分娩镇痛操作规范与流程

㊃专家共识㊃分娩镇痛专家共识(2016版)中华医学会麻醉学分会产科学组为降低产妇的分娩疼痛,提高分娩质量,在确保母婴安全㊁提高医疗服务质量的前提下,实施分娩镇痛的临床规范化操作及管理,制定如下共识,以指导临床应用㊂一㊁分娩镇痛原则分娩镇痛遵循自愿㊁安全的原则,以达到最大程度地降低产妇产痛,最小程度地影响母婴结局为目的㊂分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)㊂当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时,在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下,根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法,但必须加强监测和管理,以防危险情况发生㊂本共识主要针对椎管内分娩镇痛㊂二㊁分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础㊂评估内容包括:病史㊁体格检查㊁相关实验室检查等㊂1.病史:产妇的现病史,既往史,麻醉手术史,药物过敏史,是否服用抗凝药物,合并症,并存症等㊂2.体格检查:基本生命体征,全身情况,是否存在困难气道,脊椎间隙异常,穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证㊂3.相关实验室检查:常规检查血常规㊁凝血功能;存在合并症或异常情况者,进行相应的特殊实验室检查㊂三㊁分娩镇痛适应证1.产妇自愿㊂2.经产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫㊁妊娠期高血压及子痫前期等)㊂四㊁分娩镇痛禁忌证1.产妇拒绝㊂2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者㊂3.椎管内阻滞禁忌:如颅内高压㊁凝血功能异常㊁穿刺部位及全身性感染等,以及影响穿刺操作等情况㊂五㊁分娩镇痛前准备1.设备及物品要求(1)麻醉机;(2)多功能心电监护仪;(3)气道管理用品,包括喉镜㊁气管导管㊁口咽通气管㊁喉罩㊁困难气道器具等;(4)吸痰器㊁吸痰管㊁负压吸引器;(5)供氧设备,包括中心供氧㊁氧气瓶㊁面罩;(6)椎管内镇痛穿刺包㊁镇痛泵;(7)胎心监护仪㊁新生儿抢救复苏设备;(8)加压加热输血设备㊁加热毯;(9)抢救车,包括抢救物品及药品㊂2.药品要求局麻药(利多卡因㊁罗哌卡因㊁布比卡因㊁氯普鲁卡因等),阿片类药物(芬太尼㊁舒芬太尼等),配置药品的生理盐水,急救类药品(肾上腺素㊁脂肪乳剂等),消毒液,抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充㊁定期检查并做登记㊂3.场地要求椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施,严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作,避免发生感染㊂4.产妇准备(1)产妇进入产房后避免摄入固体食物,可饮用高能量无渣饮料;(2)签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人);(3)开放静脉通路㊂六㊁分娩镇痛开始时机目前,已有大量临床研究及荟萃分析表明,潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率,也不延长第一产程㊂因此,不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机,产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施㊂七㊁分娩镇痛流程为完善实施分娩镇痛可参考下列步骤(图1)㊂八㊁分娩镇痛实施方法1.连续硬膜外镇痛硬膜外分娩镇痛效果确切㊁对母婴影响小㊁产妇清醒能主动配合,是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一,并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时,可直接用于剖宫产麻醉㊂1.1操作方法:(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征;(2)选择L2-3或L3-4间隙,严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺,向头端置入硬膜外导管;(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含1ʒ20万肾上腺素的㊃618㊃临床麻醉学杂志2016年8月第32卷第8期JC l i nA n e s t h e s i o l,A u g u s t2016,V o l.32,N o.8图1分娩镇痛实施流程1.5%利多卡因)3m l,观察3~5m i n,排除导管置入血管或蛛网膜下腔;(4)若无异常现象,注入首剂量(表1),持续进行生命体征监测;(5)测量镇痛平面(维持在T10水平),进行V A S疼痛评分和B r o m a g e运动神经阻滞评分;(6)助产士常规观察产妇宫缩㊁胎心改变及产程管理;(7)镇痛维持阶段建议使用P C E A镇痛泵,根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度;(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况,填写分娩镇痛记录单;(9)分娩结束观察2h,产妇无异常情况离开产房时,拔除硬膜外导管返回病房㊂1.2常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表1㊂1.3推荐给药方案:首剂量后,维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药,浓度剂量在表1所列范围之内进行调整㊂P C E A每次8~10 m l,锁定时间15~30m i n㊂2.