稳定性冠心病诊治策略的选择_欧美指南给我们的提示_张永珍

·专家笔谈·稳定性冠心病诊治策略的选择：欧美指南给我们的提示张永珍，高炜△（北京大学第三医院心内科，北京100191）［关键词］稳定性冠心病；缺血性冠心病；危险性评估；指南；诊治策略［中图分类号］Ｒ541．4［文献标志码］A［文章编号］1671-167X（2014）06-0832-04doi：10．3969/j．issn．1671-167X．2014．06．002稳定性冠心病（或稳定性缺血性冠心病）是冠心病中最常见的类型，也是治疗上颇有争议的一种类型。

2007年和2010年我国曾先后发表了“慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”［1］及“慢性稳定性冠心病管理中国共识”，对稳定性冠心病的治疗提供了诊断、治疗和管理的基本原则。

2012年，美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）等6个学会（协会）联合发布了稳定性缺血性心脏病诊断和治疗指南［2］（Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease）；2013年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发表稳定性冠心病治疗指南（2013ESC Guidelines on the Management of Stable Coronary Artery Disease）［3］；2014年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）等又联合发布了稳定性缺血性心脏病诊断和管理指南更新［4］。

这些指南进一步强调，慢性稳定性冠心病的治疗目标为：控制或延缓冠心病进展，预防心肌梗死和死亡以延长寿命；控制和缓解心肌缺血/心绞痛症状和发作频率以改善生活质量。

稳定性冠心病患者的治疗策略包括指南导向的药物治疗（guideline directed medical therapy，GDMT）和血运重建［包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）］。

GDMT是稳定性冠心病治疗的基础，是否选择血运重建应根据危险评估而定，对不引起心肌缺血（无功能意义）的病变进行血运重建不但无益反而有害。

冠状动脉功能学研究及血运重建新技术的快速进展有望改变稳定性冠心病的治疗策略。

在新的欧美指南中特别强调稳定性冠心病的治疗应依据充分的科学依据，要将诊断和治疗的选择权交给患者，要向患者解释治疗相关的风险、获益和费用。

1进行临床“验前概率”评估最新发表的欧美稳定性冠心病指南中进一步提出应依据患者的临床表现、性别、年龄及合并的危险因素等进行“验前概率”评估（pre-test probabilities，PTP），即预测稳定性冠心病的可能性，并进行适宜的进一步检测和评估［5］。

PTP不仅可以减少高危患者的漏诊，更可减少罹患率极低的患者接受不必要的检查。

当PTP 为15% 65%时，建议将运动负荷心电图作为初步检查；若当地的专业水平和医疗条件允许进行无创性影像学心肌缺血检查，则可优先选择此类诊断价值更大的影像学检查；年轻患者应选择放射学检查。

而当冠心病的风险为66% 85%时，应建议患者行无创性影像学检查以明确诊断。

Duke数据资料显示，在年龄和性别相同且静息心电图正常的患者，若合并糖尿病、吸烟和高脂血症等冠心病危险因素，其罹患冠心病的可能性更大；如果患者的心电图显示有ST段改变或异常Q波，则冠心病的诊断准确性更高［6］。

2危险评估是稳定性冠心病治疗的前提诊断稳定性冠心病的患者，应进行死亡和并发症风险评估，并根据危险评估制定治疗策略，对于中、高危的不稳定患者应按照急性冠状动脉综合征进行紧急治疗。

评估内容应包括：左心功能（左心室射血分数，left ventricular ejection fractions，LVEF）、冠状动脉病变的范围和严重程度、近期冠状动脉病变斑块破裂的证据、△Corresponding author’s e-mail，dr_gaowei@medmail．com．cn网络出版时间：2014-11-2613：54：46网络出版地址：http地：//www．cnki．net/kcms/detail/11．4691．Ｒ．20141126．1354．008．html短期内发生心脏性死亡和非致死性心肌梗死的风险、一般健康情况、伴随的非冠状动脉疾病、对负荷试验的反应及临床评估。

依据无创风险评估可将稳定性冠心病患者分为高危（年死亡率＞3%）、中危（年死亡率1% 3%）和低危（年死亡率＜1%）。

稳定性冠心病高危人群包括：（1）非冠状动脉原因的静息左心功能严重受损（LVEF＜35%）；（2）既往无心肌梗死证据，静息心肌灌注缺损≥10%；（3）运动心电图显示低运动负荷出现严重缺血（ST段压低≥0．2mV或ST段抬高）、室性心动过速/心室颤动；（4）超声心动图显示运动诱发的左心室功能不全：运动峰值LVEF＜45%或运动时LVEF降低＞10%；（5）运动诱发的大面积心肌灌注缺损（≥10%心肌或提示多支病变）；（6）运动导致的左心室扩大；（7）可诱发的心室壁运动异常（＞2个节段或2支冠状动脉）；（8）超声心动图显示多巴酚丁胺或负荷超声左心室缺血、心室壁运动异常（≥3/16个节段）；（9）冠状动脉CT血管造影（coronary CT angiography，CCTA）显示有近段狭窄的三支血管病变、左主干病变和左前降支近段病变。

