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胸腺肿瘤的外科治疗（附38例报告）
邵永丰;李清泉
【期刊名称】《中国厂矿医学》
【年(卷),期】1998(011)002
【摘要】报告３８例胸腺肿瘤，认为对胸腺瘤的治疗以手术治疗为首选。
良性胸腺瘤有恶变的倾向，术后应辅助放疗及化疗；恶性胸腺瘤应尽可能切除肿瘤及浸润的组织，术后结合放疗，可提高生存率，延长寿命。
【总页数】2页(P85-86)
【作者】邵永丰;李清泉
【作者单位】南京医科大学第一附属医院胸心外科;南京医科大学第一附属医院胸心外科
【正文语种】中文
【中图分类】R736.305
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5.胸腺肿瘤的外科治疗(附38例报告) [J], 邵永丰;李清泉;黄锦成;朱秉智
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《中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南（2021版）》主要内容胸腺肿瘤是相对罕见的一类肿瘤，通常位于前纵隔，世界卫生组织（WHO）病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。
一、诊断（一）诊断的基本原则1. 临床表现：胸腺肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。
1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力。
重症肌无力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。
其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血（5％）和低γ球蛋白血症（5％）。
在最初诊断过程中，可疑诊断为胸腺瘤的患者应对自身免疫性疾病进行检查评估。
临床诊断需基于完整的病史采集、体格检查，特别是神经系统检查以及实验室和影像学检查综合分析后得出。
当出现自身免疫性疾病并伴有前纵隔肿块时，需考虑胸腺瘤。
而胸腺癌患者常伴有非特异性局部刺激或压迫症状，当肿瘤侵及肺和支气管时，患者可出现剧烈咳嗽、呼吸困难等症状；肿瘤压迫交感神经可引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗，出现Horner综合征；肿瘤压迫喉返神经可引起声音嘶哑；当上腔静脉受压时，可引起上腔静脉阻塞综合征。
2. 鉴别诊断：胸腺肿瘤的诊断需与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。
胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35％；其次为淋巴瘤（结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤），约占25％；生殖细胞肿瘤（畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤）约占20％。
（二）病理诊断在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。
（三）影像诊断及分期系统胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描，CT在前纵隔肿物诊断方面与磁共振成像（MRI）相当或更优，但囊性病变除外。