腰-硬联合镇痛腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合,此方法集两者之优点,起效迅速㊁镇痛完善㊂2.1具体操作方法:(1)准备同硬膜外分娩镇痛;(2)选择L3~4(首选)或L2~3间隙进行硬膜外穿刺;(3)经腰穿针注入镇痛药,退出腰穿针后,向头侧置硬膜外导管;表1分娩镇痛时硬膜外常用药物浓度及剂量药物首剂量(m l/次)维持量(m l/h)自控量(m l/次) 0.0625%~0.15%罗哌卡因+芬太尼1~2μg/m l或舒芬太尼0.4~0.6μg/m l15~615~610~80.04%~0.125%布比卡因+芬太尼1~2μg/m l或舒芬太尼0.4~0.6μg/m l15~615~610~8(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1ʒ20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3m l,观察3~5m i n,排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔;(5)镇痛管理同硬膜外镇痛㊂2.2推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2㊂表2分娩镇痛时蛛网膜下腔注射药物剂量单次阿片类药物单次局麻药联合用药舒芬太尼2.5~7μg罗哌卡因2.5~3.0m g罗哌卡因2.5m g+舒芬太尼2.5μg(或芬太尼12.5μg)芬太尼15~25μg布比卡因2.0~2.5m g布比卡因2.0m g+舒芬太尼2.5μg(或芬太尼12.5μg)蛛网膜下腔注药30~45m i n后,硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)㊂3.静脉镇痛当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时,才选择静脉分娩镇痛,但必须根据医院救治条件选择,特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化,以防危险情况发生㊂九、危急情况的处理1.分娩镇痛期间,产妇发生下列危急情况之一者,由产科医师决定是否立即启动 即刻剖宫产 流程㊂(1)产妇心跳骤停;(2)子宫破裂大出血;(3)严重胎儿宫内窘迫;(4)脐带脱垂;(5)羊水栓塞;(6)危及母婴生命安全等情况㊂2.即刻剖宫产流程:(1)由助产士发出危急信号,通知救治团队(麻醉医师㊁儿科医师㊁麻醉护师㊁手术室护师),同时安置产妇于左侧卧㊃718㊃临床麻醉学杂志2016年8月第32卷第8期JC l i nA n e s t h e s i o l,A u g u s t2016,V o l.32,N o.8位,吸氧并转送至产房手术室㊂(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15m l,快速起效后完成剖宫产手术㊂(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时,采用全麻插管,同时立即给予抗酸药,如口服枸橼酸合剂30m l,同时静脉注射胃复安10m g+雷尼替丁50m g㊂(4)全麻操作流程参照‘产科麻醉剖宫产“全麻部分㊂十㊁分娩镇痛管理应建立相关的制度,如分娩镇痛工作制度㊁麻醉药品及物品管理制度㊁会诊制度㊁知情同意制度㊁报告制度等㊂加强管理和团队协作,方能确保母婴安全㊂建议如下:1.妇产科医师:(1)门诊期间的孕前检查㊁孕期产检㊁孕期筛查㊁分娩镇痛宣教;(2)入院期间对待产妇分娩方式的评估㊂2.麻醉医师:(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行);(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识,告知风险,签署知情同意书;(3)专人操作及管理;(4)运动神经阻滞及疼痛评分,根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度;(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉;(6)参与产妇异常情况的抢救;(7)完成分娩镇痛的记录㊂3.麻醉科护士:(1)协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作;(2)配置镇痛泵;(3)巡视观察产妇生命体征㊁母体的异常情况并及时汇报麻醉医师,协助麻醉医师进行镇痛评分等;(4)协助麻醉医师完成危急情况 即刻剖宫产手术 麻醉;(5)登记㊁收费;(6)镇痛药物及毒麻药物管理㊁登记㊁发放,物品㊁药品的补充㊁设备的清洁与保养;(7)分娩镇痛后对产妇的随访,了解产妇满意度及并发症等㊂4.助产士:(1)开放静脉输液通道;(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位㊁吸氧,监测产妇生命体征㊁宫缩㊁胎心等;(3)观察产程,调整宫缩;(4)异常情况报告麻醉医师或产科医师;(5)条件容许时可增加导乐陪伴分娩㊂中华医学会麻醉学分会产科学组成员名单(按姓氏汉语拼音排列):薄玉龙陈丽陈新忠方向东冯继峰高和新龚辉侯炯胡明品黄绍强黄蔚拉巴次仁李爱媛李师阳李有长李治松林雪梅刘吉平刘志刚刘志强卢家凯陆志俊路红梅吕国义曲元沈晓凤(执笔人)王瑞武庆平徐铭军徐世元许铿姚尚龙(负责人)余凌曾鸿曾毅张冬梅张丽张小兰赵峰赵晶赵平周洁周群(致谢:感谢上海国际妇婴产科专家段涛教授的参与!)参考文献[1] C o s s uA P,D eG i u d i c iL M,P i r a sD,e t a l.As y s t e m a t i c r e-v i e wo f t h e e f f e c t so f a d d i n g n e o s t i g m i n e t o l o c a l a n e s t h e t i c sf o r n e u r a x i a l a d m i n i s t r a t i o n i no b s t e t r i ca n e s t h e s i aa n da n a l-g e s i a.I n t JO b s t e tA n e s t h,2015,24(3):237-246.[2] H e e s e n M,Böh m e r J,K löh r S,e t a l.T h e e f f e c t o f a d d i n g ab ac k g r o u nd i n f u s i o n t o p a t ie n t-c o n t r o l l e de p i d u r a l l a b o r a n a l-g e s i a o n l a b o r,m a t e r n a l,a n d n e o n a t a l o u t c o m e s:as y s t e m a t i cr 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e dt r i a l.A n e s t h e s i o l o g y,2009,111(4):871-880.(收稿日期:20160630)㊃818㊃临床麻醉学杂志2016年8月第32卷第8期JC l i nA n e s t h e s i o l,A u g u s t2016,V o l.32,N o.8。

