 生产

厂家 所在

场所

含密封源装置 编号 装置

名称 型号 生产

厂家 放 射 源 所在

场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期

审核

机关

意见

经办人(签章) 审核机关(盖章)

年 月 日

卫生

行政

部门

审查

意见

经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)

年 月 日

发放

许可

证日

期及

编号

日期： 年 月 日

编号： 证字( )第 号

放 射 诊 疗 设 备 清 单

单位（公章）： 质控设备数量： 台 诊疗设备数量： 台

诊

疗

设

备 设备名称 生产厂家 设备型号 设备编号 主要参数 购买日期 备注

质

控

设

备 设备名称 生产厂家 设备型号 产品资证号 主要参数 购买日期 备注

经办人（委托代理人）证明

委 托 人 ：

经办人（被委托人）：

联系电话（手机）：

（委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处

委托人盖章或签字：

年 月 日

附件3

放射诊疗许可校验申请表

申请单位：（公章）

填表日期： 年 月 日

潍坊市卫生和计划生育委员会制

受理编号： 鲁卫放证申（ ）第 号

受理日期： 年 月 日

填 写 说 明

一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。

二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

十、本申请表一式二份。

放射诊疗许可校验申请表

医疗机构名称 负责人

地 址 许可证编号

联 系 人 联系电话

机构总人数 放射工作人员数

统一社会信用代码 组织机构代码

校验有效期 年 月 日 至 年 月 日

许

可

项

目 放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子治疗□

中子治疗□

其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

重离子治疗□

核医学□

PET影像诊断□

CT-PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

γ骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

提

交

资

料 □1.放射诊疗许可校验申请表；

□2.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件；

□3.《医疗机构执业许可证》副本复印件；

□4.校验周期内放射诊疗工作总结；

□5.放射诊疗设备清单、人员一览表；

□6.校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；

□7.校验周期内放射工作人员的健康检查及培训证明材料；

□8.校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；

□9.放射事件发生与处理情况。

合集下载

放射诊疗许可证校验申请表

放射诊疗许可证校验申请表

江苏省卫生计生行政许可

申请表

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可校验.

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定.

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列，装订成册。

五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名;非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。

六、凡文字后有“□"者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量"应当按照有关标准计算得出。

十、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。 - 1 -

放射诊疗许可校验申请

医疗卫生机构名称（盖章) 镇江市第四人民医院 负责人 许文林

地址 正东路20号 邮编 212001

联系人 孙炳吉 电话 84495686 传真 84495686

机构总人数 1000 放射工作人员数 27

校

验

许

可

项

目 放射治疗□（请在所提供资料前的□内打√）

□立体定向（X刀、γ刀)治疗 □医用加速器治疗

□质子等重粒子治疗 □钴—60机治疗

□后装机治疗 □深部X射线机治疗

□敷贴治疗 □其他放射治疗项目

核医学□

□PET影像诊断

□SPECT影像诊断 □γ相机影像诊断

□骨密度测量 □籽粒插植治疗

□放射性药物治疗 □其他核医学诊疗项目

介入放射学□

√DSA介入放射诊断

□其他影像设备介入放射诊疗

X射线影像诊断□

放射诊疗许可注销申请表(样表)

放射诊疗许可注销申请表(样表)

放射诊疗许可注销申请表

申请单位（公章）： _

许可证申请日期： _

申请日期：

XX省卫生健康委员会制

填 写 说 明

一、医疗机构应当在注销申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请注销内容由医疗机构填写。

三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。

五、申请材料一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

医疗机构名称 负责人

地址 邮编

联系人 电话 传真

机构总人数 放射工作人员数

放射诊疗许可证编号

项 目 申请注销

申请注销理由

提交资料 放射诊疗许可注销申请表 □

《放射诊疗许可证》正、副本原件 □

审查机构意见

经办人(签章) 审查机构(盖章)

年 月 日

卫生健康主管部门审批意见

经办人(签章) 卫生健康主管部门(盖章)

年 月 日

放射诊疗许可证申请书

放射诊疗许可证申请书

放射诊疗许可证申请书

申请单位（盖章）

长沙市卫生和计生生育委员会制

填写须知

1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。

2.申请书封面需加盖单位公章。

3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。

4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。

5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。

6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

7.许可项目：在相应项目前的方框内打“√”。

8.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

医疗机构名称 邮编

地址 电话

医疗机构执业许可证号 是否核准医学影像科目

法定代表人 身份证号码

联系人 电话 手机

机构总人数 放射工作人员数

放射机房面积 经济性质

申请许可项目 介入放射学：

□ DSA介入放射诊疗

□ 其他影像设备介入放射治疗

X射线影像诊断：

□ X射线CT影像诊断

□ CR、DR影像诊断

□ 牙科X射线影像论诊断

□ 牙腺X射线影像诊断

□ 普通X射线机影像诊断

□ 其它X射线影像诊断

保证书

本申请单位保证：本申请表所填报的内容和所附的资料均真实、可靠，如有不实之处，我单位愿负相关法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人（签章）：

年 月 日

申请

射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所

资料完整性审查：

经办人： 年 月 日

现场卫生审查：

核准许可项目：

审核人： 年 月 日

审批意见：

审批人： 年 月 日

放射诊疗许可证校验申请表 2

放射诊疗许可证校验申请表 2

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位（盖章）：

单 位 地 址 ：

许 可 证 号 ：

许可证有效期限 ：

许 可 项 目 ：

法定代表人： 联系人： 电话：

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

提供的资料：

1、《放射诊疗许可证》正、副本

2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况

3、放射工作人员个人剂量监测、健康体检和教育培训情况

4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告

5、放射事件发生与处理情况

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

监督机构审核意见：

经办人（签名）： 审核人（签名）：

年 月 日

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------