高危患者血运重建治疗可能改善预后。

2．1临床评估心绞痛发作的次数和诱发心绞痛发作的活动量与冠状动脉病变的程度相关，是主要的预后因素。

有外周血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭的心绞痛患者常常预后不良。

陈旧性心肌梗死及有心律失常者（完全性左束支阻滞、Ⅱ Ⅲ度房室阻滞、心房颤动、分支阻滞）发生心血管事件的危险性也增高。

在选择治疗策略时还应关注增加血运重建治疗手术风险的伴随情况，如严重的慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、心脏外科手术史等，并进行手术风险评估。

2．2负荷试验负荷试验是指南推荐的主要无创检测手段，可采用运动或药物负荷，结合超声、核医学、放射等影像学手段，依据运动时间、ST段压低程度、运动中有无心绞痛、心室壁运动障碍等对患者进行诊断和危险分层。

核素检查是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常者预后良好，每年心脏性猝死、心肌梗死的发生率＜1%，与正常人群相似；运动时出现心肌灌注缺损≥10%者属高危患者，每年死亡率＞3%。

对于诊断稳定性缺血性心脏病的可能性在10% 90%的患者，如患者的心电图可以判读且有运动能力，常规的运动试验应作为首选；如患者的心电图无法判读且诊断的可能性＞10%，对有运动能力者应行运动负荷核素心肌显像或超声心动图，对无运动能力者应行药物负荷试验。

2．3影像学检查影像学检查包括超声心动图、计算机体层扫描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）和冠状动脉造影等。

CTA是近些年普遍用于临床的无创冠状动脉影像学检测手段，可用于冠状动脉病变的初步评价，但CTA不应作为常规体检项目，也不是胸痛患者的第一选择。

指南建议，如伴有以下情况且诊断不确定的患者建议进行CTA检查：（1）评价中无阳性发现但持续有症状者；（2）运动或药物负荷试验无法定论者；（3）可疑稳定性冠心病症状，心电图无法定论或阴性，且不能做负荷试验［包括负荷心电图、负荷核素心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）或超声心动图］的患者。

已知的稳定性冠心病患者，如冠状动脉有中至重度钙化且已接受冠状动脉支架治疗，但冠状动脉血管直径＜3mm者、出现新发或恶化的临床症状但不符合不稳定性心绞痛，无论是否具有运动能力均不建议行CTA检查。

冠状动脉造影是明确冠状动脉病变、预测预后的重要手段，但并非所有胸痛、心电图异常或稳定性冠心病患者均需要接受冠状动脉造影。

2014年美国指南更新中特别强调，稳定性冠心病患者经过指南导向的药物治疗后仍有无法接受的缺血症状，如果该患者情况适于血运重建治疗，且患者也愿意接受血运重建治疗，此时推荐行冠状动脉造影检查（Ⅰ类推荐，C级证据）。

对于以下3种情况的患者可行冠状动脉造影检查以明确冠状动脉病变（Ⅱa类推荐，C级证据）：（1）有可疑稳定性缺血性心脏病症状的患者，如果其临床特征以及无创检查结果（不包括负荷试验）高度提示严重缺血性心脏病，并且该患者情况适宜也愿意接受血运重建治疗；（2）可疑稳定性缺血性心脏病症状的患者无法行负荷试验或负荷试验无法确诊，如果高度提示冠状动脉造影的结果会使治疗方案产生重要改变；（3）临床高度怀疑冠心病的患者负荷试验结果正常，如高度提示冠状动脉造影的结果会使治疗方案产生重要改变。

对于不同意或者不适合进行血运重建、LVEF＞50%且无创性检查结果提示低危、临床提示低危且未行无创性检查、无症状且无创性检查未提示缺血的患者不建议行冠状动脉造影。

2．4冠状动脉血流储备分数冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFＲ）是评价冠状动脉病变是否存在功能性意义，即病变是否导致心肌缺血的有创性检测方法，而有无功能性心肌缺血是决定预后的重要因素。

DEFEＲ研究5年随访资料显示，FFＲ≥0．75的患者发生死亡或心肌梗死的风险明显低于FFＲ＜0．75的患者（5．6%vs．15．7%，P=0．003）。

FFＲ指导PCI（FFＲ-PCI）效果优于优化药物治疗（optimal medical therapy，OMT）［7］。

FAME-2研究是一项对稳定性冠心病患者进行OMT与FFＲ-PCI对比的里程碑研究，原计划入选患者1632例，因发现FFＲ-PCI较OMT具有明显优势而提前终止，实际入选患者1220例。

随访2年发现，对于FFＲ＜0．8的患者，FFＲ-PCI发生缺血事件（全因死亡、非致命性心肌梗死、急诊血运重建）的风险与FFＲ≥0．8患者相似（8．1%vs．9．0%，HＲ=0．90）；但FFＲ-PCI较OMT能够显著降低急诊血运重建率（4．0%vs．16．3%，HＲ=0．23）及随机后8天至2年的死亡和心肌梗死联合终点（4．6%vs．8．0%，P=0．04）［8］。

目前，FFＲ已成为指导稳定性冠心病患者是否行PCI的金标准，其缺血界值源于无创性检查，是否有必要反过来将FFＲ作为金标准来重新评估无创性检查的有效性是值得进一步探讨的课题。