分娩疼痛控制和应急处理管理制度一、总则第一条为了规范分娩疼痛控制和应急处理工作，保障母婴安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级医疗机构分娩疼痛控制和应急处理工作。

第三条医疗机构应当建立健全分娩疼痛控制和应急处理制度，加强分娩疼痛管理，提高分娩疼痛控制水平，确保母婴安全。

第四条医疗机构应当遵循分娩疼痛控制原则，实施分娩疼痛管理，提供安全、有效的分娩疼痛服务。

二、分娩疼痛控制第五条医疗机构应当设立分娩疼痛管理组织，负责制定分娩疼痛控制措施、应急预案和培训计划。

第六条医疗机构应当配备完善的分娩疼痛设备设施，包括多功能监护仪、供氧设备、吸引设备、椎管内镇痛穿刺包和镇痛泵等。

第七条医疗机构应当配备专业的人员，包括至少一名麻醉科医师、两名助产士和一名产科医师，并有新生儿科医师参与。

第八条麻醉科医师负责分娩镇痛前的评估、分娩镇痛的实施和监护，助产士负责产程观察、接生和产后护理，产科医师负责孕期管理和分娩处理，新生儿科医师负责新生儿急救和护理。

第九条分娩镇痛流程应当遵循产妇自愿和临床安全的原则，实施分娩镇痛必须取得产妇同意，并得到其主动配合。

第十条医疗机构应当建立分娩疼痛质量控制管理机制，对分娩疼痛设备、人员和流程进行定期评估和持续改进。

第十一条医疗机构应当制定分娩疼痛应急预案，明确分娩疼痛突发事件的应对措施和责任分工。

三、应急处理第十二条医疗机构应当设立分娩疼痛应急处理小组，负责分娩疼痛突发事件的应急处置。

第十三条分娩疼痛应急处理小组应当配备必要的急救设备和药品，确保能够及时、有效地应对分娩疼痛突发事件。

第十四条分娩疼痛应急处理小组应当制定应急预案，明确分娩疼痛突发事件的预警信号、处置流程和责任人。

第十五条发生分娩疼痛突发事件时，医疗机构应当立即启动应急预案，组织应急处理小组进行处置，并报告上级卫生健康行政部门。

四、培训和宣教第十六条医疗机构应当定期组织分娩疼痛控制和应急处理培训，提高医务人员分娩疼痛控制和应急处理能力。

幸孕儿分娩镇痛仪操作指南通道 肩部 腰部 有线黑，白 红，绿 无线 黑色子机 红色子机二、粘贴电极片：（粘贴前清洁黏贴部位，用酒精或纸巾擦干即可，确保电极片粘贴平整）肩部：肩井穴：大椎穴与肩峰连线的中点；肩外俞：第一胸椎棘突下旁开3寸（往左和右四横指）部：第一片电极片：贴于产妇臀间裂顶端上一横指处；第二片电极片：以第一片电极片上缘为起点往上四横指处（5-7cm ）0三、开机：打开主机左侧总电源开关，开机后，显示器进入系统总界面。