异位胸腺瘤病理分型、临床分期及CT诊断进展丁晓云 综述，石士奎 审校【关键词】异位胸腺瘤；病理分型；临床分期；影像诊断【中图分类号】 R734.5; R445.3【文献标识码】 A【文章编号】 2095-2252(2020)03-1905-04胸腺瘤大多认为起源于未退化的胸腺上皮组织，由上皮细胞和淋巴细胞组成，起病隐匿，绝大多数位于前上纵隔，发病比例男女相近，发病年龄40 ~ 60岁。
对于发生于前上纵隔以外的胸腺瘤则称之为异位胸腺瘤（ectopic thymoma, ET）。
ET临床少见，仅占胸腺瘤的2﹪~ 4﹪[1]，极易误诊。
ET可能起源于胸腺组织异常的胚胎迁移[2]，最好发于下颈部、中后纵隔及胸腔，心包、胸膜、肺实质及支气管等部位也有报道[3]。
其中，下颈部ET男女发病率为1:7，发病年龄11 ~ 71岁。
笔者将从胸腺瘤的组织病理学分型、临床分期及意义、ET临床表现、CT诊断进展及鉴别诊断等几个方面进行综述，以提高对ET 的认识。
1 胸腺瘤组织病理学分型、临床分期及临床表现1.1 组织病理学分型、临床分期及意义胸腺瘤病理分类传统上有很多种，根据2005年版WHO胸腺瘤病理分类标准分为：A型胸腺瘤即髓质型或梭形胸腺瘤，可见哈氏小体，免疫组织化学CK细胞角蛋白强阳性；B型胸腺瘤（根据其肿瘤性上皮细胞是否增加和异形性的有无，进一步分为B1器官样型：有大量的淋巴细胞弥漫增生，可见小核仁，与周围瘤性上皮细胞分布混合；B2皮质型；B3鳞状上皮样型或分化好的胸腺癌三个亚型）；AB型胸腺瘤即混合型胸腺瘤；C型胸腺瘤（即为另一种亚型：胸腺癌较其他几型胸腺瘤相比更具侵袭性，属于较明确的恶性肿瘤），异位胸腺癌在临床上极其罕见。
临床上除了有组织病理学分型外还有相应的临床分期。
20世纪80年代，Lattes/Bernatz组织学分类，按组织来源不同将胸腺瘤归类为：上皮细胞型、混合细胞型、淋巴细胞型。
1978年Bergh等首次提出了胸腺瘤的临床分期，日本学者Masaoka等于1981年对其进行修订，推出Masaoka分期，是目前应用最广泛的临床分期，结合术中观察及病理结果所见，将其分为4期：Ⅰ期：肿瘤局限在胸腺以内，包膜完整，镜下无肿瘤细胞浸润包膜；Ⅱa期：镜下发现包膜浸润；Ⅱb期：肿瘤细胞侵犯周围纵隔脂肪组织和胸膜；Ⅲ期：侵犯邻近器官或组织，如大血管、心、肺等；Ⅳa期：侵犯胸膜；Ⅳb：肿瘤细胞经淋巴或血液系统向远处器官转移。
胸腺类癌的诊断与治疗(附7例报告)
朱全;陈广明;朱宁
【期刊名称】《南京医科大学学报（自然科学版）》
【年(卷),期】2001(009)005
【摘要】目的:总结胸腺类癌的诊断与治疗经验,探讨其病理、诊断检查及治疗的特点.方法:采用病理学检查及免疫组化的方法对近20年来收治的7例胸腺类癌患者进行诊断,并进行手术、放疗、化疗治疗,观察其预后情况.结果:7例患者经病理学检查诊断为胸腺类癌.7例中,未手术及仅行活检术的2例患者分别于术后1年、3年内死亡;5例行手术治疗,2例术后放疗,4例患者至今仍存活,最长达5年,随访未见复发;1例失访.结论:胸腺类癌是一罕见的胸腺肿瘤,确诊依赖电镜及免疫组化检查,诊断一经确定,应尽早行根治手术,并在术后行放疗.
【总页数】3页(P447-448,452)
【作者】朱全;陈广明;朱宁
【作者单位】南京医科大学第一附属医院胸心外科;南京医科大学第一附属医院胸心外科;东南大学医学院附属中大医院超声诊断科
【正文语种】中文
【中图分类】R734.5
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3.胸腺类癌的外科治疗及文献复习(附3例报告) [J], 张默言;邵康;李放;赵峻;赫捷
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5.胸腺类癌--附8例报告 [J], 姚喆; 范利民; 陈文虎