四、新建信息：点击主界面“信息管理”进入信息管理界面，点击“添加”按钮，输入信息（姓 名、住院号及年龄必填），点击〃新建〃完成，再点击〃返回〃，进入主界面。

点击〃镇痛系统”，进入多通道界面，点击空闲通道，再次输入新建的产妇住院号后扫描电极片包装 袋上的NFC 贴片，听见“滴”一声即扫描通过，点击【确认】按钮进入镇痛操作界面，调节镇痛参数即可。

一、连接电极:电极片下缗距咖睨顶端说却高处开关 A 1输入参数:间距5-7cm,约喇间距五、进入镇痛系统,停止键一一暂停使用，则按下“停止”，档位归0,恢复使用，则按下嵋动〃键，重新调节档位即可。

一键镇痛一一智能化：宫缩来临时\开启一键镇痛后，腰部在基础档位上智能化加10档；宫缩结束后，关闭一键 镇痛，回到基础档位；差异化：根据产妇的个体差异，利用加减号调节产妇宫缩时的适合档位，再次宫缩时按下一键镇痛自动记忆调节 到产妇上次宫缩使用的最终档位。

肩部-镇静：2种模式，30个档位，调节以产妇舒适为主。

腰部-镇痛：3种模式，50个档位，档位与模式的选择以产妇的舒适为主。

模式调整原则：开机默认使用模式1,模式的频率逐渐加快，临床使用过程中可先让产妇体验不同模式，不同档位 的感觉，最终选择产妇觉得舒适的档位和模式即可。

六、治疗结束：先按“停止”键，点击〃结束使用〃，关闭子机开关，然后撤去电极片，清理线材及无线子机。

七、注意事项：无线子机：1 .使用时打开子机开关，若开关键闪蓝光代表开机正常，产妇镇痛结束后，将子机取下静置15分钟后自动关机, 使用子机时一定要使用延长线，防止子机污染。

2020麻醉科分娩镇痛管理规范Xx医院麻醉科分娩镇痛技术管理规范为规范分娩镇痛技术的临床应用，保证医疗质量与医疗安全，制定本规范，作为医疗机构及其医师开展椎管内分娩镇痛诊疗技术的基本要求。

本规范所称的分娩镇痛技术，是指椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛、蛛网膜下腔—硬膜外腔联合镇痛等诊疗技术。

一、医疗机构基本要求一）医疗机构开展椎管内分娩镇痛应当与其功能、任务相适应。

二）二级、三级综合医院、妇幼保健院或者妇产专科医院，有卫生健康行政部门核准登记的与椎管内分娩镇痛相关的诊疗科目。

三）对开展椎管内分娩镇痛的医疗机构设备、设施的基本要求：1.具备实施椎管内分娩镇痛临床工作的基本设施：具有完善消毒条件的独立操作空间，按照院内感染控制制度对产房的要求进行院感监测与管理。

2.具备实施椎管内分娩镇痛临床工作的基本设备：多功能监护仪；供氧设备包括中心供氧/氧气瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩；吸引设备包括负压吸引器、吸引管、吸痰管；椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；抢救车，包括抢救物品及药品；气管插管设备包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；医疗区域内具有麻醉机和除颤器等。

抢救设备由专人负责维护、定期检查并做登记。

3.具有实施椎管内分娩镇痛的基本药品和处理意外或并发症的应急药品：静脉输液用液体；局部麻醉药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等)；阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)；急救类药品(、阿托品、去氧肾上腺素、肾上腺素、咪达唑仑、脂肪乳剂等)；消毒液。

毒麻药管理按照国家规范要求执行。

所有药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

二、职员根本要求一）麻醉科医师。

1.取得医师执业证书，执业范围为麻醉科专业，执业地点为申请单位。

2.3年以上高年住院医师及以上职称，经科室评估具备独立从事分娩镇痛的能力。

3.具有毒麻类药品处方权。

二）其他卫生专业技术职员。

配合实施椎管内分娩镇痛的相干护理职员、产科医师该当获得护士执业证书、产科医师资历证书、执业证书，并经椎管内分娩镇痛相干系统培训。

精选文档临盆镇痛操作、流程及配方产妇进入临盆待产室，由助产士通知产科医师，掌握临盆镇痛适应症。

无临盆镇痛禁忌症的产妇，由助产士通知麻醉医师。

一般建议宫口开至3cm，产程进入活跃期后开始临盆镇痛，若产妇在宫口<3cm时即因痛苦强烈而要求在潜藏期开始临盆镇痛时，一定要保证产妇宫口已开，同时存在规律宫缩。

由麻醉医师签订临盆镇痛知情赞同书，并开出临盆镇痛暂时医嘱。

助产士开放外周静脉、心电监护、胎心监护。

麻醉医师实行临盆镇痛，助产士辅助。

助产士与麻醉医师共同实行麻醉后管理，助产士注意察看产程进展，胎心变化，依据宫缩状况必需时予催产素增强宫缩。

开放外周静脉后，在L3/4或L2/3空隙行硬膜外穿刺成功后，朝头侧留置硬膜外导管（置管长度<5cm），记录孕妇不处于宫缩状态时的心率，同时推注含肾上腺素的1.5%利多卡因3ml（6支5ml2%利多卡因+0.2mg肾上腺素+10ml生理盐水=1.5%利多卡因+1：200000肾上腺素）为试验剂量，察看1min，如孕妇心率上升没超出10次以上，则视为阴性反响。

贴膜固定硬膜外导管，同时推注5ml负荷剂量罗哌卡因（0.15%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼）后，平展孕妇连续推注3ml罗哌卡因（0.15%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼），同时连续泵注保持剂量罗哌卡因0.15%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼）4-8ml/h，力争使产妇在不痛的同时，仍旧能有宫缩的压迫感。

察看生命体征，术后镇痛开始后每5min一次，30min后每15min一次，1h后每隔30min一次，直至临盆镇痛停止。

麻醉医师进行镇痛成效评估及运动神经阻滞评估，对下肢运动行改进Bromage评分（0分，无运动神经阻滞，髋、膝、踝都可屈曲；1分，不可以抬腿（仅能屈膝、踝关节；2分，不可以曲折膝部，仅能屈踝关节；3分，不可以曲折踝关节，髋、膝、踝三个关节都不可以屈曲；4分，不可以动趾。

）产妇宫口开全进入第二产程后，能够依据产妇下肢运动神经阻滞状况联合产科建议考虑能否予停止硬膜外输注仍是减量输注。

控制分娩疼痛和减少分娩损伤制度流程控制分娩疼痛和减少分娩损伤是产科医学的重要课题之一。

为了促进母婴的健康，提高分娩的质量和安全性，现代医学提出了一套完整的制度流程。

本文将详细阐述这个流程的主要内容。

一、分娩疼痛的控制1. 疼痛评估：产妇进入分娩室后，通过评估疼痛的程度和特点，可以选择相应的疼痛控制方法。

常用的评估工具包括视觉模拟评分(VAS)和面部表情量表(FACES)等。

2. 非药物疼痛控制：在轻度疼痛的情况下，产妇可以试用非药物疼痛控制方法，如热敷、按摩、呼吸法等。

这些方法可以缓解疼痛，同时促进产妇的放松。

3. 药物疼痛控制：对于中度到重度疼痛的产妇，可以选择使用药物进行疼痛控制。

常用的药物包括阿片类镇痛剂、非阿片类镇痛剂和局部麻醉药等。

产妇在医生的指导下使用这些药物，可以显著减轻疼痛，提高分娩的舒适度。

4. 麻醉师的参与：在特殊情况下，如产妇有严重的疼痛或其他合并症，需要麻醉师的参与。

麻醉师可以根据产妇的具体情况选择合适的麻醉方法，如硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉等，在分娩过程中提供全方位的疼痛控制。

二、减少分娩损伤的措施1. 阴道自然分娩的辅助措施：对于阴道自然分娩的产妇，通过采取适当的辅助措施，可以减少分娩过程中的损伤。

如产科医生可以给予导乐素，以促进宫缩，并缩短分娩时间；同时，产科护士可以引导产妇正确的用力，避免过度用力导致软组织损伤。

2. 剖宫产术的操作技巧：对于需要行剖宫产术的产妇，医生的操作技巧直接影响着分娩损伤的程度。

医生应当选择合适的切口位置和切口方式，避免对母体组织造成过多的伤害。

术后，医生还应及时进行创面缝合和创面护理，以促进创面的愈合。

3. 产道撕裂的预防和处理：产道撕裂是分娩过程中常见的损伤之一，如果处理不当，可能导致感染和异物残留等并发症。

为了预防产道撕裂，医生在分娩过程中可以进行适当的会阴按摩和会阴牵拉，并根据产妇的需要使用会阴湿敷。

当产道发生撕裂时，医生应及时进行缝合，保持伤口的清洁和干燥。