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2015WHO 胸腺肿瘤分类德国的 Marx 医师在 J Thorac Oncol 杂志上发文对第四版 WHO 胸腺肿瘤分类进行总结，不但对所有新的肿瘤分类和变体进行了描述，而且强调了第四版分类与第三版分类的主要区别所在，对理解 2015WHO 胸腺肿瘤分类大有裨益。
2015 年的第四版 WHO 肺、胸腺、胸膜和心脏肿瘤分类与 2004 年的第三版分类有很大不同，首次将所有胸部肿瘤都纳入了一本书中，负责编辑工作的有 WilliamD.Travis、Elizabeth Brambilla、Hans Konrad Müller-Hermelink 和 Curtis C. Harris，而 1999 年由 Juan Rosai 编辑的第二版胸腺肿瘤 WHO 分类则单独成书。
第二版中首次引入胸腺瘤 A 型、AB 型和 B1-B3 型术语，第三版与新的第四版分类中沿用了这些术语，因为它们已得到世界公认，而且现有新数据尚不足以支持新的变化。
第四版胸腺肿瘤的组织病理学部分补充加入了临床症状、肿瘤大体改变、免疫组化、遗传学特征和预后等数据。
此外第四版胸部肿瘤分类的编辑工作中加强了多学科合作，来自影像学、胸外科、和肿瘤内科的医师也加入了第四版的编辑工作，此版中还纳入了最先进的 CT、PET/CT （图 1）和细胞学（图 2）检查。
国际胸腺恶性肿瘤小组（ITMIG）组织的二次国际多学科会议为新版分类的学科间合作、概念变化、更好的进行亚类的组织学标准提供了很大帮助。
图 1. PET-CT 显示的是一名 71 岁女性患有 B3 型胸腺瘤A. 轴位图像显示左主支气管水平前纵膈有一肿物（M）和右下气管旁淋巴结肿大，浸润心包上隐窝（箭头）B. 轴位融合图像在同一水平证实原发肿瘤和转移有 FDG 浓聚图 2. WHO B2 型胸腺瘤的细胞学表现（细针吸抽）。
大肿瘤细胞具有长的或圆的细胞核，核仁与小淋巴细胞很相似。
第四版的重点之一就是修订了组织学和免疫组化诊断标准，有利于更好地对胸腺瘤进行亚类，划分胸腺瘤和胸腺癌间的不同。
此次修订的组织学标准即为 ITMIG 共识会议中公布的标准。
胸腺上皮肿瘤中的流病数据和预后数据不再是单中心或小型 meta 分析数据，而是来自 ITMIG 世界范围的回顾性研究数据，该研究中纳入了 6000 例胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤患者。
生殖细胞肿瘤、淋巴和造血肿瘤以及软组织肿瘤部分，概念和诊断标准都没有明显变化，只是根据新的免疫组化和遗传学数据做了一些小的修订，此外因为 WHO 造血与淋巴组织肿瘤、软组织与骨肿瘤、泌尿系统肿瘤、男性生殖器官肿瘤分类发生变化，相关术语和概念也做出相应改变。
以下内容不只是简单的肿瘤描述，而是着重于阐述WHO 胸腺肿瘤分类二版间的差别。
新版 WHO 纵膈肿瘤分类的新变化1. 胸腺瘤（1）概念的连续性胸腺瘤大部分亚类的命名由字母和数字组成（A 型、AB 型和 B1-B3 型），新版无变化；胸腺瘤分期使用修订后 Masaoka-Koga 系统，也没有变化，新的 TNM 分期由国际肺癌研究委员会（IASLC）和 ITM IG 联合制定，但只是初步分期提议，在国际癌症联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）批准之前不应用于临床。
（2）概念变化第四版的一个新特征是胸腺瘤的某些 HE 染色的组织学改变是诊断的必备条件，其它的则根据对诊断的重要性作为可选条件。
这种变化是希望减少概念上的模糊，有助于改善诊断的可重复性。
另一个概念的变化是 >30% 的胸腺瘤不只具有一种组织学改变，不再使用名词「复合胸腺上皮肿瘤」，而是要在诊断中列出所有组织学改变，以最突出的组织学改变作为开始，比例较低的组织学成分依次列出。
但这一原则不适用于 AB 型胸腺瘤和含有癌成分的肿瘤。
第三个概念变化是在组织学特征比较模糊的胸腺瘤诊断标准中加入免疫组化特征性变化，如 A 型和 AB 型胸腺瘤的区别在于不成熟 TdT+T 细胞是缺乏还是大量存在；AB 型和 B1 型胸腺瘤的区别在于细胞角蛋白网络是粗大还是纤细。
在难以分类的胸腺瘤和胸腺癌中常规推荐的免疫组化标志见表 1。
表 1. 对鉴别胸腺瘤和胸腺癌有帮助的常规免疫组化标志标志表达靶位细胞角蛋白正常胸腺、胸腺瘤、胸腺癌、神经内分泌肿瘤、部分生殖细胞肿瘤、少见的肉瘤和树突细胞肿瘤的上皮细胞；纵膈肿瘤细胞角蛋白19 正常胸腺、胸腺瘤和胸腺癌上皮细胞细胞角正常胸腺和胸腺瘤中阴性；罕蛋白20 见的胸腺腺癌、畸胎瘤或转移性肿瘤中阳性P63 正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）、原发纵膈大 B 细胞淋巴瘤的核内表达P40 正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）的核内表达TdT 正常胸腺的不成熟 T 细胞；大于 90% 的胸腺瘤和 T 淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性 T 细胞中表达CD5 胸腺不成熟和成熟 T 细胞和90% 的胸腺瘤；部分 T 淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性 T 细胞；70% 胸腺癌上皮细胞CD20 正常和肿瘤性 B 细胞；50% 的A 型和 AB 型胸腺瘤的上皮细胞CD117 80% 胸腺癌的上皮细胞；大多数精原细胞瘤的肿瘤性细胞最后一个概念变化是大部分胸腺瘤亚类在临床上都具有侵袭性，所以无论分期如何都不应再称之为良性肿瘤。
根据 ICD-O 码，诊断中有 a/3 后缀者表示为恶性。
但也有例外，如微结节胸腺瘤和镜下胸腺瘤，因为目前尚无导致死亡的记录。
（3）关键新发现遗传学、表观遗传学和转录组学的进步，使得我们对胸腺瘤和胸腺癌的不同分子基础有了更多的了解。
胸腺癌存在表观遗传学基因突变、甲基化和表达抗凋亡基因，后者可以将其与胸腺瘤进行区分。
另一方面大部分胸腺瘤亚型和胸腺癌具有高度反复再现的 GTF2I 癌基因点突变，它反应了独特的胸腺上皮肿瘤生物学，支持 WHO 胸腺肿瘤的亚分类。
但目前尚无预测治疗的标志。
（4）胸腺瘤亚类的变化a. 不典型 A 型胸腺瘤第四版中新加入了「不典型 A 型胸腺瘤变体」，这一新名词描述了一种稀少的 A 型胸腺瘤，其特征是细胞高度增生、有丝分裂和坏死增加（图 3），坏死与肿瘤进展期分期明显相关。
罕见的 AB 型胸腺瘤特征与之相似，这种变体的重要性需要进一步研究。
图 3 传统的 A 型胸腺瘤和非典型 A 型胸腺瘤变体。
A. 传统 A 型胸腺瘤区域包含纺锤形细胞（上半部分）和多形细胞（下半部分），由纤维条索分隔。
B 和 C. 不典型 A 型胸腺瘤变体，显示了多形细胞区域不同程度的自发坏死。
肿瘤侵袭肺，GTF2I 基因存在错义突变（染色体 7 c.74146970T>A），此种改变在 A 型胸腺瘤很常见，但在 B 型胸腺瘤和胸腺癌中罕见。
b. A 型和 AB 型胸腺瘤A 型和 AB 型胸腺瘤很难区分，二者都发生于纺锤型上皮细胞，主要区分在于不成熟 T 细胞的多少（图 4a-c）。
肿瘤中有淋巴细胞密集区或是 >10% 肿瘤区域有不成熟 T 细胞中等程度浸润，这些是 AB 型胸腺瘤的特点。
A 型和 AB 型胸腺瘤的关系密切，遗传学改变有很多交叠，但有必要进一步研究 AB 型胸腺瘤中淋巴细胞丰富或是稀少的区域是否遗传学交叠程度相似。
图 4 免疫组化：对难以分类的 A 型和 AB 型胸腺瘤诊断有帮助。
A. AB 型胸腺瘤中存在大量 TdT+ 不成熟 T 细胞，如此密集的 TdT+ T 细胞可以排除 A 型胸腺瘤。
B. 纺锤形细胞胸腺瘤中存在中等量的 TdT+ 不成熟 T 细胞时，如果超过肿瘤的 10%，提示AB 型胸腺瘤诊断；如果小于肿瘤的 10% 则应诊断 A 型胸腺瘤。
C. A 型胸腺瘤中几乎没有 TdT+ 不成熟 T 细胞。
c. B 型胸腺瘤不同于胸腺癌B1 和 B2 型胸腺瘤都是淋巴细胞丰富的肿瘤，区分二者非常困难，B1 胸腺瘤的胸腺样结构和细胞学是必备诊断标准，包括存在髓质小岛和缺乏上皮细胞簇；B2 型胸腺瘤则必需有超过正常数量的多形性肿瘤上皮细胞，通常成簇存在；髓质小岛可见于 B2 型胸腺瘤；Hassall 小体可见于 B1 型胸腺瘤， B2 型胸腺瘤中罕见（图 2）；细胞角蛋白表达模式有助于区分 B1 和 B2 胸腺瘤（图 5）。
图 5 显示 A 型到 B3 型胸腺瘤中免疫组化染色角蛋白的表达。
在淋巴细胞丰富的胸腺瘤，致密的上皮细胞网络是典型 AB 型和 B2 型胸腺瘤表现，而纤细的网络则是 B1 型胸腺瘤的特征。
B3 型胸腺瘤是淋巴细胞成分少、上皮成分丰富的肿瘤，但要与 B2 胸腺瘤鉴别则很困难，因为缺少可资鉴别的标志，鉴别诊断主要依赖 B2 胸腺瘤在 HE 染色上看起来是蓝色的，而 B3 胸腺瘤看起来是粉色的。
B3 胸腺瘤与胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）的区别也很因难，极少一部分 B3 胸腺瘤形态学上存在局部 TSQCC 标志（如 CD5 和 CD117），同时缺乏 B3 型胸腺瘤标志（如 TdT+T 细胞），或肿瘤具有 TSQCC 形态学标志同时又有 TdT+ 不成熟 T 细胞存在。
第四版中规定肿瘤 HE 染色看起来象 B3 胸腺瘤时就诊断 B3 胸腺瘤，具有TSQCC 形态学者就标记为 TSQCC，不考虑免疫组化结果。
d. 其它胸腺瘤没有太大的变化。
在化生性胸腺瘤中多形细胞中 p63 或 p40 染色对诊断有帮助。
2. 胸腺癌（包括复合胸腺癌）（1）概念的连续性除了极少数例外，几乎所有胸腺癌亚类的命名和诊断标准都没有变化。
Masaoka-Koga 分期系统仍用于胸腺癌，直至新的 TNM 系统公布发表（预计 2016 年）。
（2）概念变化胸腺腺癌根据其 HE 组织学改变进行分类标记，不再使用乳头状和非乳头状腺癌。
名词「复合胸腺上皮肿瘤」在第四版中也不再使用，名词「复合胸腺癌」描述了由不同的胸腺癌构成的肿瘤或是胸腺癌与任何类型的胸腺瘤 / 类癌混合的肿瘤。
与肺相似，当胸腺上皮肿瘤具有较少的癌成分或是大细胞神经内分泌癌成分时不计入复合胸腺癌，而是计入神经内分泌癌。
复合胸腺癌的病理报告必需从癌的成分开始，不计其比例多少，然后是胸腺瘤成分；当有二个或以上的癌成分时，主要的成分要先报告。
（3）胸腺癌亚类的变化a. 胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）FoxN1 和 CD205 是 TSQCC 的新标志，对 CD5 和 CD117 是一种补充，在大多数TSQCC 上表达，不表达于肺鳞状细胞癌，10-20% 的纵膈鳞状细胞癌不表达这些标志，对区分肿瘤是胸腺来源还是肺来源很重要。
在胸腺癌众多的新分子标志中，具有预测作用的标志仍需进一步鉴定。
b. 胸腺基底细胞样癌肺癌如果具有基底细胞样特征，如突出的栅栏样细胞排列，称作「基底细胞样鳞状细胞癌」，是具有不同遗传学特征的鳞状细胞癌的一种高级别变体。
